血栓彈力圖在臨床疾病診斷中的應(yīng)用

白瑞綜述，郝興華審校

(鄂爾多斯市伊金霍洛旗人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000)

血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是一種能夠從凝血，血栓形成以及血栓溶解過程的動態(tài)監(jiān)測血液凝固狀態(tài)的方法。它是由Hartert與1948年發(fā)明的，并且逐漸應(yīng)用于臨床。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測的一種方法。并且在指導(dǎo)臨床成份輸血方面也有重要意義。血栓彈力圖的出現(xiàn)已經(jīng)有幾十年的歷史，而且最近幾年在我國的應(yīng)用也越來越廣泛。國內(nèi)大部分醫(yī)院也已開展的此項檢查。與傳統(tǒng)的凝血功能檢測（PT，APTT，TT 和 fbg）相比，TEG 能夠全面的反映血小板凝血因子及纖溶系統(tǒng)的功能。傳統(tǒng)項目只是反映的某一途徑的凝血因子的功能，并不能全面反映患者的凝血功能。因此，TEG的監(jiān)測在臨床上的應(yīng)用顯得更有意義。本綜述將對TEG在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一個總結(jié)，希望能給臨床提供一些幫助。

1 TEG監(jiān)測血小板功能方面的應(yīng)用

血液離體后會形成血凝塊，血凝塊的形成速度，硬度等能夠反應(yīng)出機(jī)體是否具有正常的凝血功能。血栓彈力圖儀就是通過對血液凝固過程進(jìn)行檢測和分析記錄血栓的形成，回縮和溶解等變化從而繪出血栓彈力圖。

急性冠脈綜合征患者在經(jīng)過介入治療后常常需要抗凝治療。常用抗凝藥物有阿司匹林，氯吡格雷和替格瑞洛。苗立夫等使用TEG來檢測患者的凝血功能，證實(shí)介入手術(shù)后氯吡格雷低反應(yīng)的患者換用替格瑞洛后抗血小板效果優(yōu)于倍增氯吡格雷劑量[1]。同樣李曉通等通過TEG來評價了介入治療后服用阿司匹林加氯吡格雷組和阿司匹林加替格瑞洛組的血小板功能。結(jié)果認(rèn)為替格瑞洛組形成最大血凝塊的強(qiáng)度低于氯吡格雷組，因此替格瑞洛抗血小板聚集效果優(yōu)于氯吡格雷，并且不增加出血風(fēng)險[2]。

替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板的機(jī)制類似，均是通過抑制ADP介導(dǎo)血小板活化和聚集來發(fā)揮作用的。TEG常常用來評價兩類藥物抑制血小板的有效性。夏經(jīng)鋼等通過比較急性ST段太高心肌梗死患者經(jīng)介入治療后服用這兩類藥物患者血小板抑制率，認(rèn)為替格瑞洛的血小板抑制率高于氯吡格雷，并且經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)替格瑞洛的不良心血管事件少于氯吡格雷[3]。

郝麗軍等選擇急性冠脈綜合征患者經(jīng)過介入治療后的TEG和血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為TEG相關(guān)參數(shù)中血栓形成最大幅度（MA）和血小板數(shù)量存在相關(guān)性，二者聯(lián)合監(jiān)測對介入治療后的患者抗凝治療有一定的指導(dǎo)作用[4]。

馬硝惟等在對氯吡格雷抵抗的相關(guān)代謝基因的研究中，將受檢者分為低抗阻和非抵抗組，其依據(jù)就是應(yīng)用TEG測定患者血小板聚集功能[5]。從而分組來分析攜帶相關(guān)基因人群的服藥的有效性。急性腦梗死服用阿司匹林的患者中，潘署明分別用光學(xué)法和TEG檢測血小板的功能。通過兩種方法的比較，結(jié)果證實(shí)TEG的檢測結(jié)果能夠很好的反應(yīng)血小板的聚功能[6]。

血小板參與凝血功能中重要的一期止血過程，并且分泌多種促凝因子，提供血液凝固催化表面及血塊收縮作用，促進(jìn)血液凝固。因此，血小板在止血凝血，動脈粥樣硬化反應(yīng)和免疫應(yīng)答等病理生理過程中起重要作用。有效檢測血小板的功能，及時反應(yīng)機(jī)體凝血狀況顯得非常重要。TEG正好能夠滿足這一要求。從以上列舉中還可以看出血栓彈力圖在抗凝治療中能夠有效的檢測服用抗凝藥物患者的凝血功能，從而指導(dǎo)臨床來合理的使用藥物。

