經內鏡治療的消化道腫瘤患者術后低血糖發(fā)生情況及護理對策探討

吳 靜，劉曉玲，劉德線（重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心400030）

隨著消化內鏡技術的改進及應用的普及，其在消化道疾病診治中的價值已被臨床廣泛認可[1]。消化道腫瘤患者經內鏡治療后，需要常規(guī)禁食，然而在禁食期間低血糖時有發(fā)生，既影響患者預后，又將延長患者住院時間，最終導致患者住院費用增加。本科在2016年2—12月，累計收治311例經內鏡治療的消化道腫瘤患者，所有患者術后均禁食24 h以上，其中禁食期間發(fā)生低血糖者21例，但因護理措施得當，所有發(fā)生低血糖的患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，最終痊愈出院。為了減少內鏡治療術后低血糖發(fā)生，提高患者依從性，控制住院時間和費用，降低醫(yī)療風險，本科對禁食患者提前進行防范低血糖知識宣教，通過定時監(jiān)測血糖，合理安排胃腸外營養(yǎng)時間等措施減少低血糖事件的發(fā)生。現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例發(fā)生低血糖的患者中，內鏡下黏膜剝離術9例，內鏡下黏膜切除術5例，胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術5例，內鏡下異物取出術 2例；男 13例，女 8例；年齡 49～69歲，平均（64.21±9.05）歲；術前明確診斷合并有糖尿病患者3例。

1.2 方法

1.2.1 低血糖診斷標準 臨床上，一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖標準[2]。對于糖尿病患者血糖值小于或等于3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇[3]。低血糖早期癥狀以植物神經尤其是交感神經興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等[4]。

1.2.2 低血糖發(fā)生情況 本組21例患者低血糖的發(fā)生，均在內鏡下治療后禁食期間，白天和下半夜均有發(fā)生，多表現(xiàn)為強烈饑餓感、心慌、出冷汗等，其中4例無自覺癥狀，17例患者出現(xiàn)心慌、強烈饑餓感、出冷汗等交感神經過度興奮癥狀，無一例患者出現(xiàn)昏睡、昏迷等嚴重低血糖反應。本研究使用便捷式血糖儀，在患者發(fā)生低血糖癥狀時進行床旁指血糖監(jiān)測，測得血糖值均低于3.9 mmol/L，其中最高血糖3.7 mmol/L，最低血糖1.7 mmol/L，平均血糖 2.68 mmol/L，見表 1。

1.2.3 處理措施及結果 本組患者在出現(xiàn)低血糖癥狀時，遵醫(yī)囑并根據(jù)患者手術方式及禁食時間選擇適當?shù)膽獙Υ胧?，如其?例患者血糖介于2.9～＜3.9mmol/L，予以50%葡萄糖注射液20～60 mL靜脈注射，或10%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，30 min后患者自覺癥狀好轉，且復測床旁指血糖均在3.9 mmol/L以上。其中2例患者在第2天再次發(fā)生低血糖癥狀，經對癥處理后好轉，未再出現(xiàn)低血糖癥狀。

表1 21例內鏡治療術后發(fā)生低血糖患者基本情況

2 護 理

2.1 術后低血糖發(fā)生原因分析 經過分析總結，經內鏡治療的消化道腫瘤患者術后低血糖發(fā)生主要包括以下原因：（1）患者既往有糖尿病病史。責任護士對既往有糖尿病病史并進行內鏡下手術治療的患者重視不夠，未及時檢測患者血糖、評估患者血糖波動情況。糖尿病患者本身存在血糖調節(jié)差異，且通?？诜堤撬幓蚴褂靡葝u素控制血糖，易發(fā)生低血糖反應[5]。本組21例患者中3例既往有糖尿病病史，且出現(xiàn)了低血糖。（2）術后靜脈補液不當。術后24 h禁食期間進行靜脈補液時，往往會考慮患者術前準備也處于禁食狀態(tài)，而在補液種類、輸液速度及輸液維持時間方面考慮欠佳。大劑量的高糖靜脈輸注體內，誘導機體自身胰島分泌大劑量胰島素。當快速停止輸注高糖等液體時，人體仍存留大量的胰島素，繼續(xù)調低血糖，引起血糖急劇下降，出現(xiàn)低血糖反應[6]。（3）責任護士重視程度差。在為經內鏡下進行手術治療的患者進行護理時，責任護士往往著重關注患者術后并發(fā)癥如術后出血、穿孔、黑便的觀察，而忽略了因禁食所引發(fā)的低血糖反應。

