神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿時間點的臨床觀察

秦靖婷 王禮

間歇導(dǎo)尿指在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。主要用于訓(xùn)練和治療膀胱功能障礙患者的排尿功能。目前，間歇性導(dǎo)尿技術(shù)被國際尿控協(xié)會（International Continence Society）推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選治療方法[1]，該方法還能預(yù)防神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所謂間歇，就是指時間規(guī)律，一般患者很難掌握好導(dǎo)間歇規(guī)律，導(dǎo)尿次數(shù)偏多不僅增加了導(dǎo)尿的次數(shù)，擾亂患者生理排尿規(guī)律，還增加泌尿道感染的發(fā)生率，甚至損害腎功能；而導(dǎo)尿頻次偏少會導(dǎo)致膀胱過度充盈，增加膀胱內(nèi)活動性感染的發(fā)生率，更能對逼尿肌造成肌源性損害[3]。脊髓損傷的大部分患者為體力勞動者，受教育程度參差不齊，部分患者對導(dǎo)尿的必要性尚不完全明確，依從性較差，加之部分患者中后期也會存在遺尿或漏尿的情況，很容易導(dǎo)致間歇導(dǎo)尿的失敗[4]?，F(xiàn)在臨床中通過制定詳細的飲水計劃及個性化導(dǎo)尿方案，取得患者最大程度配合和良好的效果，報道如下。

1 臨床資料

選取2015年7月—2017年6月入住利川市人民醫(yī)院康復(fù)科的脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者9例。其中男性7例，女性2例；平均年齡（38.67±17.45）歲；椎管腫瘤1例，外傷8例；學(xué)歷：高中﹑大專及以上2例，初中4例，小學(xué)及以下3例。納入標準：（1）脊髓損傷且休克期結(jié)束，診斷為神經(jīng)源性膀胱并留置導(dǎo)尿者；（2）簡易膀胱容量測定適合做間歇導(dǎo)尿者；（3）簽署知情同意書同意參與本研究的患者。排除標準[5-6]：（1）有泌尿系統(tǒng)原發(fā)疾病或者泌尿系生理結(jié)構(gòu)異常的患者；（2）基礎(chǔ)疾病如心﹑腎功能異常者；（3）依從性差者。判斷間歇導(dǎo)尿時間點是否掌握的標準[7]：（1）按照制定的排尿時間點進行間歇導(dǎo)尿；（2）排出的尿量每次≤自身膀胱的安全容量（安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的，一般為400～500 ml）[8]。

2 方法

入院明確診斷后首先配合醫(yī)生進行神經(jīng)源性膀胱方面健康教育，根據(jù)患者實際情況制定個體化飲水計劃及間歇導(dǎo)尿計劃，敦促患者及其家屬盡快掌握所制定的計劃內(nèi)容。為每位患者床頭張貼飲水計劃及導(dǎo)尿計劃時間表。護理人員督促患者按時飲水﹑進食﹑導(dǎo)尿。具體如下：

飲水計劃實施過程：間歇導(dǎo)尿前2～3 d以《神經(jīng)源性膀胱護理指南》為依據(jù)，結(jié)合患者生活習(xí)慣制定飲水計劃，飲水量控制在1 500～2 000 ml/天，三餐及前后30 min飲水500 ml（包括稀飯﹑湯等），入睡前3 h盡量避免飲水，由管床護士或責任組長進行監(jiān)督。留置導(dǎo)尿期間，記錄患者每天每小時尿量，通過描繪24小時尿量曲線方式觀察患者排尿規(guī)律，統(tǒng)計某個時間段（5 h左右）尿液產(chǎn)生量，分析尿液的產(chǎn)生與患者的飲食﹑飲水﹑康復(fù)鍛煉等活動之間的關(guān)系，對患者的飲水計劃和康復(fù)鍛煉進行微調(diào)。期間禁食茶﹑咖啡﹑西瓜﹑含酒精的飲料等利尿性的食物，禁食強烈刺激性食物。若飲水計劃期間患者因藥物等方面導(dǎo)致口渴，建議患者少量飲水濕潤口腔即可，密切觀察患者病情，預(yù)防脫水﹑意識不清等現(xiàn)象發(fā)生。

飲水計劃執(zhí)行良好后開始間歇導(dǎo)尿計劃，導(dǎo)尿前測定膀胱殘余尿量（患者自行排尿后立即導(dǎo)尿或B超下檢查測得的尿量）及安全容量確定導(dǎo)尿的次數(shù)（殘余尿量＞300 ml，導(dǎo)尿4～5次/d，原則上不超過6次/d；殘余尿量150～300 ml，導(dǎo)尿2～3次/d；殘余尿量100～150 ml，導(dǎo)尿1次/d，導(dǎo)尿時間為睡前；殘余尿量＜80 ml，不予導(dǎo)尿）[8]。一般22: 00（睡前）導(dǎo)尿1次到次日6:00～6: 30（晨起）再導(dǎo)尿，模擬常人夜間睡眠不排尿，若情況特殊可根據(jù)患者主觀感受在夜間增加1次導(dǎo)尿。責任護士根據(jù)排尿日志微調(diào)飲水的量或排尿的時間點。

