《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療髂脛束綜合征臨床觀察?

蔡煥昭 蘇維維 顏智權(quán) 老錦雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

髂脛束綜合征（ITBS）又稱“髂脛束摩擦綜合征”，在1975年由Rennel首次報道[1]，是指由于錯誤訓(xùn)練過度、長短腿、膝內(nèi)翻、膝外翻、扁平足、弓形足、髖外展肌群薄弱等各種原因造成髂脛束（ITB）及其周圍組織結(jié)構(gòu)充血水腫、無菌性炎癥引發(fā)的臨床綜合征[2]。癥見膝外側(cè)局限性疼痛、腫脹、活動受限，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時疼痛最為劇烈，臨床根據(jù)特征性病史及體格檢查即可確診。本病俗稱“跑步膝”，好發(fā)于跑步愛好者、騎手等膝關(guān)節(jié)反復(fù)快速屈曲伸展，導(dǎo)致ITB在股骨外側(cè)髁部位反復(fù)摩擦的群體，該疾病占所有跑步相關(guān)損傷的1.6%～12%，在常見運(yùn)動損傷中高居第二[3]。目前關(guān)于本病的診治缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究較少，為探索《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療ITBS的療效，并為臨床診治ITBS提供行之有效的療法以及充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療ITBS?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確長期跑步、騎行、上下深蹲的體力勞動者等勞累史；股骨外側(cè)髁局限性疼痛，屈膝30°疼痛最為劇烈；體格檢查見股骨外側(cè)髁壓痛（+），Noble壓迫試驗(yàn)（+），Ober′s試驗(yàn)（+）；髂脛束、闊筋膜張肌沿線壓痛，觸診見條索樣硬節(jié)[4-5]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65周歲；近1周未采取其他措施治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：除外髕骨軟化癥、外側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管、認(rèn)知功能障礙等疾病者；孕婦及哺乳期婦女者；治療局部皮膚潰瘍、感染者；對安爾碘、藥物等相關(guān)物品過敏或?qū)σ阴０被悠勺C者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或其他病情變化，無法繼續(xù)完成試驗(yàn)者；未能完成療程，或中途要求退出試驗(yàn)者；依從性差，未按要求嚴(yán)格執(zhí)行治療方案、填寫資料的試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2017年12月至2019年6月佛山市中醫(yī)院骨傷科及針灸科門診確診ITBS患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組與觀察組各33例。對照組男性18例，女性15例；平均年齡（33.21±8.61）歲；平均病程（47.67±9.32）d。觀察組男性19例，女性14例；平均年齡（35.12±6.63）歲；平均病程（52.09±11.61）d。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組給予對乙酰氨基酚片（國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44023356，規(guī)格0.5 g）口服，每次0.5 g，每日2次，5 d為1療程；囑患者適當(dāng)休息，停止跑步、騎行等劇烈運(yùn)動。2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法治療。（1）取穴：“病在筋，調(diào)之筋”，以痛為腧，取阿是穴或“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”為主。（2）定位：參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[6]，用指腹對患膝外側(cè)髂脛束、闊筋膜張肌沿線進(jìn)行按壓、滑推觸診探查，明確經(jīng)筋走行、分布、層次、張力，找出阿是穴及條索狀、圓形、梭形、硬結(jié)等“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”，每次取4～6處疼痛最劇烈的阿是穴及“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”。（3）操作：囑患者排空小便，健側(cè)臥位，雙膝間墊枕，下肢自然伸直，暴露患膝皮膚，常規(guī)局部消毒，選用0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針直刺，針下沉緊得氣后退至淺層，向上、下、左、右斜刺提插，患者產(chǎn)生酸脹感后留針20 min。（4）理筋手法[7]治療：患者仰臥，膝下墊枕，醫(yī)者立于患側(cè)，沿肌肉纖維自上而下施以柔和滲透的按揉拿捏，放松髂脛束、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌，理順周圍組織，持續(xù)5～10 min；醫(yī)者一手抓握踝關(guān)節(jié)，另一手扶握膝關(guān)節(jié)，拇指按壓股骨外側(cè)髁的阿是穴或“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”，調(diào)整方向及力度，以患者耐受為度，囑患者放松患肢，拇指保持按壓力度不變，被動屈髖屈膝運(yùn)動，重復(fù)5次。每日1次，5 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會膝關(guān)節(jié)評分（KSS）[8]：對患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、下蹲、爬樓梯、跛行、穩(wěn)定性、支撐、交鎖8項(xiàng)功能指標(biāo)進(jìn)行評分，各指標(biāo)分值相加得到總評分，滿分100分，總評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。2）疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]：用0～10共11個數(shù)字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛情況挑選1個數(shù)字代表疼痛程度。

