清熱解毒灌腸方治療膿毒癥初期（熱毒內(nèi)盛證）臨床療效及對炎癥因子的影響*

徐震宇 王 毅 顧巍峰 張莉芬 朱 杰 頊志兵 張麗葳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

膿毒癥是臨床棘手的危急重癥，是指由感染引起 的全身炎癥反應(yīng)，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，如不及時治療，會進展成為伴有器官功能衰竭、組織灌注不良或低血壓，甚至休克的嚴重膿毒癥，死亡率較高。及時有效的控制感染是防止膿毒癥進一步加重至關(guān)重要的一環(huán)［1］。根據(jù)《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》［2］關(guān)于中醫(yī)中藥治療指南論述，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截斷其病勢，防止向嚴重膿毒癥方向發(fā)展，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“治未病”理論不謀而合。本研究對膿毒癥初期（熱毒內(nèi)盛證）患者運用本科室經(jīng)驗方清熱解毒灌腸方保留灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療取得較好的療效，能迅速有效降低患者的全身炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》［2］由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，具備以下2項或2項以上體征：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min或 PaCO2＜32 mmHg； 外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)急診臨床研究》［3］膿毒癥中醫(yī)證候診斷進行辨證，符合熱毒內(nèi)盛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)入組。膿毒癥初期（熱毒內(nèi)盛證）表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。入選患者經(jīng)兩名高年資主治及以上中醫(yī)師同時判定滿足上述6項中醫(yī)證候者入選。

1.2 臨床資料 選取2014年9月至2017年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院急診科及重癥監(jiān)護病區(qū)（EICU）收治的膿毒癥初期（熱毒內(nèi)盛證）患者64例。按診治時間先后順序及隨機數(shù)字表為依據(jù)，分為對照組和治療組各32例（剔除治療過程中出現(xiàn)大便失禁患者3例，最終對照組30例和治療組31例）。對照組30例，男性 14 例，女性 16 例；平均年齡（63.30±12.50）歲；入院時平均體溫（38.50±0.61）℃。治療組31例，男性 17 例，女性 14 例；平均年齡（61.50±11.90）歲；入院時平均體溫（38.60±0.57）℃。兩組年齡、性別等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進行常規(guī)西醫(yī)治療。常規(guī)西醫(yī)治療包括控制感染、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂、液體復(fù)蘇及基礎(chǔ)疾病治療等［4］。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加予清熱解毒灌腸方保留灌腸。組方：石膏45 g，知母30 g，金銀花30 g，柴胡30 g，丹參30 g。每日灌腸2次，每次灌腸液不超過200 mL，灌腸液溫度控制在35～37℃，直腸滴注時間在10～15 min之間，囑患者盡量延緩排便時間，至少保留1 h，療程7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入院后即刻和治療后評估臨床癥狀體征，并抽取外周靜脈血，以檢測相關(guān)炎性指標(biāo)。臨床癥狀評估：發(fā)熱、煩躁、神昏、惡心、嘔吐。體征評估：體溫、心率、呼吸、舌脈；外周血炎性指標(biāo)：血白細胞計數(shù)（WBC）、血 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）。

1.5 中醫(yī)證候評分方法及療效判定 1）證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，對相關(guān)中醫(yī)證候根據(jù)輕、中、重度分別計分1、2、3分。證候療效率=（治療前的證候總積分-治療后的證候總積分）/治療前的證候總積分×100%。2）療效判定：臨床控制：治療后證候療效率≥95%。顯效：治療后證候療效率為70%～94%。有效：治療后證候療效率為30%～69%。無效：治療后證候療效率＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療后體溫恢復(fù)情況比較 見表2。治療組體溫（肛溫）完全恢復(fù)正常所需時間短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后體溫恢復(fù)情況比較

