國內糖尿病足的護理進展

劉翠芳，閆金俠，王歡歡，何再梅

（安徽省太和縣中醫(yī)院，安徽 阜陽 236607）

糖尿病足屬于中醫(yī)脫疽范疇，是糖尿病患者的常見慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，其主要與糖尿病下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。近年來各個國家，糖尿病足的患病率正在逐年上升，我國糖尿病患者中30%～40%并發(fā)糖尿病足[1]。糖尿病足[2]無論在身體上還是在經(jīng)濟上，都給患者帶來帶來了沉重的負擔。表現(xiàn)輕者，僅表現(xiàn)足部麻木刺痛，重者則出現(xiàn)水泡、潰瘍、壞疽，甚者截肢或危及生命。嚴重者也有發(fā)病數(shù)天內即有死亡的病例報道。因此糖尿病足的防治已經(jīng)被糖尿病患者充分重視。

1 糖尿病足中、西醫(yī)病因病機

糖尿病足中醫(yī)歸屬于“脫疽”、“筋疽”等證范疇，其病因包括素體陰虛、飲食不節(jié)、情志失調、勞欲過度等。先天不足，血氣虧虛，寒濕侵襲，致氣血脈絡瘀阻為其主要病機[3]。隋代巢元方《諸病源侯論》中的糖尿病癰疽正是對糖尿病足病機的論述，其指出腎虛為本，腎虛水不為制，水道失調，陰傷內熱，經(jīng)絡澀滯，癰疽遂成。西醫(yī)方面目前提出的糖尿病周圍神經(jīng)病變、局部血管缺血性病變和足部感染，即所謂“三元學說”是糖尿病足的主要發(fā)病機制。奚九一教授指出，糖尿病足的致病因素與中醫(yī)“邪”相關，同時還與外傷感染有關[4]。神經(jīng)病變、壓力作用、感染、局部缺血等多種因素可導致糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足[5]。

2 治 療

2.1 中醫(yī)藥在治療糖尿病足中的應用

控制血糖、活血化瘀、改善局部神經(jīng)功能、抗炎或抗感染、維持身體的代謝平衡以及局部處理等都是糖尿病足的治療中不可或缺的治療環(huán)節(jié)。糖尿病足的中醫(yī)辨證要重視“整體觀念”，全身辨證結合局部辨證，內外兼治；局部的處理固然重要，但全身整體氣血陰陽的調和也是不可或缺的，只有這樣才是符合糖尿病疾病發(fā)展規(guī)律的治療。

2.1.1 中醫(yī)外治法 目前紛繁多樣的中醫(yī)的外治法，因其辨證處方、價優(yōu)效高、無創(chuàng)少痛等特點已成為糖尿病足治療中一大特色。通過外洗可以讓中藥有效物質通過皮孔、腧穴等吸收，經(jīng)經(jīng)絡血脈，輸布全身，發(fā)揮熱、藥的雙重效應；熱能松弛肌筋、疏松腠理、活血通絡等；藥能調和陰陽氣血、活血通絡止痛、祛邪扶正和中等。如中藥聯(lián)合外用藥，中藥泡洗，中藥換藥[6-8]，蔣學文等[9]針對80例早期糖尿病足患者采用外洗方取得了良好效果。張樂翊等[10]將由桂枝、乳香、紅花、絲瓜絡、木瓜、透骨草、雞血藤、花椒、吳茱萸等中藥加入3 000 mL水中煎煮30分鐘，藥液溫度保持在40℃一42℃，將糖尿病足患肢置藥業(yè)中熏洗，熱助藥力，起到擴張足部血管，改善血液循環(huán)，促進局部代謝方面等獲得了滿意療效。韓飛等[11]采用內服溫養(yǎng)氣血、通經(jīng)活絡之芪歸通絡湯，同時配合由黃柏、白及、苦參、地榆、蒲公英等組成的外洗方，將患足浸泡于溫度達45℃的1000ml藥液中30分鐘，每天一次，可改善患足的足背血流動力學及腓總神經(jīng)傳導速度。

