主動脈竇瘤破裂經(jīng)導管封堵與外科手術治療對比研究

牛 蕤， 王 誠， 夏 勇， 劉加立， 程守全， 王國祥， 周中新， 姜 波

主動脈竇瘤破裂也稱瓦氏竇瘤破裂，是一種罕見的先天性心臟病。東方人群較西方人群多發(fā)，男性多于女性［1-2］。主動脈竇瘤破裂前一般無癥狀，一旦破裂病情迅速惡化，因此確診后應盡早治療。既往外科手術是唯一治療方法［3］，近十幾年來經(jīng)導管封堵治療逐漸興起，具有一定療效和安全性［4］，但關于兩種治療方法的對比研究報道較少。本文針對31例主動脈竇瘤破裂患者經(jīng)導管封堵和外科手術選擇、介入封堵器選擇及其治療效果等進行討論。

1 材料與方法

1.1 患者來源

回顧性分析2003年10月至2017年5月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院連續(xù)確診主動脈竇瘤破裂且接受瘤體破裂閉合治療的31例患者。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶及呼吸困難，胸骨左緣第3～4肋間均可聞及連續(xù)性雜音，由經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）明確診斷。

1.2 導管封堵治療

導管封堵治療在局部麻醉下進行，穿刺右股動、靜脈，行右心導管檢查及升主動脈造影（左心室長軸斜位及右前斜30°，充分顯露主動脈竇瘤破口大小和形態(tài)、分流心腔及主動脈瓣有無返流等）（圖1①）；采用右冠狀動脈導管、導絲、圈套器等建立經(jīng)右股動脈-升主動脈-主動脈竇瘤破口-右心室（右心房）-下腔靜脈-股靜脈軌道，引入輸送鞘，置入動脈導管未閉（PDA）封堵器或細腰大邊的室間隔封堵器；10 min后復查升主動脈造影，觀察封堵效果，了解主動脈瓣功能狀態(tài)，復查右冠狀動脈造影，了解有無右冠狀動脈開口受累（圖1②），復查TTE，觀察有無殘余分流及程度、有無主動脈瓣反流等；若無異常，則釋放封堵器。術后常規(guī)給予抗生素3 d，低分子肝素（1mg/kg，12 h 1 次）皮下注射 3 d，口服阿司匹林腸溶片（3～5 mg/kg）6 個月。 術后 1、3、6 個月隨訪復查TTE。

1.3 外科手術治療

外科手術治療在全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下進行，胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈和右心房上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈放置左心引流管；心肌保護常規(guī)采用經(jīng)升主動脈根部灌注，根據(jù)主動脈瓣病變結合冠狀動脈情況作順行性或逆行性灌注；對破入右心室者采用右心室流出道切口，對破入右心房者采用右心房切口［5］，瘤體顯露后確認其界限，沿其破口處縱行剪開囊壁，保留其殘緣2～3mm，閉合殘留主動脈竇瘤口時若直徑＜5mm，帶墊片4-0雙頭針作間斷褥式縫合3～5針，結扎后再行第2次往返連續(xù)縫合，若＞5 mm或伴有室間隔缺損，用補片（大于破口）修補，先以4-0雙頭針線不帶墊片于瘤頸部縫一荷包，收緊打結后將該線從修補竇瘤補片中央對稱穿出打結，再以4-0雙頭針帶墊片自竇瘤基底部健康組織向補片周邊間斷褥式縫合并逐一打結。術后予輸血、補液、預防性抗感染等對癥支持治療。

圖1 經(jīng)導管封堵治療主動脈竇瘤破裂影像

1.4 對比指標及隨訪

對比指標：①技術成功率。技術成功指封閉主動脈竇口成功，無或存在微量殘余分流，無主要并發(fā)癥發(fā)生；技術失敗指有中～大量殘余分流或有主要并發(fā)癥發(fā)生；殘余分流量依據(jù)TTE檢查，血流寬度＜1 mm為微量，1～2 mm為少量，2～4 mm為中等量，＞4mm為大量分流［6］。②并發(fā)癥。導管封堵治療主要并發(fā)癥指手術相關死亡、心臟穿孔致心臟壓塞、封堵器脫落需立即外科手術取出、心功能不全、感染性心內膜炎、肺栓塞、心律失常需植入永久起搏器或長期服用抗心律失常藥物等；次要并發(fā)癥指封堵器脫落但以經(jīng)皮方法取出、穿刺點血腫或股動-靜脈瘺、少至中量胸腔積液或積氣等［7］。外科手術治療主要并發(fā)癥指手術相關死亡、心臟穿孔致心臟壓塞、二次手術、惡性心律失常、腎衰竭、呼吸衰竭等；次要并發(fā)癥指術后感染、切口愈合不良、少至中量胸腔積液或積氣等。③輸血量。兩組術中和術后輸血量（1個單位紅細胞懸液相當于全血200ml）。④重癥監(jiān)護病房（ICU）時間和住院時間。⑤住院費用。

術后兩組患者均定期接受隨訪，隨訪內容包括心電圖、心臟彩色超聲和X線胸片檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用兩獨立樣本t檢驗；定性資料以百分比表示，兩組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前患者基本情況

統(tǒng)計分析結果顯示，術前兩組患者年齡、性別、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、瘤體破裂直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 技術成功率及并發(fā)癥

