定向斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊治療椎動脈重度狹窄1例

谷涌泉， 郭建明， 崔世軍， 郭連瑞， 齊立行， 齊一俠， 張 建

近年，椎動脈支架植入術(shù)治療椎動脈重度狹窄的安全性和有效性得到證實，目前已成為椎動脈狹窄最普遍的治療手段［1-2］，但支架植入后再狹窄率仍居高不下，經(jīng)常導(dǎo)致再次嚴(yán)重缺血。定向斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊（DCB）治療下肢動脈硬化閉塞癥效果良好。本中心最近嘗試應(yīng)用該方法治療1例椎動脈硬化所致重度狹窄患者，取得了滿意效果。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

患者男性，67歲，主因眩暈入院。外院頸部動脈彩色超聲和CTA均提示右側(cè)椎動脈閉塞，左側(cè)椎動脈起始部重度狹窄，左側(cè)鎖骨下動脈狹窄?；颊邿o明確腦梗死病史，遂于2017年11月22日接受左側(cè)椎動脈斑塊切除、左側(cè)椎動脈DCB擴(kuò)張、左側(cè)鎖骨下動脈支架成形手術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)中DSA造影確認(rèn)左側(cè)椎動脈起始段和鎖骨下動脈近段重度狹窄（圖1①），沿0.014英寸導(dǎo)絲置入Spider FX保護(hù)傘（美國ev3公司），于V1段遠(yuǎn)端充分釋放；沿導(dǎo)絲進(jìn)入SilverHawk定向斑塊切除系統(tǒng)（美國Medtronic公司），于椎動脈狹窄病變處多角度由近至遠(yuǎn)進(jìn)行切除（圖1②），切除后造影見椎動脈起始部形態(tài)明顯改善（圖1③），隨后于椎動脈病變部用4.5 mm Orchid DCB（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司）作貼附成形，阻斷30 s（圖1④）；回撤保護(hù)傘，可見傘網(wǎng)內(nèi)攔截到少量斑塊組織（圖1⑤）；在左鎖骨下動脈狹窄病變處植入9～30 mm LifeStent裸支架（美國Bard公司）1枚。

2 結(jié)果

手術(shù)最終DSA造影見左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)椎動脈血流狹窄消失，椎動脈病變部位未發(fā)現(xiàn)明顯動脈夾層，椎動脈遠(yuǎn)端血流通暢（圖1⑥⑦），清除斑塊切除系統(tǒng)收集槽可見多量斑塊內(nèi)膜組織（圖1⑧）。未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者頭暈癥狀消失，恢復(fù)良好。

圖1 定向斑塊切除聯(lián)合DCB治療椎動脈硬化所致重度狹窄1例影像

3 討論

缺血性腦卒中是目前世界范圍內(nèi)致殘/死亡的重要原因，我國每年新發(fā)腦卒中超過200萬例［1］，其中約1/4缺血性腦卒中發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)［3］。后循環(huán)腦卒中往往預(yù)后不良，2年生存率為72%，5年生存率僅為48%［4］。目前臨床上治療主要采用支架成形術(shù)，然而支架內(nèi)再狹窄問題一直未解決，14個月支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)26%［5］，術(shù)后5年支架通暢率僅為64%［1］。因此，找到避免支架植入的治療手段，是臨床上需要解決的難題。

定向斑塊切除術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞的安全性和有效性已得到證實［6-9］。斑塊切除系統(tǒng)由切割導(dǎo)管和切割驅(qū)動器組成，切割導(dǎo)管錐形頭端后面帶有一伸縮可控的環(huán)形合金刀片和一鵝頸形斑塊收集槽。目前臨床上應(yīng)用的定向斑塊切除系統(tǒng)治療血管直徑為1.5～7mm，若目標(biāo)病變血管直徑＞7mm，因本身結(jié)構(gòu)限制，存在切割區(qū)域不能緊密貼合目標(biāo)病變的風(fēng)險。就國人椎動脈直徑一般為3～5mm而言，定向斑塊切除是適用的。

DCB是目前治療動脈硬化閉塞、狹窄性疾病的最新技術(shù)，也是臨床上比較流行的技術(shù)之一，主要原因是DCB表面附著紫杉醇，已有大量研究證明其可預(yù)防靶血管治療后再狹窄，明顯提高血管通暢率［10-11］。尤其是通過減容手術(shù)附加DCB，通暢率更高［12-13］。本研究認(rèn)為，減容手術(shù)結(jié)合DCB應(yīng)當(dāng)是目前和今后幾年最佳選擇方法之一?；谏鲜鲈颍瑳Q定予以本例患者定向斑塊切除聯(lián)合DCB治療。

該方法在椎動脈區(qū)域應(yīng)用需要注意：①術(shù)后要注意充分抗凝，避免繼發(fā)血栓形成。術(shù)后一般給予口服腸溶阿司匹林片或氯吡格雷抗血小板治療，同時加用低分子肝素1周，然后口服上述2種抗血小板藥物，6個月后改為1種抗血小板藥物。②對狹窄程度嚴(yán)重病變，尤其是線性狹窄，甚至亞閉塞病變，如果導(dǎo)絲不能確定始終為真腔內(nèi)通過，可考慮有動脈破裂出血風(fēng)險，不建議采用定向斑塊切除治療。③建議常規(guī)應(yīng)用保護(hù)傘。Spider FX保護(hù)傘是一種鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀過濾器，質(zhì)地輕軟。本例術(shù)中將其完全釋放并置放于V1段遠(yuǎn)端，始終未見動脈痙攣，術(shù)后發(fā)現(xiàn)傘網(wǎng)獲取攔截物。④術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT影像，明確病變特點，包括是否存在鈣化；術(shù)中注意切割速度，避免同一區(qū)域反復(fù)切割。

本例患者成功嘗試說明，斑塊切除聯(lián)合DCB治療椎動脈重度狹窄安全可行，當(dāng)然尚需后繼病例和遠(yuǎn)期療效隨訪觀察。

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