2.1.2 辨證分型施護 中醫(yī)在治療糖尿病足時往往運用中醫(yī)理論進行辨證分型論治，以達到標本兼治的效果。糖尿病足患者免疫功能低下，加之瘡面及周圍環(huán)境較為復雜，常因患足局部感染使用抗菌藥物，因而極易產(chǎn)生具有耐藥性的菌株，出現(xiàn)混合菌感染和多重耐藥菌感染[12-13]。采用中醫(yī)中藥的辨證施治，可避免長期、頻繁使用抗菌藥而導致的各種不良反應和耐藥性，較單純應用抗菌藥，采用中藥治療的療效和感染控制效果更具有優(yōu)勢。在辨證施護[14]方面，程孝平[15]將糖尿病足分為：陰虛血瘀、肌膚毒聚陰瘍型和濕熱瘀阻、肌膚筋骨毒腐型兩型。前者治療：采用將患足浸于溫度在38—40℃中藥泡足液，同時結合由下至上推拿足三里、三陰交、太溪、陰陵泉、公孫等局部穴位；同時予以低鹽、低糖、益氣之食物，少食多餐，白天黃芪、金銀花泡水代茶飲，睡前進富含蛋白質的奶、蛋等。

后者治療：采用將患足浸于溫度在33—35℃中藥泡足液，如在新鮮肉芽生長期，可結合外用濕潤燒傷膏及四味黃連洗劑；同時予以低糖、清淡易消化的食物，可輔以生地黃、荸薺等養(yǎng)陰生津之物。

2.1.3 中醫(yī)藥護理對糖尿病足預防、治療和預后的作用。如，按摩推拿[16]，中醫(yī)一體化護理[17]，中醫(yī)理干預對糖尿[18]病足的作用等。

2.2 新治療技術在糖尿病足治療中的應用

2.2.1 新治療技術的護理 如采用自體骨髓干細胞移植的方法治療糖尿病足患者的護理[19]，血管內介入術的護理[20]，碘仿紗條、康舒靈凝膠、胰島素治療糖尿病足的護理方法[21]，尿激酶[22]、溶栓[23]治療糖尿病足患者的圍手術期護理等。

2.2.2 糖尿病足護理的新方法及新理念的療效探討 不同方法的療效探討主要涉及：換藥方法，如“早期清創(chuàng) ＋潰瘍上方熱敷 ＋胰島素 ＋生長因子＋山莨菪堿＋局部氧療”治療糖尿病足的療效與原來傳統(tǒng)的換藥方法療效的比較[24]；聯(lián)合使用高錳酸鉀溶液浸泡及德莫林換藥治療糖尿病足的療效[25]；中藥熏洗結合紅外線照射對糖尿病足潰瘍愈合的作用[26]，以及綜合足部護理的療效[27]等不同護理理念主要包括自我護理，循證護理和人性化護理，心理護理，及社區(qū)護理等[28]。

2.2.3 負壓引流(VSD)技術 持續(xù)封閉式負壓引流(VSD)技術是一種創(chuàng)面治療方式，創(chuàng)面覆蓋聚乙烯酒精水代海藻鹽泡沫敷，同時覆蓋半透膜，再接負壓動力使局部壞境處于負壓中，后創(chuàng)面的壞死組織及滲液可通過負壓引流管排出體外，以防止局部環(huán)境的污染及交叉感染，同時可減輕組織水腫，促進局部壞死組織物及細菌的清除，從而創(chuàng)面肉芽組可更快的生長[29]，創(chuàng)造良好創(chuàng)面修復和后期手術的環(huán)境。聶鈺璐[30]研究將15例患者行VSD至手術關閉創(chuàng)面的平均時間為(30.94-3.67)d，結果肉芽組織生長良好，創(chuàng)面明顯縮小，術后無感染，臨床獲得了滿意療效。

