腦靜脈竇測壓指導(dǎo)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)及療效評價

溫宏峰， 王凌霄， 王培福

文獻(xiàn)報道腦靜脈竇狹窄所致靜脈竇高壓與特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）相關(guān)［1］。既往對靜脈竇狹窄的診斷率較低，它在IIH發(fā)病中的作用被低估。隨著診斷技術(shù)提高，在傳統(tǒng)對癥治療效果不佳情況下，靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)受到臨床關(guān)注，但對其適應(yīng)證選擇及有效性判定有待進一步驗證。通過微導(dǎo)管對狹窄兩端壓力進行監(jiān)測，有助于適應(yīng)證選擇及療效評價。本研究通過對42例IIH并發(fā)靜脈竇狹窄患者微導(dǎo)管檢測靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力，選擇其中32例行靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)?，F(xiàn)將治療效果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年3月至2017年3月共42例因頭痛、視物模糊等癥狀就診患者，磁共振靜脈造影（MRV）或DSA檢查發(fā)現(xiàn)靜脈竇優(yōu)勢側(cè)狹窄，診斷為IIH并入院治療。42例患者均接受逆行性微導(dǎo)管靜脈竇造影和狹窄段壓力檢測。選取32例靜脈竇重度狹窄且狹窄遠(yuǎn)近端壓力差＞12 mmHg患者進一步予支架成形術(shù)治療，其中男12例、女20例；年齡 20～56 歲，平均（36±12）歲；右側(cè)優(yōu)勢側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄18例，左側(cè)優(yōu)勢側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄10例，雙側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄4例；均以頭痛、雙眼視力下降為主要臨床表現(xiàn)，2例有搏動性耳鳴，26例有視神經(jīng)乳頭水腫，3例存在周邊視野缺損，3例出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭周邊出血；CT或MRI檢查排除腦室擴大或顱內(nèi)腫物，腰穿檢查腦脊液壓力＞18.4mmHg，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常；病程3～24個月，平均8.6個月；均簽署診療知情同意書。另10例因狹窄不重或狹窄遠(yuǎn)近端壓力差＜12mmHg，未作血管內(nèi)介入干預(yù)，予抗凝、降顱壓治療。

1.2 靜脈竇內(nèi)測壓及支架成形術(shù)

術(shù)前所有32例患者均接受華法令抗凝治療（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持在2～3）和抗血小板治療（每日阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，連續(xù)5 d）；腰椎穿刺檢測腦脊液壓力及作腦脊液常規(guī)生化檢查；作頭痛視覺模擬評分（VAS）及視力、視野檢測。

局部麻醉下經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺后置入動脈鞘，行全腦血管DSA造影，觀察動靜脈循環(huán)時間、靜脈竇主干充盈情況、狹窄程度及是否有側(cè)支靜脈擴張；局部麻醉下穿刺股靜脈，置入6 F血管鞘，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄側(cè)靜脈竇靜脈球部，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管置入微導(dǎo)管分別至靜脈竇狹窄遠(yuǎn)、近端，靜脈竇內(nèi)逆行造影進一步明確靜脈竇狹窄形態(tài)特征；尾端連接壓力套組，調(diào)零后分別在竇匯部、狹窄段遠(yuǎn)端及近端行靜脈竇內(nèi)測壓，計算壓力差。為準(zhǔn)確判斷壓力高低，同時檢測上腔靜脈壓（正常值4.4～8.8mmHg）作為對照。