2 TEG在輸血方面的應(yīng)用

隨著臨床疾病治療上的需要，輸血變得越來越普遍。但是在這些輸血治療中有些是不必要的治療。而且不必要的輸血治療不僅不會對患者治療產(chǎn)生有意義的結(jié)果，反而會給患者帶來很嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。因此，許多研究人員希望通過對患者的凝血功能進(jìn)行比較全面的評估之后來指導(dǎo)臨床合理用血。TEG能比較全面的了解患者的凝血功能，從而能夠更加合理的指導(dǎo)臨床用血。邵樹軍等在對肝癌患者的凝血與輸血的研究中認(rèn)為TEG相比傳統(tǒng)凝血檢測能夠有效的指導(dǎo)成份輸血并且取得良好的治療效果[7]。Wikkelso A等[8]通過Meta分析和實(shí)驗(yàn)證明TEG和rotational thromboelastometry（ROTEM）在指導(dǎo)這些病人輸血治療中的有著非常重要的價值。通過TEG和ROTEM的應(yīng)用明顯減少了紅細(xì)胞，冰凍血漿和血小板的使用。

張曉萍[9]曾報道了一例產(chǎn)后持續(xù)出血的病人，TEG檢測后提示凝血因子，纖維蛋白原和血小板功能均低于正常。隨后為該病人給予藥物和血液制品，其凝血功能逐漸恢復(fù)。

曹興華等通過圍術(shù)期患者的失血量，采用TEG來指導(dǎo)輸血。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，血液制品的使用量均少于常規(guī)輸血組，而且留觀時間，死亡率等兩組間沒有差異[10]。除此之外，患者輸注新鮮冰凍血漿后監(jiān)測其凝血功能，TEG結(jié)果顯示，患者的凝血功能能夠得到顯著改善[11]。TEG的檢測結(jié)果不僅能反應(yīng)凝血因子的狀態(tài)還包括血小板的功能。因此用TEG來指導(dǎo)臨床輸血顯得更為客觀，同樣能夠減少血液制品的濫用有效節(jié)約資源。

3 TEG在一些疾病中的應(yīng)用

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上的自然流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。起病因復(fù)雜，但其中一條就有血栓形成傾向。王美等曾經(jīng)就此展開研究。他們通過比較復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者和正常孕婦的凝血功能得出結(jié)論，認(rèn)為TEG參數(shù)中的最大凝塊振幅在兩組間有明顯差異。從而能夠幫助鑒別部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性是否處于血栓前狀態(tài)，從而幫助這類女性來進(jìn)行治療[12]。王桂卿等也通過實(shí)驗(yàn)得出同樣的結(jié)論[13]。TEG在評估血小板減少的孕婦凝血功能和預(yù)測生產(chǎn)過程中的出血風(fēng)險也非?？尚?。黃吉娥比較了血小板數(shù)量減少的孕婦和血小板數(shù)量正常的孕婦的TEG，傳統(tǒng)凝血項目和血小板數(shù)量等，得出結(jié)論：TEG中的MA值，CI指數(shù)和K時間是評估血小板減少孕婦生產(chǎn)過程中出血風(fēng)險的主要指標(biāo)，并且若參數(shù)低于某一界限后出血量和死亡率均增加[14]。子癇是產(chǎn)科中另一個棘手的疾病，對子癇的研究也有很多。鄒海珊[15]通過分析先兆子癇患者的凝血功能和血小板參數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者的這兩方面都不正常。這就提示我們，要積極的檢測，提早預(yù)防不良事件的發(fā)生。賈佳[16]通過比較子癇患者和正常孕婦的血栓彈力圖得出結(jié)論：子癇患者的凝血功能較正常孕婦呈現(xiàn)低凝趨勢，但是傳統(tǒng)的凝血檢查并不能表現(xiàn)，需要借助TEG的檢測。

骨折病人或者是骨手術(shù)病人存在高凝狀態(tài)，極易發(fā)生栓塞。因此檢測這類人群的凝血功能顯得尤為重要。廖宗榮通過TEG對股骨閉合骨折和腰椎閉合骨折患者的凝血功能。結(jié)果顯示股骨閉合患者的高凝狀態(tài)在圍術(shù)期不斷加重，而且手術(shù)7-10d達(dá)到高峰。腰椎骨折患者存在不同的高凝狀態(tài)，但沒有高峰期[17]。徐志強(qiáng)也通過TEG觀察下肢骨折患者的凝血功能和下肢深靜脈彩超的檢查，認(rèn)為股骨骨折患者比脛骨骨折患者圍術(shù)期高凝狀態(tài)更高，而且易形成靜脈血栓，并且術(shù)前排查深靜脈血栓很重要[18]?？伦诿鱗19]通過研究認(rèn)為認(rèn)為D-D二聚體和TEG聯(lián)合檢測下肢骨折患者術(shù)后的凝血狀態(tài)優(yōu)于只用一項檢測，而且能夠早期防治深靜脈血栓。

除外以上列出疾病，TEG在其他疾病的診斷和治療中也有非常廣泛的應(yīng)用如心腦血管疾病，腫瘤，以及嚴(yán)重感染等。從此部分的描述中可看出TEG擁有非常大的應(yīng)用潛力，而且也會更好的為臨床服務(wù)。

