Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦中的應(yīng)用

金永春， 鄭曉菊， 王保山， 王新宏

近年來，胎盤植入發(fā)生率隨刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)增多而升高［1］。隨著介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，目前國內(nèi)外學(xué)者已嘗試在剖宮產(chǎn)前通過腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管置入控制出血，減少子宮切除及產(chǎn)婦死亡［2-3］。本中心近期采用Fogarty動(dòng)脈取栓球囊導(dǎo)管對12例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)作腹主動(dòng)脈預(yù)置阻斷術(shù)，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年11月至2016年11月西安鳳城醫(yī)院對12例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)行Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)的臨床資料。產(chǎn)婦年齡 25～41 歲，平均（32.1±5.1）歲，孕周 29+5～38+1周，平均（35.0±3.2）周；孕次 2～4 次，平均（2.2±0.5）次；已產(chǎn)（1.3±0.2）次，均為單胎妊娠。術(shù)前均作彩色超聲及MRI檢查，評估全身狀況，患者及家屬對介入治療知情同意。

1.2 手術(shù)方法

采用Innova 3100-IQ型DSA系統(tǒng)（美國通用公司），Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入6 F動(dòng)脈鞘，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下用5 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管作腹主動(dòng)脈造影，測量腹主動(dòng)脈分叉處上方1 cm處管腔橫徑；根據(jù)管腔橫徑選用5 F/6 F Fogarty動(dòng)脈取栓導(dǎo)管（美國Edwards生命科學(xué)公司），經(jīng)股動(dòng)脈鞘送至腹主動(dòng)脈下端，將球囊定位于分叉處上方1 cm處，注入對比劑擴(kuò)張球囊，確定球囊位置及測量球囊橫徑（圖1），檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；確定阻斷效果后排空球囊，透視下再確認(rèn)，將Fogarty導(dǎo)管體外部分固定于體表，包扎后結(jié)束手術(shù)。介入術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中斷臍后根據(jù)預(yù)置球囊大小注入相應(yīng)劑量0.9%氯化鈉溶液（1.5～2.5 m l），擴(kuò)張球囊，阻斷腹主動(dòng)脈分叉處以遠(yuǎn)血流。本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血流阻斷時(shí)間均不超過40min，若手術(shù)超過1 h仍需阻斷，即暫停阻斷，恢復(fù)血流10min后再次阻斷。對胎盤穿透子宮、植入膀胱者行子宮切除、膀胱修補(bǔ)、輸尿管再植術(shù)；對難治性術(shù)中出血，行子宮切除術(shù)；對產(chǎn)后出血，則行雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

整個(gè)球囊置入至撤出股動(dòng)脈鞘過程，未予肝素化。介入術(shù)中采用低劑量DSA造影技術(shù)［4］，記錄累積曝光時(shí)間、輻射劑量、對比劑使用量；剖宮產(chǎn)術(shù)中記錄阻斷血流時(shí)間、出血量、輸血量、子宮切除、手術(shù)時(shí)間及新生兒情況。

1.3 術(shù)后處理與觀察

術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)后6 h撤出Fogarty導(dǎo)管，12 h撤出股動(dòng)脈穿刺鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h。若術(shù)后6 h內(nèi)腹腔引流量及陰道出血量＞500ml，再次行球囊擴(kuò)張，臨時(shí)止血情況下及時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后觀察有無感染、下肢動(dòng)脈血栓發(fā)生等。

圖1 Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)影像

2 結(jié)果

2.1 DSA參數(shù)及輻射劑量分析

DSA低劑量技術(shù)下均順利完成手術(shù)。低劑量模式：透視15 fps/s，Detal模式選擇低，全部采用自動(dòng)控制曝光，視野16 cm×16 cm；透視時(shí)間（6.01±0.03）s，累積劑量（1.81±0.56） mGy，對比劑用量（4.81±0.31） ml。

2.2 產(chǎn)婦及新生兒情況

12例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后病理檢查均確診為胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為（1 256±318） ml，輸血量為（650±247） ml，手術(shù)時(shí)間為（96.8±29.8） min。9例術(shù)中出血＜1 000ml，均成功保留子宮，其中1例術(shù)后3 h腹腔引流量及陰道流血量達(dá)500ml，予以急癥雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（圖2）后成功保留子宮；3例術(shù)中出血量＞1 500ml，行子宮切除術(shù)，其中1例胎盤穿透至膀胱，行全子宮切除、膀胱修補(bǔ)術(shù)，另1例次全子宮切除術(shù)后5 h腹腔引流量及陰道流血量達(dá)1 000ml，行急癥雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。2例動(dòng)脈栓塞治療后均未發(fā)生對比劑反應(yīng)及栓塞后并發(fā)癥。11例產(chǎn)婦于術(shù)后7 d內(nèi)出院，1例術(shù)后發(fā)生肺炎，治療后于術(shù)后9 d出院。所有患者均未發(fā)生盆腔感染、晚期出血、下肢血栓等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測肝腎功能均正常。12例新生兒均順利出生。