1.5 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]進(jìn)行療效評定。痊愈：股骨外側(cè)髁、屈伸膝關(guān)節(jié)疼痛消失，Noble壓迫試驗(yàn)（-），Ober′s試驗(yàn)（-）。有效：股骨外側(cè)髁、屈伸膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，Noble壓迫試驗(yàn)（+/-），Ober′s試驗(yàn)（+/-）。無效：癥狀及體征無改善。有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)自身前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布時采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后KSS、VAS評分比較 見表1。兩組治療后KSS評分較治療前升高，而VAS評分較治療前降低（均P＜0.05），且治療后觀察組KSS評分高于對照組，VAS評分低于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后KSS評分及VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后KSS評分及VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時 間KSS評分VAS評分觀察組（n=33）對照組（n=33）治療前治療后治療前治療后65.85±3.98 84.61±6.69*△63.91±5.36 79.94±6.80*6.24±1.12 1.18±0.58*△5.88±1.22 2.94±1.50*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí)，ITB由堅(jiān)韌而致密的厚帶狀纖維結(jié)締組織構(gòu)成，起自髂前上棘外側(cè)緣，分內(nèi)外兩層，內(nèi)層較厚，纖維縱行排列，外層較薄，纖維環(huán)形排列，兩層逐漸匯合成上寬下窄的腱性結(jié)構(gòu)，其間包裹闊筋膜張肌，二者緊密結(jié)合，難以分離，沿大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，跨越股骨外側(cè)髁，行至髕骨上緣時，ITB纖維呈鴉爪束帶狀抵于髕骨、髕韌帶、脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)，最終止于脛骨外側(cè)髁、腓骨頭、膝關(guān)節(jié)囊。各束緊密附著于骨膜上，具有強(qiáng)大的固定與抗拉力作用，在維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)動力與靜力穩(wěn)定、限制脛骨過度內(nèi)旋、伸膝、髖關(guān)節(jié)外展中發(fā)揮重要作用[11-12]。

ITBS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一定論，摩擦與壓力理論屬較為經(jīng)典的假說。摩擦理論學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)過度屈伸運(yùn)動，ITB在隆起的股骨外側(cè)髁表面反復(fù)滑動摩擦，引發(fā)局部炎癥；壓力理論學(xué)者Fairclough等則提出了ITB側(cè)向壓縮機(jī)制，認(rèn)為ITB與股骨外側(cè)髁之間的脂肪組織富含血管及帕氏小體，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時，脂肪組織受壓缺血，誘發(fā)疼痛與炎癥反應(yīng)[13]。除了摩擦與壓力等外因，Noehren等研究發(fā)現(xiàn)先天或后天因素導(dǎo)致過度后足外翻、膝內(nèi)旋、髖內(nèi)收及部分踝、膝、髖關(guān)節(jié)活動情況使下肢生物力線改變，ITB受力增加，誘發(fā)損傷疼痛[14]。本病治療目前尚無特效療法，目前多以疼痛管理為前提，通過藥物、物理、康復(fù)、訓(xùn)練等保守方案減輕疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，保守治療失敗的頑固性ITBS患者，才考慮關(guān)節(jié)鏡、ITB松解術(shù)等手術(shù)方式。

ITBS屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”等經(jīng)筋病范疇，多因諸傷勞作、跌撲損傷導(dǎo)致經(jīng)筋受損，氣血瘀阻，不通則痛。大量臨床研究表明[7，15]，針刺及理筋手法乃本病的有效療法。本研究在西醫(yī)疼痛管理的基礎(chǔ)上，采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法進(jìn)行治療，關(guān)刺乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》五刺法之一，根據(jù)經(jīng)筋理論“病在筋，調(diào)之筋”的指導(dǎo)，專門用于“筋痹”的治療，“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也?；蛟粶Y刺，一曰豈刺”“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者……此所謂解結(jié)也”，關(guān)刺屬復(fù)式針刺手法，選取粘連、攣縮等局部筋傷、炎癥、結(jié)節(jié)最嚴(yán)重的“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”[16]，以“直刺左右，盡筋上”的操作手法重點(diǎn)進(jìn)行“解結(jié)”，與提插捻轉(zhuǎn)等常規(guī)針刺手法相比，更注重進(jìn)針得氣后一針多向刺，增強(qiáng)針刺范圍與強(qiáng)度，更為有效地舒緩局部筋脈拘攣，恢復(fù)經(jīng)筋“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”的正常生理功能[17]?，F(xiàn)代研究表明，肌筋膜富含痛覺感受器，針刺信號與痛覺傳入神經(jīng)相同時，針刺可降低神經(jīng)興奮性及動作電位幅度，延長不應(yīng)期，使神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用[18]。理筋手法是傳統(tǒng)外治法之一，以痛為腧，以通為用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺后合用理筋手法綜合治療本病，可舒筋通絡(luò)，理順筋脈，松解髂脛束周圍肌肉組織粘連，推動氣血運(yùn)行，促進(jìn)炎癥吸收，使“筋歸其槽”，以減輕疼痛，緩解癥狀[19]。

本研究采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺結(jié)合手法綜合治療ITBS患者療效顯著，減輕了患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。