雙向內(nèi)膜下技術(shù)在鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中的應(yīng)用

葉 猛， 倪其鴻， 陳佳荃， 郭湘江， 張 嵐

鎖骨下動(dòng)脈阻塞是臨床常見(jiàn)的弓上動(dòng)脈疾病，可導(dǎo)致后循環(huán)和/或上肢缺血等癥狀［1］。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)發(fā)展，經(jīng)血管內(nèi)重建鎖骨下動(dòng)脈已逐步成為首選治療方法。但慢性全閉塞病變與狹窄病變相比，血管內(nèi)介入治療成功率有所下降，常見(jiàn)原因之一是導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞動(dòng)脈內(nèi)膜下腔無(wú)法返回真腔。順逆行內(nèi)膜下動(dòng)脈成形術(shù)（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）是下肢動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中應(yīng)用的雙向內(nèi)膜下技術(shù)，可通過(guò)雙側(cè)內(nèi)膜下操作、利用一側(cè)或兩側(cè)球囊擴(kuò)張建立共同內(nèi)膜下通道，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲通過(guò)。本研究回顧性分析鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者血管內(nèi)治療中采用SAFARI技術(shù)，評(píng)估該技術(shù)的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年8月至2016年6月，對(duì)上海仁濟(jì)醫(yī)院收治的11例開(kāi)通閉塞血管失敗后鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者，嘗試采用SAFARI技術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈。其中男8例，女3例，平均年齡67（61～74）歲；左鎖骨下動(dòng)脈閉塞7例，右鎖骨下動(dòng)脈閉塞4例；8例表現(xiàn)為反復(fù)頭暈不適，2例左內(nèi)乳動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn) “冠狀動(dòng)脈橋血管竊血”，1例右上肢活動(dòng)后疼痛（即上肢間歇性“跛行”）。所有患者患肢動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱，患側(cè)上肢動(dòng)脈收縮壓與健側(cè)肱動(dòng)脈壓相比下降＞20 mmHg；術(shù)前均接受增強(qiáng)CT檢查，明確閉塞病變部位及長(zhǎng)度。

1.2 SAFARI技術(shù)方法

選擇股動(dòng)脈入路，豬尾導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影，評(píng)估弓上動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度（對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈閉塞，根據(jù)主動(dòng)脈弓形選擇左斜40°～50°球管造影時(shí)投射角度，以便充分展開(kāi)弓上血管開(kāi)口；對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈閉塞，為充分顯示右鎖骨下動(dòng)脈與右頸總動(dòng)脈分叉，通常選擇右斜30°～40°，腳傾 10°～20°）。 全身肝素化后，置入 90 cm 6～7 F長(zhǎng)鞘（美國(guó)Cook公司）/7～8 F JR3.5導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic公司），插入4～5 F多功能導(dǎo)管/椎動(dòng)脈導(dǎo)管，配合0.035/0.018英寸導(dǎo)絲行順行鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)通，若順行導(dǎo)絲無(wú)法回入真腔或?qū)Ыz于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)入真腔，則另作患側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，置入40 cm/55 cm 6 F長(zhǎng)鞘，嘗試逆向開(kāi)通；若逆向?qū)Ыz進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜下腔也無(wú)法破膜，可沿原保留在近端內(nèi)膜下腔導(dǎo)絲，插入直徑4～5 mm、長(zhǎng)4 cm球囊對(duì)近端內(nèi)膜下腔作擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)通過(guò)閉塞血管對(duì)側(cè)造影明確球囊頭端位于鎖骨下動(dòng)脈閉塞段內(nèi)，避免醫(yī)源性血管損傷，通過(guò)對(duì)一側(cè)內(nèi)膜下腔充分撕裂，使另一側(cè)導(dǎo)絲由對(duì)側(cè)內(nèi)膜下腔回入主動(dòng)脈真腔；若仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)內(nèi)膜下會(huì)師，則可進(jìn)一步行雙向內(nèi)膜下球囊擴(kuò)張，在不擴(kuò)大內(nèi)膜下腔基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲回入真腔。導(dǎo)絲通過(guò)并造影評(píng)估后，根據(jù)遠(yuǎn)端血管直徑及病變長(zhǎng)度選擇相應(yīng)球擴(kuò)式支架或自膨式支架并予植入（圖1）。

