CT增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲的防治和護(hù)理進(jìn)展

龐程，朱楠

柳州市柳鐵中心醫(yī)院放射科，廣西柳州 545007

隨著CT血管成像技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，碘造影劑得以廣泛應(yīng)用于CT檢查中。造影劑滲漏則是在CT增強(qiáng)掃描條件下，外周靜脈因高壓注射而引起血管破裂，或者針頭脫出使得造影劑滲漏至鄰近組織間隙內(nèi)，使得相應(yīng)組織存在充血腫脹的情況[1-2]。如果造影劑發(fā)生外滲，嚴(yán)重狀況下會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、骨筋膜室綜合征等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，這種情況不僅會(huì)加大患者的痛苦，也可能影響最終的檢查和診斷效果，增加醫(yī)患矛盾。

1 CT掃描碘造影劑外滲成因

CT增強(qiáng)掃描是一種能夠連接高壓注射器進(jìn)行快速完成注射的方法，一旦發(fā)生外滲，造影劑會(huì)進(jìn)入皮下組織間隙后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓失去平衡，細(xì)胞外滲透壓可將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，使細(xì)胞嚴(yán)重脫水而死亡，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。注射操作中引起造影劑外滲的原因多種多樣，主要表現(xiàn)如下：①開展CT增強(qiáng)掃描操作時(shí)，因高壓注射器具有壓力大、所用造影劑粘稠度大、速度快等特點(diǎn)，極易引起造影劑外滲[2]。②護(hù)理人員開展穿刺操作前，并未正確評(píng)價(jià)血管，針頭膠布固定是否處于牢固狀態(tài)，主要表現(xiàn)為穿刺針一半在血管內(nèi)一半在血管外。同時(shí)，護(hù)理人員是否有較強(qiáng)的責(zé)任心，注射藥物過程中是否認(rèn)真觀察，護(hù)理人員心理素質(zhì)、造影劑注射速率是否控制在合適狀態(tài)等。③除上述兩方面的因素外，患者自身?xiàng)l件也會(huì)受到一定的影響。例如：老年患者皮膚比較松弛，不容易觀察早期滲漏；而肥胖患者及幼兒血管并不明顯，直接影響穿刺成功率[3]。加之，長(zhǎng)時(shí)間接受放化療的患者，自身血管彈性偏差，血管容易變硬、變細(xì)，穿刺不慎容易出現(xiàn)刺破或者部分穿透血管的情況。情緒躁動(dòng)的患者及幼兒不配合治療，也會(huì)出現(xiàn)穿刺針移位，從而引起造影劑外滲。此外，其他因素也會(huì)引起造影劑外滲。如：上行靜脈造影條件下止血帶沒有松開，留置靜脈導(dǎo)管或者穿刺針?biāo)脮r(shí)間大于20 h，同一血管經(jīng)過多次穿刺等，均會(huì)發(fā)生造影劑外滲的情況[4-5]。

2 造影劑滲漏防治及護(hù)理進(jìn)展

2.1 穿刺前護(hù)理

CT增強(qiáng)掃描是鑒別血管性與非血管性病變效用突出的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，而造影劑的使用是為增強(qiáng)影像觀察效果而注入到人體組織或器官的化學(xué)制品，在臨床醫(yī)學(xué)研究和診斷患者病況上，起著積極的作用。但是所用造影劑作為一把雙刃劍，其滲漏危害從直接程度上導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，并為患者診療帶來難題。進(jìn)行穿刺之前，護(hù)理人員必須全面了解患者的病情，對(duì)患者基本情況實(shí)施評(píng)估，包含患者的病情、全身狀況、血管評(píng)估等。對(duì)于疑似血栓形成、糖尿病、嚴(yán)重缺血、局部感染等引起造影劑滲漏的高危群體，實(shí)際操作前，護(hù)理人員要讓做好思想準(zhǔn)備工作。操作過程中必須提升警惕性，及時(shí)提醒掃描者適當(dāng)降低流速，并做好相應(yīng)的觀察工作。進(jìn)行檢查前開展護(hù)理評(píng)估，有利于操作人員防止造影劑滲漏。