4 TEG與傳統(tǒng)凝血功能的比較

TEG比單一檢測某一凝血途徑的凝血項目更能夠比較全面的反映患者的凝血功能。在對高原常住居民凝血功能的研究中，謝玉海發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)凝血功能檢測和TEG都表示常住居民處于高凝狀態(tài)，可用語臨床檢測和早期干預(yù)[20]。在良性前列腺增生患者圍手術(shù)期凝血功能狀態(tài)的評估中，TEG能夠更好的反映患者手術(shù)前后的凝血功能，而且優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血功能檢測[21]。在對100例患者分別做TEG和傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測后，通過比較譚延國等認(rèn)為TEG的部分參數(shù)和常規(guī)凝血參數(shù)有相關(guān)性，而且MA比PLTs更能反映PLTs對凝血系統(tǒng)的影響，但是在評估抗血小板藥物療效上還需要進(jìn)一步探索[22]。馬學(xué)斌等認(rèn)為TEG和常規(guī)凝血項目之間是相關(guān)的，但是不能相互代替，在對患者凝血功能評估方面需要綜合考慮[23]。謝一唯在對腦梗死患者做凝血功能檢測后，也認(rèn)為TEG和常規(guī)凝血功能可起到互補(bǔ)作用[24]。高曉云等比較了傳統(tǒng)凝血功能，血栓彈力圖和Sonoclot分析檢測，認(rèn)為三者的參數(shù)在一定程度上相關(guān)，但是三者的一致性較差，不能互相代替[25]。Chen GY通過比較了182例患者的TEG和傳統(tǒng)凝血功能的檢測，也認(rèn)為兩種檢測項目在某些參數(shù)是相關(guān)的，但是符合程度是不一致的。因此，Chen GY等認(rèn)為兩者不能相互取代，而且哪個能更好的反映出血的危險程度也不確定[25]。

國內(nèi)的學(xué)者對TEG的研究還有很多，而且大部分是針對TEG在某些疾病中的應(yīng)用。除了國內(nèi)，目前國外對TEG的研究也有很多。

在通過對創(chuàng)傷患者的研究中Jaward發(fā)現(xiàn)TEG并不能很好的預(yù)示急性受傷者的抗凝治療的效果，而傳統(tǒng)的凝血因子的檢測則能很好的預(yù)示治療效果[26]。而David卻在受傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)快速的TEG檢測能夠指導(dǎo)抗纖維蛋白的治療，從而能夠降低死亡率[27]。二磷酸腺苷（ADP）是存在于血小板內(nèi)成分，是血小板發(fā)揮凝血作用的必要條件。然而在創(chuàng)傷性腦損傷的患者中有一部分患者的ADP是減少的，通過TEG的測定能夠早期發(fā)現(xiàn)此類患者并且進(jìn)行早期干預(yù)[28]。但是這一觀點(diǎn)還有待商榷。因?yàn)镵atz-Summercorn AC在給美國外科學(xué)雜志的主編寫的一封信中指出，TEG是否能夠用來預(yù)測創(chuàng)傷的死亡率還需要大量病例的研究才能得到答案[29]。

Louis在對防治深靜脈血栓形成的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，通過TEG檢測的低分子量肝素抗凝的患者并不能減少靜脈血栓的形成，而抗凝血酶III的檢測則能預(yù)防深靜脈血栓[30]。Anil H提出TEG的檢測能夠比較特異的區(qū)分出囊性纖維化兒童的高凝狀態(tài)[31]。在冠心病的治療中，常常需要用到抗凝藥物。然而抗凝藥物的安全用量是目前的難題。如何檢測抗凝藥物的用量成為重點(diǎn)。Zhao SW通過對臨床病例的分析，認(rèn)為TEG能夠有效的檢測抗凝藥物導(dǎo)致的血小板聚集，從而能夠減少心血管意外的發(fā)生[32]。TEG還能夠預(yù)測在過度卵巢緊張綜合癥的患者中存在的血液高凝狀態(tài)，從而對臨床防治疾病提供依據(jù)[33]。接受體外受精的患者，通過TEG其血液的凝血功能也處于高凝狀態(tài)[34]。Orbach通過對體外受精患者的不同階段血液狀態(tài)的檢測，認(rèn)為每位患者在這個過程中均處于高凝狀態(tài)[35]。

從以上的描述中可以得出，血栓彈力圖是非常有效的檢測凝血功能的方法。隨著臨床治療的需要，它將會在疾病的診斷治療和預(yù)后監(jiān)測中發(fā)揮越來越重要的作用。但是它是否真的適用于所以疾病，還有待以后的深入研究。通過本綜述的簡單描述，希望讓讀者對TEG有更進(jìn)一步的了解，以便讓TEG這一檢測方法更好應(yīng)用于臨床。

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