1.3 術(shù)前術(shù)后用藥

術(shù)前1周患者開(kāi)始口服阿司匹林（100 mg/d），術(shù)前6 h頓服氯吡格雷300mg。術(shù)后前3 d予以低分子肝素（0.4 ml/d）， 口服氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100mg/d）、阿托伐他?。?0mg/d），3 個(gè)月后停用氯吡格雷，繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）、阿托伐他?。?0mg/d）。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后評(píng)價(jià)與椎動(dòng)脈竊血有關(guān)的眩暈、頭疼、感覺(jué)異常等癥狀，以及上肢動(dòng)脈搏動(dòng)期雙上肢脈壓差等。囑患者定期隨訪檢測(cè)并比較雙上肢血壓，出現(xiàn)治療側(cè)血壓進(jìn)行性下降、雙上肢動(dòng)脈壓差增加，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查血管多普勒超聲、CTA或DSA，狹窄＞60%則考慮支架內(nèi)再狹窄，可予二次干預(yù)。

2 結(jié)果

11例嘗試SAFARI技術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈患者中8例系導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜下腔后無(wú)法回入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔，2例造影發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲破膜點(diǎn)位于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)方，1例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，近端無(wú)殘支，導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入閉塞血管；均嘗試患側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，于病變遠(yuǎn)端進(jìn)行操作。除1例失敗，余10例均通過(guò)SAFARI技術(shù)實(shí)現(xiàn)了鎖骨下動(dòng)脈再通，技術(shù)成功率為90.9%。10例成功患者中3例接受雙向球囊擴(kuò)張，7例單側(cè)球囊擴(kuò)張（4例經(jīng)股動(dòng)脈順行球囊擴(kuò)張，3例經(jīng)肱動(dòng)脈逆行球囊擴(kuò)張）；4例經(jīng)肱動(dòng)脈進(jìn)入近心端真腔，6例經(jīng)股動(dòng)脈順行通過(guò)鎖骨下動(dòng)脈閉塞；植入支架（9例球擴(kuò)式支架，1例近端球擴(kuò)式支架，遠(yuǎn)端自膨式支架，直徑8～9mm，平均長(zhǎng)度46.4mm）后，椎動(dòng)脈逆流消失，患肢血流改善，未發(fā)生醫(yī)源性椎動(dòng)脈閉塞及胸主動(dòng)脈夾層。術(shù)后電話隨訪6～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)雙上肢有明顯壓力差，提示支架通暢。

3 討論

癥狀型鎖骨下動(dòng)脈閉塞經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后常見(jiàn)治療方法有鎖骨下動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈旁路術(shù)、腋-腋動(dòng)脈旁路術(shù)及血管內(nèi)介入治療。目前尚無(wú)針對(duì)傳統(tǒng)旁路術(shù)和血管內(nèi)治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，兩種方法孰優(yōu)孰劣缺乏一級(jí)證據(jù)?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，傳統(tǒng)旁路術(shù)具有技術(shù)成功率高、術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率理想的優(yōu)點(diǎn)［2-3］，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。與之相比，血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷明顯減小，嚴(yán)重的操作并發(fā)癥發(fā)生率＜3%；雖然一期通暢率較旁路手術(shù)略低，但2年累積通暢率亦可達(dá)90%～95%［4-6］。因此，血管內(nèi)介入治療已逐步成為鎖骨下動(dòng)脈閉塞治療首選方案，通常僅在介入無(wú)法開(kāi)通時(shí)予開(kāi)放性手術(shù)治療。

圖1 SAFARI手術(shù)過(guò)程影像

血管內(nèi)介入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄病變的難度并不大，但對(duì)完全閉塞病變難度明顯增加。介入治療入路是選擇經(jīng)股動(dòng)脈順行途徑，還是經(jīng)上肢肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈逆向途徑，各有優(yōu)缺點(diǎn)。股動(dòng)脈入路優(yōu)點(diǎn)是血管直徑粗，便于使用較粗血管鞘，可完整評(píng)估弓上血管及顱內(nèi)血供情況，順行操作可有效避免逆向操作過(guò)程中主動(dòng)脈意外損傷，缺點(diǎn)是操作距離長(zhǎng)，對(duì)于復(fù)雜主動(dòng)脈弓型，尤其是殘支較短的鎖骨下動(dòng)脈全堵性病變，操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲支撐力弱，穩(wěn)定性也較差；肱動(dòng)脈入路優(yōu)點(diǎn)是操作距離明顯縮短，穩(wěn)定性好，但缺點(diǎn)是上肢動(dòng)脈血管較細(xì)，易發(fā)生穿刺并發(fā)癥，且無(wú)法觀察到病變?nèi)?，盲目操作甚至可?dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、胸主動(dòng)脈夾層。本組患者均首先接受股動(dòng)脈入路操作，充分評(píng)估弓上血管及顱內(nèi)血供，順行操作困難或失敗情況下再予逆行操作。