2.2 心理護(hù)理

因患者缺少對(duì)CT檢查相關(guān)知識(shí)的了解，多數(shù)患者處于對(duì)自身病癥的擔(dān)心或造影劑可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，展現(xiàn)出不同程度的緊張心理，使得患者身體出現(xiàn)僵硬、顫抖等情況[6]。因此，開展穿刺前，必須做好患者的心理護(hù)理工作，向患者及其家屬講解運(yùn)用造影劑的安全性，并詳細(xì)介紹實(shí)際操作過程，叮囑患者放松身心，保持平靜的呼吸。有研究指出，CT增強(qiáng)掃描過程中造影劑滲漏的防護(hù)性措施中，落實(shí)心理護(hù)理和適時(shí)的切開引流和藥物局部濕敷處理，可獲得安全有效的檢查結(jié)果，并從整體上提升檢驗(yàn)成效[7]。肖巧玲等人[8]研究指出，CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏患者實(shí)施心理護(hù)理，能有效緩解患者的痛苦，改善患者焦慮、急躁等不良情緒。同時(shí)，向患者講解注射時(shí)可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)，增加患者對(duì)防滲漏知識(shí)的了解，促使其密切配合治療。告知患者由于快速加壓注射會(huì)引發(fā)血管急速擴(kuò)張，血流速度加快，會(huì)發(fā)生一次性全身發(fā)熱或全身發(fā)麻的情況。此外，告訴患者嚴(yán)重造影劑過敏比較罕見，不可在加壓注射中移動(dòng)或者彎曲穿刺肢體。如果有輕微痛感或者針頭上方出現(xiàn)輕微腫脹，必須及時(shí)舉手示意，便于及時(shí)停止注射藥物。

2.3 合理選擇穿刺部位

由于碘造影劑濃度比較高、劑量大，必須挑選血流速度快、充盈和彈性較好的血管，因此，穿刺處理前必須認(rèn)真選擇，還應(yīng)考慮患者體位及穿刺針固定等各種因素的影響。一般挑選上肢靜脈，例如：肘靜脈、手背靜脈等，且盡可能避開皮膚瘢痕、紅腫位置等。此外，要盡可能選取非關(guān)節(jié)部位的靜脈，防止近日反復(fù)對(duì)同一靜脈實(shí)施穿刺的目的。穿刺成功后，做好相應(yīng)的固定處理。老年患者由于神經(jīng)反應(yīng)性下降，對(duì)疼痛的刺激并不敏感，且皮膚比較松弛，早期滲漏不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，老年患者要盡可能挑選前臂正中或者頭部靜脈，運(yùn)用單腔直型靜脈套管針，防止出現(xiàn)滲漏。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間接受化療的患者，靜脈會(huì)變硬、變細(xì)，如果上下肢實(shí)在未找到可行的靜脈穿刺，可選取頸部靜脈[9]。但頸靜脈不容易開展胸部CT增強(qiáng)掃描，只適合開展腹部、盆腔等部位的增強(qiáng)掃描。

2.4 提升穿刺技術(shù)

護(hù)理人員必須熟練掌握無菌操作技術(shù)，盡可能一針穿刺成功，從而減輕患者的痛苦。如果穿刺并未成功，禁止在同一條血管上重復(fù)進(jìn)行穿刺。一般情況下，所選穿刺針為18～22號(hào)單腔直型靜脈套管針，穿刺自血管上方通過15～30°角直接刺入皮膚，再進(jìn)入血管中，等見到回血后適當(dāng)壓低角度（5～15°）把套管針完全送入血管內(nèi),防止穿刺直接進(jìn)入血管內(nèi)[10-11]。穿刺完成以后，還應(yīng)認(rèn)真固定穿刺針，防止高壓注射操作時(shí)反作用力促使穿刺針發(fā)生移位。除進(jìn)行常規(guī)固定以外，可以添加兩條長(zhǎng)膠布實(shí)施固定處理，避免針頭發(fā)生移位，欠合作的患者通過夾板實(shí)施固定處理。進(jìn)行注射前，采用20 mL生理鹽水按調(diào)試壓力迅速試推，保障局部并未滲漏、回血效果良好，從而確保與高壓注射器實(shí)現(xiàn)連接[12]。

