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    改良捆綁式胰胃吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

    2018-02-01 20:18:44孫楊安李其云閆康鵬胡繼龍
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2018年2期

    孫楊安,吳 昆,李其云,閆康鵬,胡繼龍

    (江西省腫瘤醫(yī)院腹外一科,南昌 330029)

    近年來(lái),隨著外科技術(shù)的發(fā)展,胰十二指腸切除術(shù)(PD)成功率已獲得極大提高,圍術(shù)期病死率降至5%以下[1]。但是,由于手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。胰瘺是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率為5%~25%[2],是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的重要原因。因此,PD術(shù)中胰腺殘端的處理是一個(gè)十分值得關(guān)注的問(wèn)題。胰空腸吻合是目前最常用的胰腺殘端重建方式,而胰胃吻合作為另外一種重建方式正越來(lái)越受到關(guān)注[3]。筆者對(duì)30例行PD的患者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術(shù)的基礎(chǔ)上加行Braun’s吻合術(shù),均取得了較好的效果。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2009—2016年江西省腫瘤醫(yī)院行PD的患者30例,男17例,女13例,年齡37~72歲,平均53歲。其中胰頭癌8例,壺腹癌7例,膽管下段癌11例,十二指腸腺癌4例;合并糖尿病6例、高血壓10例。

    1.2 手術(shù)方法

    對(duì)30例患者采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后,取上腹正中繞臍切口:1)由遠(yuǎn)至近依次探查盆、腹腔臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及腹膜、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移,并了解病灶部位、大小及活動(dòng)度,再?zèng)Q定是否施行PD。2)切除胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié),再將鉤突完整切除。行胃切除時(shí),應(yīng)在胃幽門左側(cè)4~5 cm處,并用1號(hào)絲線U型縫合固定,而胰腺切除范圍則視病灶情況,在切斷胰腺時(shí),胰腺斷面應(yīng)徹底止血,并注意辨認(rèn)胰管,向胰管內(nèi)插入硅膠導(dǎo)管(直徑為3~5 mm),插入端剪2~3個(gè)側(cè)孔,用1號(hào)絲線U型縫合固定。3)將胃后壁漿肌層預(yù)置荷包縫線,用艾利鉗提起胃后壁漿肌層,荷包縫線縫合環(huán)繞胃后璧漿肌層切口。行胃前壁或胃遠(yuǎn)端切開(kāi),并消毒胃腔。再利用胃遠(yuǎn)端開(kāi)口,通過(guò)胃前壁切口倒入碘液消毒胃腔。行胃后壁切開(kāi),去除漿肌層的胃黏膜層,并荷包縫合。用血管鉗通過(guò)胃遠(yuǎn)端切口及胃后壁切口來(lái)夾住胰腺殘端線尾,將胰腺殘端拉入胃內(nèi),使胃后璧盡量貼近胰腺尾部。結(jié)扎漿肌層荷包線,完成漿肌層捆綁,同時(shí)將胰腺殘端胃后壁黏膜層捆綁,再將胃黏膜層預(yù)置的荷包縫線端進(jìn)行結(jié)扎,使胃黏膜與胰腺殘端捆綁在一起縫合胃前壁,再行膽腸端側(cè)吻合、胃腸端側(cè)吻合以及Braun’s吻合,并在胰胃吻合口旁和膽腸吻合口旁放置引流管,術(shù)畢。

    術(shù)后處理:采用禁食、胃腸減壓和抗生素、抑酸、抑制胰腺分泌等治療,并分別于術(shù)后第3、7天測(cè)定腹腔引流液中的淀粉酶。

    2 結(jié)果

    30例患者中,手術(shù)時(shí)間150~330 min,平均226 min;術(shù)中出血量100~1200 mL,平均350 mL;術(shù)后住院時(shí)間7~20 d,平均12 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(20.0%),其中胃排空障礙2例,切口感染1例,腹腔積液1例,肺部感染2例,均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺,無(wú)死亡病例。出院3~6個(gè)月,27例行胃鏡檢查提示胰胃吻合口愈合良好,胃黏膜內(nèi)陷,局部輕度充血,未見(jiàn)明顯糜爛及潰瘍。在胰管開(kāi)口處可見(jiàn)內(nèi)置硅膠導(dǎo)管均已自行脫落。