2.2 護理對策探討

2.2.1 提前預防，做好低血糖癥狀防治宣教 對消化道腫瘤需內鏡下治療的患者，在術前由責任護士進行多種形式的低血糖癥狀防治的宣教。方法包括床旁個體化宣教、折頁宣傳、健康宣教欄等。組長及護士長在患者手術前1 d或術日晨，進行患者掌握情況的效果評價，針對不足進行補充。這樣有利于患者及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，告知醫(yī)務人員進行床旁指血糖監(jiān)測，能在較短時間對低血糖給予處理。

2.2.2 學習規(guī)范，完善制度 禁食是內鏡術后常規(guī)護理措施，部分患者需禁食3 d或更久。期間，部分患者需要長時間靜脈補液，以提供機體代謝所需熱量和水分等。本科在患者入院24～48 h內，協(xié)同醫(yī)生、責任護士及靜療小組成員，對患者病情、治療時間和治療方案進行評估，對需要長時間靜脈治療、輸注高濃度液體或有刺激性藥物的患者進行深靜脈置管。這一舉措有利于保障治療順利進行，且在患者發(fā)生低血糖反應時，能夠順利注射高滲糖水。

2.2.3 合理安排靜脈治療順序 從表1中可以看出，低血糖大多發(fā)生在夜間。這時患者大多治療結束，補液停止。本科為了減少夜間低血糖的發(fā)生，調整胃腸外營養(yǎng)液輸注時間至下午或夜間，以減少夜間時段低血糖時間的發(fā)生。

2.2.4 術后血糖監(jiān)測 本科還將內鏡治療術后血糖監(jiān)測納入了?？谱o理常規(guī)。內鏡治療術后需禁食的患者，遵醫(yī)囑給予4～6 h監(jiān)測血糖1次，在患者出現(xiàn)低血糖癥狀時及時檢測指血糖。

2.2.5 提高護士對低血糖反應的重視 臨床護士在日常工作中，往往重視?？谱o理，而忽略了術后并發(fā)癥的觀察。護士長利用每月講座時間，晨交班時間對護士進行低血糖危害及防范相關知識的培訓，提高護士對其重視程度，對內鏡下治療的患者加強觀察。當患者出現(xiàn)心慌、乏力、出汗等癥狀，或患者不明原因出現(xiàn)的意識障礙或神經精神癥狀，應及時予以床旁血糖監(jiān)測，防范低血糖的發(fā)生。

2.2.6 術前完善檢查，規(guī)范藥物治療 術前常規(guī)檢測患者靜脈血糖及糖化血紅蛋白情況，對有異常的患者進行糖尿病篩查，待血糖穩(wěn)定后再行手術治療，以減少發(fā)生低血糖的風險。對于術前已確診糖尿病的患者，需檢測血紅蛋白，確認血糖控制在穩(wěn)定狀態(tài)。

總之，隨著內鏡下治療消化道腫瘤的不斷普及，越來越多的患者選擇這種創(chuàng)傷小、恢復快的治療方式。而低血糖反應作為經內鏡治療的消化道腫瘤患者術后常見的并發(fā)癥，責任護士在為患者進行護理時，應多關心患者的主觀感受，傾聽患者有無出現(xiàn)低血糖反應的主訴，做好病情觀察，加強病房巡視，主動詢問患者有無不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)及處理。低血糖輕則心慌、出冷汗，重則出現(xiàn)一系列神經癥狀甚至昏迷[7]。因此，在臨床護理工作中，采取一系列干預措施，有效減少術后患者低血糖的發(fā)生，向患者及家屬耐心講解低血糖的防范措施，提高患者及家屬主動參與血糖管理。增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，同時增強患者的自我管理能力，提高患者的生存質量[8]。

[1]趙阿紅.早期胃癌患者內鏡粘膜下剝離術治療的護理[J].護理學報，2013，17（9B）：35?36.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：794?798.

[3]馮從芳.糖尿病低血糖護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（2）：188.

[4]邱宇.住院糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的臨床分析及對策研究[D].長春：吉林大學，2015.

[5]葛慧，黎曉琴，焦威，等.內鏡下結腸息肉高頻電切除術后發(fā)生低血糖反應的相關因素及護理干預[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（35）：154?156.

[6]閆文芳.靜脈滴注10%葡萄糖后低血糖反應2例[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（7）：107?108.

[7]故穎萍，江仁美，伍世龍.糖尿病患者低血糖反應原因分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2013，10（6）：87?88.

[8]王欣國，徐燕，丁曄，等.社區(qū)老年2型糖尿病患者低血糖反應及生存質量現(xiàn)狀研究[J].中國護理管理，2013，13（8）：69?71.