溫陽法在肺間質(zhì)纖維化中的運用研究*

王龍　蘭智慧

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生　南昌　330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科　南昌　330006）

肺間質(zhì)纖維化為西醫(yī)病名，中醫(yī)沒有與之完全對應(yīng)的名稱，中醫(yī)根據(jù)該病病機、癥狀的不同將其歸屬于“肺痹、肺痿、喘證、肺脹、短氣”的范疇，其中“肺痹”與“肺痿”最為常見[1]。該疾病早期當(dāng)屬肺痹為主，晚期當(dāng)以肺痿為主。各醫(yī)家目前治療肺間質(zhì)纖維化多以益氣活血化瘀通絡(luò)為主，有一定的療效，然而在臨床實踐中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)陽虛與肺間質(zhì)纖維化關(guān)系密切，在肺間質(zhì)纖維化病情演變的多個階段均可出現(xiàn)陽虛證候。為此，在治療肺間質(zhì)纖維化方面，溫陽法不失為可以著重探討的治療方法。

1　肺間質(zhì)纖維化的病因病機特點

1.1陽虛為本在中醫(yī)理論中，肺，五行屬金。取金之象，比肺之類，可以形象地說明肺性涼、藏的生理屬性。因肺為華蓋，又為嬌臟，最先受外邪侵襲且不耐邪擾，認(rèn)識到肺的這一生理特點，便可推及其易虛這一病機特點?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中提出運用甘草干姜湯治療虛寒肺痿[2]，可證明溫陽法治療肺間質(zhì)纖維化早有論述。唐代孫思邈《千金要方·肺痿》則本《金匱》，將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類，認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例[3]”，指出肺間質(zhì)纖維化病機始終存在陽虛之證，可見先賢已經(jīng)認(rèn)識到該病病機關(guān)鍵之一為陽虛。

1.2痰和瘀兩大病理因素在肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展過程中，痰和瘀既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是肺間質(zhì)纖維化病情加重的致病因素。肺纖維化的主要病機為陽虛無力溫化，出現(xiàn)氣不布津，聚而成痰，日久痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，肺失宣降，虛、痰、瘀貫穿于肺間質(zhì)纖維化病情演變的整個病理過程。因此，治療肺間質(zhì)纖維化不應(yīng)單以化痰行瘀為法，根據(jù)“痰飲非溫不化”、“血得溫則行”的原理，同時運用溫陽治法扶正祛邪、溫化痰飲、活血化瘀，則痰瘀自消，這為運用溫陽法治療該病提供了理論支持。

2　溫陽法治療肺間質(zhì)纖維化

值得指出的是，溫陽法治療肺間質(zhì)纖維化不僅僅是單純運用溫陽法治療，也結(jié)合其他治療方法，并且溫陽法不單單溫肺陽，還有溫補脾腎等，溫陽法不只為溫補，亦治療外感實證，即不僅補陽還振奮陽氣，驅(qū)外邪。

2.1內(nèi)治法治療肺痿，歷代醫(yī)家均以溫肺益氣和滋陰潤肺為法。在1993年前后，國醫(yī)大師洪廣祥提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)觀點[4]，蘭智慧等[5]繼承了洪教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化證候的基本特征是虛實夾雜，陽虛寒凝為本，痰滯血瘀為標(biāo)，明確提出全程溫肺法治療本病?；谌虦胤卫碚摚瑒⒘紡陆淌趧?chuàng)制具有溫陽散寒、化痰行瘀之功的“溫肺化纖湯”以治療肺間質(zhì)纖維化[6]，獲得較好療效。

申春悌教授認(rèn)為本病后期，陽氣虛損，以致出現(xiàn)血凝、痰瘀互結(jié)等證型[7]，故常以活血溫肺為法，著重溫肺，并輔以健脾溫腎，常運用肉桂、紫河車、淫羊藿、干姜等具有溫陽作用的中藥。曹世宏認(rèn)為纖維化期的病機為肺脾腎虧虛，痰濁血瘀凝結(jié)于肺，故治療宜補肺健脾益腎、化痰祛瘀通絡(luò)并用[8]。張海明等[9]認(rèn)為肺纖維化病機為肺陽不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)，治宜溫陽祛寒通絡(luò)為法，溫陽可用干姜、細(xì)辛、薤白、桂枝等，可獲滿意療效。趙陽[10]通過總結(jié)前人的辨治經(jīng)驗得出：治療肺間質(zhì)纖維化的陽虛水泛血瘀證患者，常以溫陽利水，活血化瘀為法，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味；若出現(xiàn)陰陽兩虛證，治當(dāng)回陽救陰，益氣復(fù)脈，方用參附湯合生脈散加味。袁成波等[11]指出寒飲瘀阻的形成與肺陽虛有直接的因果關(guān)系，將溫肺化飲作為肺間質(zhì)纖維化的治療法則，常用小青龍湯加減治療該病。

2.2外治法周慶偉等[12]認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化以本虛為主，選用溫腎助陽之肉桂、活血行氣之川芎等藥物制成督灸粉，艾灸督脈脊柱上的穴位，達到扶正祛邪的作用，收效滿意。艾健等[13]運用麝香、細(xì)辛、吳茱萸等溫?zé)嵝运幬?，用黃酒調(diào)成糊狀，貼敷涌泉穴治療肺間質(zhì)纖維化，使得腎、肺陽氣旺盛，津液得以輸布，則痰喘自消。