    3 討論

    1944年Wangh和Clagett完成第1例胰胃吻合術(shù),但一直未在臨床廣泛開(kāi)展,至1988年,胰胃吻合術(shù)僅完成134例,累計(jì)手術(shù)病死率為4.5%(6/134),僅1例發(fā)生胰瘺[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道,胰胃吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率為0%~14.3%,明顯低于胰腸吻合術(shù)的5%~25%。目前,在臨床上胰胃吻合多采用全層加漿肌層雙層吻合或胰管胃黏膜吻合,但操作較復(fù)雜,影響臨床應(yīng)用。筆者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術(shù)的基礎(chǔ)上加行Braun’s吻合術(shù),由于該術(shù)不同于傳統(tǒng)雙層胰胃吻合術(shù)及捆綁式胰胃吻合術(shù)的方法,故為改良捆綁式胰胃吻合術(shù)。本研究結(jié)果顯示,對(duì)30例行PD的患者采用改良捆綁式胰胃吻合術(shù),術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺,無(wú)死亡病例。

    PD術(shù)后胰瘺發(fā)生與以下因素[7-8]有關(guān):1)術(shù)中胰腺損傷,尤其傷及胰管,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。2)術(shù)中在游離胰腺時(shí),牽拉或擠壓致胰腺挫傷或擠壓傷,術(shù)后胰腺腫脹、進(jìn)行性壞死并繼發(fā)感染,造成胰管繼發(fā)破裂,胰漏形成。3)胰管被縫扎、受壓,胰液流出不暢,胰管內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致破裂。4)在胰腺與消化道重建時(shí),吻合口縫合不嚴(yán)密,胰液外溢或胰液腐蝕吻合口致吻合口胰瘺。5)存在基礎(chǔ)疾病及高危因素,如患者高齡、術(shù)前合并糖尿病或高膽紅素血癥、急診手術(shù)及術(shù)中失血量大等。

    捆綁式胰胃吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[9]是:1)胰與胃解剖上接近。在胰與胃吻合后,胰斷端與胃后壁緊密相鄰,無(wú)張力。2)胃體寬,胃腔大,胰殘端很容易套入,即使因慢性炎癥增大變硬的胰腺斷端也易接納。3)胃壁厚、血運(yùn)豐富,吻合口易愈合。4)胃內(nèi)環(huán)境為酸性,亦無(wú)腸激酶,胰酶在低pH值和缺乏腸激酶的胃腔內(nèi)不易被激活,即使被激活,酸性胃液又可中和堿性胰液,從而抑制胰酶活性,減少胰酶對(duì)吻合口的腐蝕。5)術(shù)后胃管持續(xù)減壓,可有效降低胰胃吻合口壓力,并可及早發(fā)現(xiàn)吻合口出血等并發(fā)癥,且即使發(fā)生胰瘺,經(jīng)胃管有效減壓也可減少胰瘺量,促進(jìn)吻合口愈合。6)術(shù)后可經(jīng)胃鏡檢查進(jìn)一步了解吻合口、胃黏膜的情況,同時(shí)可通過(guò)胰管造影,觀察胰管通暢程度。7)進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,更加簡(jiǎn)便、實(shí)用,利于醫(yī)生掌握。

    Braun’s吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[10]是:可使膽汁不經(jīng)胃直接流入空腸,再與胰液混合,同時(shí)可進(jìn)一步降低吻合口的壓力。

    總之,在行PD術(shù)處理胰腺殘端時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇合理的消化道重建方式,從而最大程度減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。

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