3 討論

圖2 子宮動(dòng)脈殘端及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)影像

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由子宮內(nèi)膜損傷影響底蛻膜發(fā)育，胎盤絨毛侵入子宮肌層而形成，可導(dǎo)致大出血、子宮切除、繼發(fā)感染，甚至死亡。研究表明，孕婦剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、子宮內(nèi)膜炎、高齡等因素均可增加胎盤植入發(fā)生率，其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是發(fā)生胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，5］。隨著近年剖宮產(chǎn)率增多，胎盤植入發(fā)病率呈上升趨勢［1］。胎盤植入孕婦缺乏典型臨床表現(xiàn)，超聲聯(lián)合MRI檢查可提高診斷率［6-7］。胎盤植入孕婦胎盤剝離困難，可造成圍產(chǎn)期大出血、彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)褥感染、多臟器衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命。過去為了術(shù)中止血，多緊急行子宮切除術(shù)，如處理不及時(shí)會(huì)危及產(chǎn)婦生命或出現(xiàn)新生兒窒息，甚至死亡［8］。目前術(shù)中控制出血方法，主要有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［9］、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)及球囊阻斷術(shù)［10-11］，還有近年開展的腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)［2-3］。腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)有很大優(yōu)勢，一是止血效果確切，相比其它方法出血量更少，且操作簡單、X線輻射量少；二是無栓塞綜合征及異處栓塞風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，孕期髂內(nèi)外動(dòng)脈間可能有交通支及髂外動(dòng)脈向盆腔側(cè)支循環(huán)存在，腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)的止血效果優(yōu)于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)及球囊阻斷術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［12］。本研究中對1例術(shù)后出血行雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，髂外動(dòng)脈分支參與盆腔血供。隨著腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)在胎盤植入治療中應(yīng)用日益廣泛，技術(shù)也越來越成熟。本中心2015年以來對兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)行Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)，取得了滿意效果。本組術(shù)中平均出血量為（1 256±318）ml，遠(yuǎn)低于髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，與國內(nèi)其它動(dòng)脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)相當(dāng)［10-11］；所有產(chǎn)婦均未發(fā)生動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥以及產(chǎn)后延遲性出血、動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥，9例成功保留子宮，提示Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)可有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

Fogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)與其它腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)相比，有以下優(yōu)勢：①手術(shù)操作簡單，不良反應(yīng)少。透視下造影確認(rèn)腹主動(dòng)脈下端分叉處位置并測量管腔橫徑，順著動(dòng)脈鞘插入Fogarty動(dòng)脈取栓導(dǎo)管，注射對比劑并擴(kuò)張球囊后再次確定球囊位置及阻斷效果后即結(jié)束手術(shù)；根據(jù)動(dòng)脈橫徑選擇合適的Fogarty導(dǎo)管（以球囊擴(kuò)張后球囊橫徑大于動(dòng)脈橫徑1～2 mm為宜），由于球囊?。▋H注入0.9%氯化鈉溶液1.5～2.5ml），其擴(kuò)張操作簡單，減少了血栓形成及動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，且可在不阻斷腹主動(dòng)脈下段腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈血流情況下達(dá)到有效止血目的；5 F或6 F動(dòng)脈鞘可減少穿刺并發(fā)癥及下肢缺血、血栓形成等并發(fā)癥；術(shù)后肛門排氣時(shí)間為平均（18.01±0.53）h。②X線輻射量及對比劑用量小。本組產(chǎn)婦所有手術(shù)均在DSA低劑量透視模式下完成，常規(guī)透視存圖并作為動(dòng)脈管腔橫徑測量的參考影像，術(shù)中反復(fù)透視次數(shù)和輻射劑量降低，均低于其它腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)［10-11］，遠(yuǎn)低于國際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為可能影響胎兒發(fā)育功能的劑量（＞200mGy）［13］；同時(shí)，對比劑用量小，減少了對比劑過敏反應(yīng)及對肝腎功能的影響。③降低治療費(fèi)用。術(shù)中僅使用價(jià)廉的Fogarty動(dòng)脈取栓導(dǎo)管，不需相對昂貴的超大球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及壓力泵［2，14］。

總之，F(xiàn)ogarty腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置阻斷術(shù)可安全有效地控制兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，便于處理術(shù)后出血，且操作簡單、X線輻射及對比劑用量低，治療費(fèi)用降低。但本研究患者數(shù)少，其安全性、有效性及對術(shù)后胃腸功能的影響、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等還需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證。

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