兩組患者圍術期均無死亡。導管封堵組11例均獲成功，技術成功率100%。其中7例為主動脈右冠狀動脈竇破裂至右心室/右心房，4例為主動脈無冠狀動脈竇破裂至右心房；8例主動脈竇瘤破口呈長漏斗樣，選擇PDA封堵器，3例破裂囊袋較短，選擇細腰大邊封堵器；術后1例出現(xiàn)少量殘余分流，術后1個月復查心臟彩色超聲示殘余分流消失，全組無感染、栓塞及心功能不全發(fā)生。外科手術組20例中19例獲成功。其中15例為主動脈右冠狀動脈竇破裂至右心室/右心房，5例為主動脈無冠狀動脈竇破裂至右心房；直接縫合14例，滌綸補片修補5例，1例因有室間隔缺損、右心室流出道內見粗大肌束、主動脈瓣脫垂及主動脈竇瘤形成等心臟復合畸形，建議外院繼續(xù)就診；術后2例出現(xiàn)殘余分流，復查心臟彩色超聲顯示殘余分流未消失，無心臟壓塞、肺不張、胸腔積液、心律失常及心功能不全發(fā)生；17例接受輸血治療，平均輸血量為（427.3±331.3）ml，與導管封堵組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組殘余分流率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；外科手術組發(fā)生次要并發(fā)癥2例，其中術后感染1例，右束支傳導阻滯1例，經(jīng)短期抗感染、抗心律失常治療后均好轉（表2）。

表2 兩組治療結果比較

2.3 操作時間、住院時間及費用

導管封堵組和外科手術組手術時間分別為平均（60.00±0.00） min、（205.50±129.35） min（P＝0.02）；ICU 時間分別為平均 0 d、（1.50±0.61） d（P＜0.01）；住院時間分別為平均（13.36±5.57） d、（22.6±6.32） d（P＝0.73）；住院費用分別為平均（3.69±7.40）萬元、（4.04±1.20）萬元（P＝0.41）（表 2）。

3 討論

主動脈竇瘤是一種少見的先天性心臟病變，由主動脈壁局部發(fā)育不良、缺乏中層彈性組織致局部管壁薄弱、高壓血流沖擊下逐漸膨出而形成，或繼發(fā)于動脈周圍炎、動脈粥樣硬化、挫傷及主動脈夾層［8］。繼發(fā)于動脈粥樣硬化、主動脈夾層、細菌性心內膜炎及梅毒等后天因素者十分罕見［9］。主動脈竇瘤破裂以右冠狀竇為主，其中右冠狀竇破入右心室流出道最為多見［10］，其次為右冠狀竇破入右心室及右心房。主動脈竇瘤未破裂時可無任何癥狀，一旦破裂病情迅速惡化，很快出現(xiàn)心力衰竭，因此確診后應盡早治療［11-12］。既往對主動脈竇瘤破裂多采用外科開胸修補術，該手術雖成熟，但創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多。隨著心臟介入醫(yī)學發(fā)展，介入治療已成為主動脈竇瘤破裂治療另一選擇。文獻報道，主動脈竇瘤破裂較為理想的適應證為主動脈右冠狀動脈竇至右心室水平左向右分流，竇體未累及瓣環(huán)或主動脈瓣，竇瘤破口邊緣至主動脈瓣環(huán)距離≥7 mm，且竇瘤破口距右冠狀動脈開口≥5mm，心功能可耐受手術，排除其它嚴重心臟畸形患者［13］。

主動脈根部造影為診斷主動脈竇瘤“金標準”［5］，但該檢查為有創(chuàng)性，對技術和設備條件要求較高，因此主要依靠TTE檢查［14］。由于患者解剖差異及超聲醫(yī)師經(jīng)驗等原因，主動脈竇瘤易破裂被誤診為心臟瓣膜病、PDA、室間隔缺損、冠狀動靜脈瘺等［15］。既往有文獻報道，主動脈竇瘤伴發(fā)室間隔缺損患者比例可高達50%，本組主動脈竇瘤破裂誤診為室間隔缺損有2例。臨床醫(yī)師注重心臟雜音聽診，注意雜音部位、性質，可增加臨床診斷可靠性，這就需要有扎實的基本功及長期積累的臨床經(jīng)驗。對于復雜的主動脈竇瘤破裂，必要時可借助多平面經(jīng)食管超聲心動圖診斷［11］。

目前尚無治療主動脈竇瘤的專用封堵器，臨床常用封堵器主要有PDA封堵器和室間隔缺損封堵器［16］，其選擇主要依據(jù)破口形態(tài)、大小。本組8例選擇PDA封堵器，3例選擇細腰大邊的室間隔封堵器。如果造影顯示破口呈長漏斗狀，應選擇PDA封堵器，其右心側直徑較小，對三尖瓣組織潛在影響較??；如果囊袋較短，建議采用細腰大邊的室間隔缺損封堵器。本組11例患者經(jīng)導管封堵術均取得成功，術后均恢復良好，無明顯殘余分流；中期電話隨訪提示恢復良好，未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。

本研究中導管封堵組無一例需輸血，外科手術組 85%患者需輸血，平均輸血量（427.25±331.36） ml。導管封堵治療既可減少臨床用血量、減輕患者經(jīng)濟負擔，又降低罹患輸血相關疾病危險。外科手術組手術時間及ICU時間均長于導管封堵組（P＜0.05）。兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義，考慮與外科手術組患者較少相關。

主動脈竇瘤破裂介入治療不需要全身麻醉、開胸和體外循環(huán)，手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，不用輸血，對患者更有優(yōu)勢；外科手術則適應證較寬，可同時糾正其它心臟畸形。介入治療在符合適應證情況下更具優(yōu)勢，因此對破口合適患者可優(yōu)選經(jīng)導管封堵術。目前國內外文獻報道封堵主動脈竇瘤破口患者較少，仍需大量臨床實踐和遠期隨訪觀察。

本研究不足之處在于采用回顧性研究，超聲指標及心功能等治療檢測及評判標準不一致；為單中心研究，患者數(shù)較少；患者隨訪時間較短。

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