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 見表3。兩組治療前證候積分、外周血WBC、CRP、PCT及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后證候積分、外周血WBC、CRP、PCT及TNF-α水平較治療前均改善，且治療組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間WBC（×109/L）CRP（mg/L） PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）臨床證候積分（分）治療組 治療前（n=31）治療后對照組 治療前17.79±3.24 90.12±19.11 2.59±0.59 8.89±1.94*△ 20.42±5.82*△ 0.78±0.13*△18.03±4.10 87.32±18.78 2.74±0.55 40.09±6.70 13.11±1.80 16.39±4.14*△ 6.51±1.77*△39.21±4.79 12.87±2.21（n=30）治療后8.78±2.09* 25.72±5.39* 1.40±0.22*23.25±3.21* 9.23±1.98*

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)出血、皮疹、變態(tài)反應(yīng)等明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可以進展為嚴重的膿毒癥和膿毒癥休克，易并發(fā)多臟器功能障礙綜合征，是重癥醫(yī)學(xué)常見的臨床問題［6］。隨著社會老齡化進一步加快、腫瘤發(fā)病率上升以及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡［7-12］。膿毒癥主要機制是促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，促炎介質(zhì)占據(jù)主要地位。促炎介質(zhì)的中TNF-α具有核心作用。TNF-α是一個多效的炎癥因子，在多重致病因素的影響下，由激活的巨噬細胞或單核細胞產(chǎn)生，它是炎癥細胞級聯(lián)反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎癥介質(zhì)［13］。膿毒癥時，血清TNF-α水平升高，可反映感染的嚴重程度，與預(yù)后有較好的相關(guān)性［14］。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高，反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。研究表明膿毒癥患者PCT值明顯高于非膿毒癥患者［15］。一項包含30個臨床試驗的Meta分析顯示PCT是重癥患者膿毒癥早期診斷的有效指標(biāo)［16］。動物實驗也證實PCT及TNF-α水平降低可以提高膿毒癥大鼠的生存率［17］。膿毒癥初期，盡早抗感染治療是救治的主要環(huán)節(jié)，也能減少膿毒癥進展為膿毒癥休克。

膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇，其基本病機是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯。膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵主要有三。其一是正氣不足；其二是毒邪內(nèi)蘊；其三是絡(luò)脈瘀滯，氣血失運，臟腑四肢百骸失養(yǎng)。毒邪內(nèi)蘊是膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ)。“毒”乃廣義之毒，既包括致病微生物、病原體及其產(chǎn)生的毒素等，亦包括痰、瘀、火熱、濕濁等。其發(fā)生主要因素體正氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內(nèi)陷，絡(luò)脈氣血運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)，進而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。膿毒癥的初期多以熱毒內(nèi)盛證為主，因此宜盡早通過辨證論治應(yīng)用清熱解毒治法。鑒于膿毒癥患者一般病情較重，口服中藥湯劑依從性較差，故采用清熱解毒灌腸方灌腸治療。直腸黏膜吸收能力很強，藥物通過腸道內(nèi)靜脈進入循環(huán)而發(fā)揮其治療作用。清熱解毒灌腸方是《傷寒論》之白虎湯結(jié)合多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗加減而來。方中重用辛甘大寒之石膏，入肺胃經(jīng)，取其辛能走表，解肌退熱；寒能清瀉陽明熱毒；甘寒能生津。石膏作為君藥起到熱毒清而津不傷的功效?？嗪|(zhì)潤知母與金銀花助石膏清熱毒，并能滋陰生津，為臣藥。柴胡增加退熱和解之功；佐以丹參清熱涼血活血，減少脈絡(luò)瘀滯。

本研究證實膿毒癥初期（熱毒內(nèi)盛證）患者在西醫(yī)常規(guī)抗感染等治療的基礎(chǔ)上加用清熱解毒灌腸方灌腸治療能更快緩解患者臨床癥狀，并能有效阻止炎性介質(zhì)TNF-α、PCT生物學(xué)作用的發(fā)揮，盡可能減少膿毒癥休克甚至死亡的發(fā)生。中藥灌腸對膿毒癥患者的治療依從性更高，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，是一種中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥初期熱毒內(nèi)盛證的有效的治療方法。

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