對32例靜脈竇重度狹窄且狹窄遠(yuǎn)近端壓力差＞12 mmHg患者行支架成形術(shù)，術(shù)中肝素化，保持激活凝血時間維持在150～200 s；全身麻醉下將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置入靜脈竇，到達(dá)病變近端；造影及路徑圖下明確病變位置，先行球囊擴張，在保持球囊充盈狀況下，查看擴張部位有無皮層靜脈對比劑滯留，若無明顯滯留，300mm導(dǎo)絲支撐下送入支架，跨狹窄段釋放支架；造影復(fù)查靜脈竇管腔再通情況，復(fù)測靜脈竇內(nèi)壓，計算壓力差。術(shù)后繼續(xù)華法令抗凝治療（INR維持在2～3），術(shù)后1周腰椎穿刺復(fù)測腦脊液壓力，再作頭痛VAS評分及視力、視野檢測；術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療（同術(shù)前），3個月后停用氯吡格雷，阿司匹林改為100mg/d，持續(xù)6個月。

1.3 結(jié)果評估與隨訪

評估術(shù)前、術(shù)后靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力、腰椎穿刺測得腦脊液壓力、頭痛及視力改善情況。術(shù)后隨訪12個月，內(nèi)容包括MRV或DSA檢查，癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后壓力差及腰穿刺壓力比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例靜脈竇支架成形術(shù)均獲成功，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)及抗栓治療相關(guān)并發(fā)癥。28例為單側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄，予患側(cè)支架植入術(shù)；4例為雙側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄，僅予優(yōu)勢引流側(cè)支架植入術(shù)。植入自膨式Wallstent支架（美國Boston科技公司）10例，Precise支架（美國Cordis公司）22例；術(shù)后28例狹窄完全消失，4例殘余狹窄＜10%；狹窄遠(yuǎn)近端壓力差由術(shù)前平均（12.29±2.41） mmHg降至術(shù)后平均（1.24±0.75） mmHg（P＜0.05）；腰椎穿刺腦脊液壓力由術(shù)前平均（21.30±3.11） mmHg 降至術(shù)后平均（13.27±2.85） mmHg（P＜0.05）（表 1）；頭痛 VAS 評分由術(shù)前平均（6.8±2.1）分改善至術(shù)后 1 周平均（3.6±1.8）分（P＜0.05）；視力由術(shù)前平均4.2±0.6改善至術(shù)后1 周平均 4.4±0.7，無明顯緩解（P＞0.05）；2 例耳鳴患者術(shù)后耳鳴完全消失。典型患者改善手術(shù)前后影像學(xué)對比見圖1。術(shù)后隨訪12個月，MRV復(fù)查22例，DSA復(fù)查10例，證實所有患者靜脈竇主干通暢，支架位置良好，無再狹窄。所有患者癥狀改善，均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀及體征。

表1 介入手術(shù)前后靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差及腦脊液壓力比較 mmHg，±s

表1 介入手術(shù)前后靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差及腦脊液壓力比較 mmHg，±s

注： △與術(shù)前比較，P＜0.05；▲與術(shù)前比較，P＜0.05

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圖1 靜脈竇微導(dǎo)管測壓指導(dǎo)支架血管成形術(shù)治療腦靜脈竇狹窄影像

3 討論

IIH指原因不明的顱內(nèi)壓異常升高（腦脊液壓力＞18.38mmHg），但臨床表現(xiàn)可有高度變異的一組綜合征［1］，癥狀包括頭痛、視力下降、搏動性耳鳴，且伴有背部和頸部疼痛。IIH又稱良性顱內(nèi)壓增高，或假腦瘤綜合征，目前病因仍不十分明確。許多研究顯示，IIH與腦血液循環(huán)流出道梗阻相關(guān)［2］。嚴(yán)重靜脈竇梗阻患者不僅表現(xiàn)為IIH，還可出現(xiàn)梗阻性腦缺血及腦出血。IIH患者診療關(guān)鍵在于及時明確致病的主要因素，從而采取有效治療方法。