然而有時(shí)在處理一些鈣化嚴(yán)重、阻塞段較長(zhǎng)的全堵塞病變時(shí)，即使建立兩條入路，也無(wú)法成功，重要原因是導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞動(dòng)脈內(nèi)膜下腔后無(wú)法及時(shí)回入近端或遠(yuǎn)端血管真腔。此時(shí)如操作不當(dāng)，可引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。如經(jīng)股動(dòng)脈順行操作，導(dǎo)絲于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端回入真腔，但球囊擴(kuò)張后掀起的內(nèi)膜可覆蓋椎動(dòng)脈，加重后循環(huán)缺血；經(jīng)上肢動(dòng)脈逆向操作，導(dǎo)絲不慎于降主動(dòng)脈內(nèi)膜下回入真腔，可導(dǎo)致嚴(yán)重胸主動(dòng)脈夾層。有術(shù)者嘗試采用 OutBack導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）、Pioneer導(dǎo)管（美國(guó) Medtronic公司）等特殊器材提高回真腔成功率，但這些器材價(jià)格昂貴，難以推廣。在下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞介入治療中，也經(jīng)常發(fā)生導(dǎo)絲無(wú)法回入遠(yuǎn)端真腔情況。Spinosa等［7］2005年研究提出，內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty，SA）失敗后通過(guò)病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈穿刺建立逆向通路及SAFARI技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)閉塞血管開(kāi)通。SAFARI技術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)在于兩端均由真腔進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下，通過(guò)對(duì)一側(cè)或雙側(cè)內(nèi)膜下腔球囊擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)近遠(yuǎn)端雙向內(nèi)膜下腔暫時(shí)性融合，一側(cè)導(dǎo)絲沿對(duì)側(cè)內(nèi)膜下腔回入真腔很好地避免了內(nèi)膜過(guò)度撕裂［8］。

受下肢動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中應(yīng)用雙向內(nèi)膜下技術(shù)啟發(fā)，本組患者在順逆行操作導(dǎo)絲均無(wú)法回入真腔時(shí)采用SAFARI技術(shù)實(shí)現(xiàn)雙向內(nèi)膜下血管重建，在有效提高技術(shù)成功率的同時(shí)避免了醫(yī)源性胸主動(dòng)脈夾層及椎動(dòng)脈損傷。但需要指出的是，與下肢動(dòng)脈相比，弓上動(dòng)脈閉塞的特殊性在于閉塞段短，操作成功率與主動(dòng)脈弓型密切相關(guān)。因此，鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中采用SAFARI技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①選擇2～4 cm短球囊，內(nèi)膜下球囊擴(kuò)張前務(wù)必造影明確球囊頭端位于閉塞段血管內(nèi)膜下腔；②逆向?qū)Ыz通過(guò)時(shí)切忌暴力，避免導(dǎo)絲成襻，對(duì)側(cè)入路球囊擴(kuò)張后根據(jù)對(duì)側(cè)保留在內(nèi)膜下導(dǎo)絲耐心尋找對(duì)側(cè)內(nèi)膜下腔，上述嘗試失敗后還可行雙向球囊“頭對(duì)頭”擴(kuò)張，實(shí)現(xiàn)兩側(cè)內(nèi)膜下腔融合；③考慮到導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞血管是SAFARI技術(shù)前提條件，故對(duì)Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓、殘支較短的鎖骨下動(dòng)脈閉塞，為提高導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)病變時(shí)支撐力，應(yīng)根據(jù)弓型選擇7、8 F JR4/JR3.5支撐導(dǎo)管而不是常規(guī)90 cm直頭長(zhǎng)鞘，選擇0.035英寸直頭超硬超滑導(dǎo)絲或0.018英寸外周CTO導(dǎo)絲，更有助于順行送入閉塞鎖骨下動(dòng)脈。

本組患者在導(dǎo)絲通過(guò)后均接受了一期支架植入，術(shù)后未發(fā)生胸主動(dòng)脈夾層、椎動(dòng)脈閉塞、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪結(jié)果提示術(shù)后通暢率滿意?？梢?jiàn)，SAFARI技術(shù)可進(jìn)一步提高復(fù)雜鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療成功率。但本組患者數(shù)較少，具體操作注意事項(xiàng)和技巧尚待進(jìn)一步總結(jié)。

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