3　臨床研究觀察

李喜云[14]對納入研究的90例病例分為1組治療組，2組對照組，3組對比觀察，發(fā)現(xiàn)在持續(xù)氧療的基礎(chǔ)上運用溫陽益氣活血法（加味麻辛附子湯）治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化能改善患者的癥狀、體征、肺功能相關(guān)指標(biāo)及動脈血氧分壓，且療效均優(yōu)于兩對照組。王慶軍[15]將80例陽虛血瘀型特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化受試者隨機分為兩組，對照組口服乙酰半胱氨酸片0.6 g，3次/d；試驗組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上服用溫陽化瘀方日1劑。兩組患者均以治療1個月為1個療程，共治療3個療程。治療結(jié)束后，與對照組比較，試驗組6 min步行試驗評分及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量方面均有明顯改善。楊西強等[16]對35例肺間質(zhì)纖維化病人分為中藥（麻黃附子細(xì)辛湯加減）治療組18例，西藥（腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用）對照組17例，兩組各治療2個月后，通過相應(yīng)檢查對比發(fā)現(xiàn)，治療組治愈12例，好轉(zhuǎn)4例，未愈2例，有效率為88.9%；對照組治愈6例，好轉(zhuǎn)4例，無效7例，有效率為58.8%。

4　實驗研究

4.1單味藥機理研究對具有溫陽作用的單味中藥進行實驗研究，不僅可以提高我們對單味中藥的認(rèn)識，而且為溫陽法治療肺間質(zhì)纖維化提供了科學(xué)依據(jù)。姜黃、黃芪、冬蟲夏草為溫陽代表中藥。楊禮騰[17]指出，中晚期肺纖維化患者中，腎陽虛使得肺膠原代謝水平低下，溫陽中藥通過溫腎陽，最終改善代謝率、重新調(diào)控此階段患者肺膠原代謝而延緩或逆轉(zhuǎn)肺纖維化患者的病程。姜黃，辛苦，性溫，入心、肺二經(jīng)。高蔚等[18]發(fā)現(xiàn)姜黃素在體外對肺成纖維細(xì)胞具有抑制增殖、誘導(dǎo)凋亡的作用，從而起抗肺纖維化的作用。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，《本草求真》云：“黃芪性溫能補肺陽”。劉永琦等[19]研究發(fā)現(xiàn)黃芪水提物、黃芪皂苷通過對TNF-α含量及Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡的調(diào)節(jié)，肺纖維化大鼠肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的保護，可能阻止肺纖維化形成。冬蟲夏草具有補腎益肺、補虛損作用，許惠娟等[20]通過研究首次發(fā)現(xiàn)人工冬蟲夏草在肺纖維化早期肺泡炎階段，有明顯的抗氧化作用。

4.2復(fù)方機理研究朱偉等[21]收集溫肺化纖湯（該方由古方陽和湯加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成）已經(jīng)確定的788個小分子化學(xué)成分，采用Discovery Studio（2.5）軟件計算小分子化學(xué)成分的物理化學(xué)性質(zhì)，并進行深入分析。運用分子對接和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)研究溫肺化纖湯所含化學(xué)成分和靶標(biāo)之間的相互作用。結(jié)果：溫肺化纖湯的化學(xué)成分具有良好的多樣性，提示它可能具有多向藥理活性，并篩選得到溫肺化纖湯中9種關(guān)鍵化學(xué)成分和6種關(guān)鍵靶標(biāo)。朱際平等[22]研究以溫補腎陽、納氣平喘、潤肺生津、活血行氣為整體功效的溫潤養(yǎng)血顆粒治療肺間質(zhì)纖維化的效果，表明溫潤養(yǎng)血顆?？梢杂行б种朴杉毙苑螕p傷引起的肺纖維化，其機制在于該顆?？捎行б种品卫w維化形成過程中的膠原纖維含量的增加。鄭潔等[23]認(rèn)為氣虛血瘀為肺痿病機之所在，擬定了由古方補中益氣湯合桂枝茯苓丸加味組成的益氣化纖湯，通過研究表明益氣化纖湯可能抑制轉(zhuǎn)化生長因子，從而起到治療肺纖維化的作用。趙雷等[24]選用溫陽補氣的保元湯（組成：黃芪、人參、甘草、肉桂），把實驗小鼠分為四組，預(yù)防組在造模前7 d每天灌以保元湯湯劑2 ml，造模后繼續(xù)灌以保元湯湯劑；治療組于造模后灌以保元湯湯劑2 ml；模型組和空白組（手術(shù)但不注射博來霉素）灌以2 ml生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防組在肺組織外觀、肺系數(shù)、羥脯氨酸、丙二醛含量等方面差異均優(yōu)于治療組、模型組，說明保元湯對肺纖維化具有降低炎癥反應(yīng)的作用，對它的形成有一定干預(yù)作用。

5　不足與展望

回顧近年來中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化的臨床與實驗研究，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）各醫(yī)家在闡述肺間質(zhì)纖維化病機時，難以用單一病機來闡釋，對本病的病因病機認(rèn)識也是各有著重，故在辨證分型上也不統(tǒng)一，亦然也有個體化和地域因素的存在，但如何規(guī)范溫陽法的運用，總結(jié)溫陽法實際運用的不足和優(yōu)勢，使溫陽法在診療肺間質(zhì)纖維化療效最大化，是目前需要解決的問題。（2）小樣本研究，缺少重復(fù)驗證結(jié)果是目前中醫(yī)治療研究的通病。進行大樣本采集并分析，以取得更加客觀充足證據(jù)，使得溫陽法能夠被更多醫(yī)家接受而得以傳播推廣運用，更好地為肺間質(zhì)纖維化疾病患者解除病痛，是我們下一步要開展的工作。

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