近年來，MRV或DSA檢查可了解顱內(nèi)靜脈竇有無異常，診斷準(zhǔn)確性得以提高，從而發(fā)現(xiàn)靜脈竇疾病作為IIH病因被嚴(yán)重低估了。流行病學(xué)和形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IIH患者90%存在橫竇、乙狀竇狹窄［3］，并顯示有兩種不同類型，其一是不明原因顱內(nèi)壓升高繼發(fā)橫竇塌陷，產(chǎn)生外壓性狹窄，其二為腔內(nèi)填充性病變造成部分阻塞，如蛛網(wǎng)膜顆粒增大或靜脈竇血栓纖維化改變導(dǎo)致狹窄，從而引起IIH［4］。上述情況的病理機制不同，但無論靜脈竇狹窄是顱內(nèi)壓增高的原因還是結(jié)果，靜脈竇高壓均為加重腦循環(huán)障礙的重要因素［3］。本組部分患者術(shù)前經(jīng)長期藥物，如腦脊液抑制分泌劑、髓襻利尿劑、脫水劑等治療，均未取得較好效果。

靜脈竇內(nèi)微導(dǎo)管逆行造影及測壓，可更準(zhǔn)確地判斷病變部位、狹窄程度、形態(tài)學(xué)特征及竇內(nèi)壓力變化，有助于了解狹窄的血流動力學(xué)意義。支架植入術(shù)可使塌陷的靜脈竇恢復(fù)，血流改善，從而阻斷病理過程進展，使患者病情迅速好轉(zhuǎn)［5］。本組患者支架植入術(shù)后均取得良好療效，靜脈竇內(nèi)壓力差立即降低至2mmHg以下，主要癥狀也在短時間內(nèi)改善，隨訪12個月期間無復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為，靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)治療IIH成功的關(guān)鍵在于術(shù)前必須證實局限性靜脈竇狹窄在顱內(nèi)壓升高中起核心作用，靜脈竇壓力差達(dá)到一定程度才有支架植入術(shù)指征。對伴有一側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄的IIH患者，支架植入術(shù)已顯示良好治療效果［6］。靜脈逆行靜脈竇造影發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度＞12 mmHg時支持靜脈竇狹窄或閉塞診斷，有明顯血流動力學(xué)障礙時可考慮行狹窄部位支架植入術(shù)［7］。支架選擇應(yīng)根據(jù)病變大小、位置及性質(zhì)，結(jié)合支架特性而定，對乙狀竇、橫竇局限性狹窄，支架易到位且需管徑較大，可選用自膨式支架，術(shù)前輔助球囊擴張成形，同時造影觀察狹窄附近皮層有無對比劑滯留，如有明顯滯留應(yīng)慎重釋放支架，這是防止支架壓閉引流靜脈，導(dǎo)致破裂出血的關(guān)鍵，并為選擇適宜直徑支架提供依據(jù)［8］。球囊選擇要合適，球囊擴張時壓力不宜過大，否則有造成靜脈竇撕裂出血的風(fēng)險。由于靜脈竇內(nèi)血流緩慢、靜脈竇壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，支架植入后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞，因此術(shù)后必須嚴(yán)格抗凝和抗血小板治療。同時，對高顱內(nèi)壓患者，輔助少量脫水劑治療；對視力減退迅速患者，先行視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)，可避免不可逆性視力損害。曹向宇等［9］研究報道腦靜脈竇狹窄伴發(fā)搏動性耳鳴，其特點是耳鳴頻率與脈搏一致，擠壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈可予消失或緩解，考慮為靜脈竇源性搏動性耳鳴，原因是靜脈竇狹窄引起局部血流性質(zhì)由層流變?yōu)橥牧鳎谎軆?nèi)介入治療可迅速有效地控制和消除病變。本組2例耳鳴患者支架植入術(shù)后耳鳴消失。

總之，腦血管介入造影檢查和靜脈竇超選測壓，能相對良好地了解顱內(nèi)靜脈竇與IIH間相關(guān)性，以進一步治療IIH。如果患者靜脈竇狹窄造成的巨大壓力梯度差條件合適，可考慮作血管內(nèi)支架成形術(shù)［10］。本組患者分析樣本數(shù)較小，血管內(nèi)支架成形術(shù)安全性及有效性尚需大樣本前瞻性隨機對照研究。

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