房定亞活用四逆散心得淺釋

郭穎+劉珊+周彩云+韓淑花

摘要：四逆散本為治療陽郁致四肢不溫之癥，后世多用作疏肝解郁、調(diào)和肝脾之方。房定亞教授在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，活用四逆散于多種疾病，如神志疾病、少腹疾病、消化系統(tǒng)疾病等，并根據(jù)臨床癥狀隨癥加減，取得良好療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；房定亞；四逆散；肝郁氣滯；肝脾不和；少腹病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.024

中圖分類號(hào)：R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）02-0110-03

Analysis on FANG Ding-yas Clinical Experience in Applying Sini Powder

GUO Ying， LIU Shan， ZHOU Cai-yun， HAN Shu-hua， Instructor： FANG Ding-ya

Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Abstract： Sini Powder was used to treat the symptoms of cold limbs caused by yang-qi depression. Nowadays it is used to sooth the liver and relieve depression as well as regulate the function of liver and spleen. On the basis of syndrome differentiation of TCM combined with modern pharmacological research， Professor FANG Ding-ya uses Sini Powder in a variety of diseases， such as mental disease， lower abdomen disease， and digestive system diseases， and modifies according to different clinical symptoms， with good efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； FANG Ding-ya； Sini Powder； stagnation of liver-qi； incoordination between liver and spleen； lower abdomen disease

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師房定亞教授是國家中醫(yī)藥管理局第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)50余載，擅長心、腎、風(fēng)濕及老年病等內(nèi)科疾病的診治，臨床用藥靈活，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，重視“同病異治”“異病同治”思想，擅長將經(jīng)方與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，學(xué)于古而不拘泥于古。筆者有幸隨師侍診，獲益良多。現(xiàn)就房師臨床活用四逆散之經(jīng)驗(yàn)心得總結(jié)如下。

1 四逆散方義

四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草4味藥組成，首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本為治療陽郁厥逆之證，后世多用作疏肝解郁、調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方。方中柴胡為君藥，入肝、膽經(jīng)，疏肝解郁，透邪外出；白芍為臣，入肝經(jīng)，性收斂，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，一疏一斂，互相配合，避免“柴胡劫肝陰”，使柴胡疏肝升陽而不至辛散太過，而肝血得養(yǎng)又不至滋膩?zhàn)璧K氣機(jī)；佐以枳實(shí)下氣消滯，與柴胡一升一降，使清陽得升，濁陰得降，氣道通利，氣機(jī)舒暢；使以甘草補(bǔ)心脾之氣，使肝脾調(diào)和，與白芍配伍，緩急止痛。全方散中有斂，升中有降，氣血陰陽并調(diào)，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。房師臨證發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，許多疾病均與情志有關(guān)，以肝主疏泄、肝郁氣滯或肝脾不和最為常見，四逆散藥味雖少，卻量小力專，疏肝理氣、調(diào)理脾胃功效甚佳。現(xiàn)代藥理研究表明，四逆散對(duì)中樞系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)均有裨益，對(duì)抑郁癥、失眠、消化性潰瘍、胃炎、冠心病等有一定療效，臨床應(yīng)用廣泛[1]。因此，房師在辨病辨證基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，常以四逆散作為基礎(chǔ)方，隨癥靈活加減。

2 臨床應(yīng)用

2.1 神志疾病

四逆散首用于神志疾病，如神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、失眠、精神異常等。《素問·靈蘭秘典論篇》有“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·宣明五氣篇》有“肝藏魂”，可見肝與神志活動(dòng)密不可分。肝屬木，喜條達(dá)，若肝氣條達(dá)，不亢不郁，氣機(jī)運(yùn)行通暢自然，則氣和志達(dá)，精神舒暢；若肝失疏泄，失條達(dá)，則氣機(jī)運(yùn)行逆亂，清陽不能上承頭目，則元神不得安，出現(xiàn)失眠、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、抑郁甚則精神分裂等神經(jīng)功能失調(diào)或精神異常。四逆散疏肝理脾、行氣解郁，可使氣運(yùn)如常，清陽得以上承清竅，元神得養(yǎng)自安。若合并心悸，可加五味子補(bǔ)益心腎、寧心安神；若入睡困難，失眠多夢(mèng)，則加百合、半夏清心安神、散結(jié)消痞?！度杖A子本草》載百合可“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，現(xiàn)代研究表明半夏具有鎮(zhèn)靜催眠的作用[2]。若見胸悶，善太息，則加白梅花平肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)；若神志恍惚，精神不定，狀似百合病，常以四逆散合百合知母湯或百合地黃湯?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”“百合病，發(fā)汗后者，百合知母湯主之”，藥理研究也表明百合具有抗抑郁之功[3]；若見潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅等陰虛內(nèi)熱之征，可加知母、生地黃滋陰清熱。此外，現(xiàn)代研究顯示知母可改善記憶力[4]，故此，房師平素喜加知母治療記憶力減退之癥。endprint