3 結(jié)果

9例患者在實施間歇導(dǎo)尿的第4天﹑第5天﹑第7天﹑第14天能掌握導(dǎo)尿點的人數(shù)分別為2例（22.2%）﹑5例（55.6%）﹑1例（11.1%）﹑和1例（11.1%），即90%的患者在1周內(nèi)掌握了飲水計劃及間歇導(dǎo)尿的時間點，2周內(nèi)所有患者均掌握了相關(guān)知識并應(yīng)用。

4 討論

4.1 飲水計劃

飲水計劃的最大優(yōu)勢是使患者尿液產(chǎn)生呈現(xiàn)相對穩(wěn)定的趨勢，規(guī)律性較容易掌握，通過有效預(yù)測兩個時間點之間尿液產(chǎn)生的規(guī)律，制定相對固定的治療方案，再根據(jù)康復(fù)治療過程中記錄尿液產(chǎn)生的變化規(guī)律調(diào)整飲水計劃及導(dǎo)尿的時間點，在患者的治療過程中，康復(fù)治療師及康復(fù)責任護士積極配合，制定個性化的間歇導(dǎo)尿及康復(fù)計劃，康復(fù)治療的時間及項目相對固定，可以避免因康復(fù)治療項目或體位的頻繁改變對患者尿液的生成產(chǎn)生影響[9]。我科曾出現(xiàn)過多例依從性較差的神經(jīng)源性膀胱患者，均因某個特殊時間段內(nèi)或24 h內(nèi)尿液生成量波動大而無法制定適合患者個體的導(dǎo)尿計劃，最終放棄了間歇導(dǎo)尿，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，患者的依從性或者說健康教育對于神經(jīng)源性膀胱患者的預(yù)后舉足輕重，而飲水計劃則貫穿于膀胱功能治療的整個過程。例如，某位男性患者膀胱安全容量為450 ml，早餐進餐時間為7: 30-8: 00，6: 30-8: 30尿量為130 ml，8: 30-10: 30尿量為190 ml，10:31-12: 30尿量為160 ml。根據(jù)尿量統(tǒng)計的結(jié)果，早餐后產(chǎn)生尿液相對餐前多，6: 30-10: 30（4 h）患者的尿量在320 ml左右，小于安全容量較多，10: 31-12:30（2 h）單小時尿量80～90 ml，所以在執(zhí)行飲水計劃和固定康復(fù)鍛煉的前提下可以將本階段導(dǎo)尿時間點安排在11: 30，尿量大概在400～410 ml，導(dǎo)尿安全有效。如某個時間點導(dǎo)出的尿量超出安全容量，則在次日將該時間段的飲水量減去100 ml或者將導(dǎo)尿時間提前半小時，若患者口渴可間斷少量飲水濕潤口腔。導(dǎo)尿前健康教育時應(yīng)充分告知膀胱殘余尿量超過安全容量的全身表現(xiàn)如：腹脹﹑面紅﹑心率加快﹑煩躁﹑出冷汗等。間歇導(dǎo)尿過程中一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即導(dǎo)尿。次日調(diào)整飲水及導(dǎo)尿時間。

4.2 心理護理

在多數(shù)45歲以下的患者（無論是男性還是女性），間歇導(dǎo)尿前期均無法接受陌生人進行導(dǎo)尿術(shù)，特別是年輕男性，因此，往往有部分年輕男性為了減少導(dǎo)尿次數(shù)，私自減少每次進水量；或者年輕女性患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中因反復(fù)漏尿影響患者形象而拒絕在公共場合進行康復(fù)訓(xùn)練，對康復(fù)治療及間歇導(dǎo)尿均產(chǎn)生抵觸情緒?，F(xiàn)配合醫(yī)技對患者進行全方位﹑多角度﹑視圖化﹑圖標式的溝通，幫助患者認識到人體的生理變化，認識到自我形象的維護需要正常的生理功能，認識自己最渴求的功能，重新確立康復(fù)目標，自覺提高了依從性及信心。因此，膀胱功能訓(xùn)練的全過程更應(yīng)該注重心理護理，及時了解患者心理變化，及時做出針對性的調(diào)整，注重引導(dǎo)患者家庭成員的支持，引導(dǎo)患者正視病情，最大限度維持患者正面形象，增加其康復(fù)的信心。

4.3 總結(jié)排尿規(guī)律

飲水計劃配合記錄每小時尿量是總結(jié)患者排尿規(guī)律的最佳途徑，而且具有快速﹑準確等優(yōu)勢。既能縮短患者治療的過程，還能更快的替患者建立自信，更能節(jié)省患者的人力和經(jīng)濟成本。通過督促患者及其家屬掌握飲水計劃及導(dǎo)尿時間點規(guī)律，能促使患者早期進入社區(qū)康復(fù)，早期回歸社會，提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

臨床中，總結(jié)脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者間歇性導(dǎo)尿時間規(guī)律，修正與完善飲水計劃及導(dǎo)尿時間點，不僅能提高患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練效果，降低尿路感染的發(fā)生率，還能提高患者滿意度及促進患者主動掌握關(guān)于膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的知識，對膀胱功能的改善效果顯著。

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[9] 樊帆． 脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建及實證研究[D]． 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2015：43-46．