2.3 濕性愈合環(huán)境理論

2.3.1 濕性愈合環(huán)境理論：該理論是由英國動物學家Winter博士于1962年提出在切口愈合方面提出的新學說，該理論的重點是用濕性愈合環(huán)境的理論來指導實踐，利用各種活性敷料來促進壞死組織軟化、溶解、清除及營造有利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，美國食品藥品管理局已將濕療法確定為切口處理的標準方法[31]。有學者[32-33]對濕性愈合的優(yōu)勢進行了概述，切口滲液中含有多種酶活化因子和組織生長因子，可促進進壞死組織的溶解吸收及新生組織的修復重建，從而促進切口的愈合。濕性愈合不僅能夠保持創(chuàng)面的恒溫，還可避免新生的肉芽組織遭到再次機械性損傷，阻止結痂的形成。濕性愈合敷料所營造的濕性環(huán)境能減少敷料與刨面的粘連，減輕疼痛和更換敷料時的再損傷. 倪棟梅[34]實驗將黃期和黑期的創(chuàng)面常規(guī)用生理鹽水清洗，惡臭的切口用3%過氧化氫清洗，再以生理鹽水徹底沖洗，根據(jù)情況采用“蠶食法”， 清除局部壞死的組織，采用水凝膠自溶來清創(chuàng)從而清除難以除去的壞死組織，外敷以水膠體敷料，并根據(jù)創(chuàng)面的具體情況可予以1～3 d換藥1次。對于那些創(chuàng)面未破的水泡或破損而滲液少者，可覆蓋水膠體敷料， 5-7 d換藥一次。而對于滲液較多的創(chuàng)面或有腔道者，可使用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面創(chuàng)面和或填塞腔道，外用泡沫料敷料， 3—5 d可換藥一次或根據(jù)創(chuàng)面滲液情況而定。創(chuàng)面感染者，應將創(chuàng)面壞死組織徹底清除后，使用銀離子敷料，并家用無邊泡沫敷料， 3—5d換藥一次。對于骼、肌腱外露者，應使用水凝膠保護，預防其脫水干性壞死。近年來，各種銀離子敷料應用在感染的慢性傷口中 ， 并有效地抑制細菌再生。白洪琴 陳秀君[35]實驗證明35例患者中32例痊愈 ，3例明顯好轉后 轉骨科手術治療后痊愈。

3 健康教育

對于糖尿病足患者來說，健康教育是護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一，其能提高患者對糖尿病足的認識，在減少糖尿病足的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者的生活質量等方面有著重要意義[36]。因此有必要對糖尿病患者尤其是有糖尿病足高危因素的患者進行強化健康教育，讓其認識到糖尿病足的危害性和預防的重要性，接受正確糖尿病足護理行為。健康教育應包括預防糖尿病足的各個護理方面的措施，每一項針對糖尿病足的預防措施都應歸為健康教育之列，健康教育應該體現(xiàn)在糖尿病足護理措施整個程中。針對糖尿病足的具體健康教育應包括：觀察足部皮膚,及早發(fā)現(xiàn)足部病變，注意重視足部非潰瘍病變；注意觀察足部皮膚溫度、顏色、是否干燥等異常情況；注重日常足部護理，如每天用38℃溫水泡腳，使用中性的肥皂，保持腳趾間干爽，用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液；小心修剪趾甲，穿柔軟、平整、透氣好的棉或羊毛襪，選擇一雙舒適的鞋等；同時應注意適當運動、按摩、保暖；重視足部非潰瘍病變，如足癬、雞眼和厚繭，皮膚顏色變暗等；如皮膚受傷的應及時處理。

4 小結與體會

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，不僅嚴重影響了患者的生活質量，甚者可危及患者生命，給患者及其家庭帶來了巨大精神痛苦和經(jīng)濟負擔，另糖尿病足具有可防難治的特點，所以糖尿病足的護理工作在全世界范圍內得到了廣泛的關注。

糖尿病足的治療目前尚沒有明確的方法和療效，西醫(yī)治療以清創(chuàng)和手術為主。而手術更是以截肢為主要手段，給患者帶來生理和心理上嚴重的傷害。中醫(yī)也只是徘徊在現(xiàn)象觀察和病理機制推測水平上。近幾年來通過醫(yī)學界專家學者的廣泛研究，中醫(yī)藥治療糖尿病足的療效還是優(yōu)于西醫(yī)的。

篩選出治療糖尿病足療效優(yōu)越的中藥，也是中醫(yī)走向世界的的一把鑰匙。今后的研究應利用利用中醫(yī)中藥優(yōu)勢及先進的科學技術，開展分子生物學技術研究，科學而深入地研究并探討有效中藥方劑及其作用機制，使中醫(yī)藥在防治糖尿病足的優(yōu)勢進一步擴大。