案例1：患者，女，57歲，2016年4月17日初診。失眠半年，需服安眠藥入睡，焦慮抑郁，善太息，時(shí)有心慌胸悶，曾行心電圖提示T波改變，面色晦黯，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證：肝郁氣滯。治以疏肝理氣、清心安神。方選四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g，百合30 g，清半夏10 g，五味子10 g，酸棗仁30 g，茉莉花10 g，白梅花10 g，丹參15 g，玄參15 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥14劑后，患者睡眠較前改善，入睡時(shí)間縮短，守方繼服30劑鞏固療效。

按：本案患者肝失疏泄，氣道不通，氣機(jī)逆亂，清陽不能上養(yǎng)頭目，元神不得安，故見失眠、焦慮抑郁；肝氣不舒，則善太息；肝郁氣滯，致心脈瘀阻，故見心慌胸悶、心電圖T波改變。結(jié)合舌紅、苔薄黃、脈弦，證屬肝郁氣滯。故以四逆散為基礎(chǔ)方疏肝解郁，加用百合、清半夏清心安神，五味子、酸棗仁寧心安神，白梅花、茉莉花理氣開郁，玄參清熱滋陰，配丹參加強(qiáng)活血祛瘀、清心除煩之力。全方散中有斂，泄中有補(bǔ)，共奏疏肝理氣、清心安神之效。

2.2 少腹疾病

如腸易激綜合征、腸炎、泌尿系感染、女性盆腔炎等。少腹為肝、脾二經(jīng)循行之地，四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾，入肝、脾二經(jīng)，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，循行之處邪去正存，少腹自安。國醫(yī)大師岳美中教授善用四逆散加薤白治療腹絞痛，房師曾跟師岳老，得其精髓，加以創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為薤白對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌等具有抑制作用[5]，以四逆散加薤白加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯之功，治療過敏性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎；若出現(xiàn)長期腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便等慢性潰瘍性結(jié)腸炎癥狀，則以四逆散合烏梅丸加減。中醫(yī)認(rèn)為，慢性潰瘍性結(jié)腸炎乃本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證，以烏梅丸祛邪扶正、平調(diào)寒熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏梅丸可通過調(diào)節(jié)免疫而保護(hù)腸黏膜，對(duì)治療潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效[6]。方中桂枝平?jīng)_降逆，現(xiàn)代研究顯示其可緩解胃腸道痙攣[7]，故可緩急止痛，緩解里急后重之癥。若見尿頻、尿急、尿痛、小便不利等泌尿系感染癥狀，加車前草、蒲公英、滑石、黃柏清下焦?jié)駸?，現(xiàn)代藥理研究表明，車前草、蒲公英、黃柏等均有一定抗炎殺菌作用[8-10]；且房師治療泌尿系感染重用柴胡，一般15～20 g；若反復(fù)泌尿系感染，遷延難愈，小腹疼痛，以四逆散加淡豆豉、荷葉、乳香、沒藥清熱活血，發(fā)越濕濁瘀熱，四逆散中包含芍藥甘草湯、枳實(shí)芍藥散，可緩急止痛、行氣和血，緩解小腹攣痛，加淡豆豉、荷葉，發(fā)越濁腐之氣，乳香、沒藥加強(qiáng)理氣止痛的力量?，F(xiàn)代藥理研究表明，乳香、沒藥均有消炎抗菌作用[11-12]。若見帶下黃、量多，伴異味之濕熱之證，加白花蛇舌草、車前草、魚腥草清熱解毒利濕；若見帶下色白、量多之氣虛證，則加黃芪、山藥、薏苡仁補(bǔ)氣健脾。

案例2：患者，女，68歲，2016年5月15日初診。反復(fù)泌尿系感染3月余，加重5 d。刻下：尿頻尿急，尿血，小腹疼痛，時(shí)有咳嗽，咳時(shí)小便失禁，納可，眠差，大便干，舌黯紅，苔黃膩，脈細(xì)。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)瘀阻。治法：清熱利濕、理氣活血。方選四逆散加味：柴胡15 g，白芍20 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g，車前草30 g，滑石（包煎）20 g，五味子12 g，生地黃15 g，乳香6 g，沒藥6 g，淡豆豉10 g，荷葉10 g。水煎服，每日1劑，2次分服。服藥14劑后，患者尿急、尿痛、尿血癥狀消失。

按：本案患者為老年女性，正氣不足，易感外邪，濕熱之邪客于下焦，則見尿頻尿急、小腹疼痛；熱傷血絡(luò)，則尿中帶血；肺腎不足，氣虛不固，則見咳嗽、小便失禁。結(jié)合舌紅、苔黃膩、脈細(xì)，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)瘀阻。方選四逆散通達(dá)氣機(jī)，加用車前草、滑石利尿通淋，清利下焦?jié)駸?，五味子收斂固澀，上斂肺氣，下滋腎陰。研究表明，五味子對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、腸道沙門菌、綠膿桿菌等均有抑制作用[7]。生地黃清熱涼血；淡豆豉、荷葉辛涼解表、發(fā)越濁腐之氣；乳香、沒藥活血生肌，并加強(qiáng)理氣止痛的力量。全方共奏理氣活血、清熱除濕之功。

2.3 消化系統(tǒng)疾病

用于消化系統(tǒng)疾病，如胃炎、胃脹、膽囊炎、功能性消化不良等。肝脾同居中焦，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃一升一降，脾升清陽，胃降濁陰，則脾胃安和。若肝失疏泄，肝脾不和，氣機(jī)失調(diào)，則脾胃升降失常，清濁不分，納運(yùn)失司，致納差、胃脹、胃痛等。四逆散疏肝和脾，肝脾調(diào)和，則脾升胃降，清陽得升，濁陰得降，脾胃各司其職，納運(yùn)正常，協(xié)調(diào)自然。房師臨床擅用四逆散合平胃散治療功能性脾胃疾病如功能性消化不良，二方合用共奏疏肝理氣、健脾燥濕、行氣和胃之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，平胃散有較強(qiáng)的促進(jìn)大鼠胃排空功能[13]。若胃脹滿、痞滿，平滑肌收縮無力，可將方中枳實(shí)易枳殼以加強(qiáng)平滑肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)行氣消痞之功。

案例3：患者，男，17歲，2016年7月24就診。反復(fù)胃痛胃脹2個(gè)月，情緒不暢或飲食不節(jié)時(shí)易發(fā)，反酸，呃逆，咽部堵塞感，喝水稍緩解，大便溏，舌紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝郁氣滯、脾胃失調(diào)。治法：疏肝理氣、調(diào)和脾胃。方選四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，海螵鞘15 g，浙貝母10 g，豆蔻6 g，紫蘇梗10 g，茯苓15 g，厚樸10 g，蒲公英20 g，桂枝10 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者胃痛明顯改善，仍時(shí)有呃逆，繼續(xù)以四逆散加減調(diào)理3個(gè)月。

按：本案患者情緒不暢，致肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣乘土，橫犯脾胃，則脾胃失和；胃不能降，則胃痛胃脹、反酸呃逆、咽部堵塞感；脾不能升，燥濕之功失司，則大便溏、舌紅、苔薄黃、脈弦。證屬肝郁氣滯、脾胃失調(diào)。以四逆散作為基礎(chǔ)方疏肝理脾，合烏貝散制酸止痛，加紫蘇梗、茯苓、厚樸，取半夏厚樸湯之意以行氣降逆散結(jié)；豆蔻溫中化濕；蒲公英清熱散結(jié)以利咽；桂枝平?jīng)_降逆。全方共奏疏肝理脾、行氣降逆、調(diào)和脾胃之功。

3 結(jié)語

房師認(rèn)為，治病講究求本，應(yīng)辨清本質(zhì)，選方精準(zhǔn)，達(dá)到量少力專之功，切不可見一癥則加一味藥。四逆散雖由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草4味藥組成，但適應(yīng)證廣泛，只要辨清證，不必拘泥于肝膽、脾胃之疾病，只要與肝脾失調(diào)、肝失疏泄有關(guān)，如肝郁氣滯所致之疼痛、結(jié)石等，以此為基本方，隨癥加減，均可得良效。

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