2.5 做好臨床觀察工作

護(hù)理人員進(jìn)行注射前，對(duì)患者給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，再次交代注意事?xiàng)。注意查看高壓注射器中的空氣是否全部排盡，注射速度是否正確等。護(hù)理人員與技術(shù)員要密切配合，技術(shù)員按下注射按鈕，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察電腦顯示屏上的壓力，如果出現(xiàn)壓力異常，立即停止注藥，避免造影劑外滲。張蜀蕓研究指出，如果推注藥液為40～50 mL后，依然發(fā)現(xiàn)由血管薄弱位置外滲，因此，不可由于穿刺及預(yù)注順利忽略觀察工作，以此加大滲漏發(fā)生率[13]。檢查完畢后，觀察30 min患者無不良反應(yīng)，拔除靜脈套管針按壓穿刺部位無出血后方可離開CT檢查室。對(duì)于可疑的滲漏患者，重新穿刺置管后方可開展掃描檢查,并做好相應(yīng)的病情觀察和健康教育、患肢護(hù)理等內(nèi)容，可以引導(dǎo)患者客觀認(rèn)識(shí)疾病，減輕對(duì)疾病的恐慌，積極的配合各項(xiàng)處理工作。

3 造影劑滲漏治療

造影劑外傷作為注射造影劑操作時(shí)常見的一種并發(fā)癥，若患者屬于過敏性體制，其反應(yīng)性水腫程度明顯增加。由于掃描技術(shù)的提升，要求注射速度快，出現(xiàn)外滲的可能性隨之增大。造影劑出現(xiàn)外滲以后，待掃描操作結(jié)束后及時(shí)實(shí)施恰當(dāng)?shù)奶幚?。早期可采用局部冷敷的方法，冷敷促使患者局部血管收縮，從而減輕局部水腫及藥物擴(kuò)散，大大降低神經(jīng)末梢的敏感性。輕度外滲患者，可采用50%硫酸鎂濕敷也能提升良好的效果，患者通常3 d即可徹底治愈。分析其原因發(fā)現(xiàn)，由于硫酸鎂可以擴(kuò)張?zhí)幱诏d攣狀態(tài)的毛細(xì)血管，有利于改善血液循環(huán)狀態(tài)，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛消腫的功效。張秀英[14]研究指出，采用75%乙醇紗布濕敷，并讓患者將患肢抬高，2 d后癥狀均已消失，而大量外滲的患者，運(yùn)用50%硫酸鎂添加冰塊交替進(jìn)行濕敷，能夠獲得良好的效果。劉艷芳等人[15]研究表明，早期采用利多卡因添加地塞米松進(jìn)行濕敷，并配合讓患肢抬高，2 d患者臨床癥狀均已消失。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，皮下腫脹面積隨之增加，疼痛癥狀顯著，手指活動(dòng)受到限制的患者，可使用50%硫酸鎂濕敷或者芒硝+馬齒莧煎液交替冷濕敷，確保紗布處在濕潤(rùn)狀態(tài)，直至消腫即可[16]。由于芒硝有利于促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，充分發(fā)揮消腫、止痛的功效。馬齒莧具備清熱解毒、消炎止痛等功效，上述藥物合用，1周后患者臨床癥狀即可消失。而造影劑大量滲出者，在上述治療基礎(chǔ)上，添加服用地塞米松進(jìn)行治療，48 h患者腫脹日益消退，72 h癥狀基本消失[17]。周艷萍以210例造影劑外滲患者展開研究，采用隨機(jī)分配的方式將其分為觀察組（n=105）與對(duì)照組（n=105），對(duì)照組接受 75%乙醇+50%硫酸鎂治療；觀察組運(yùn)用75%乙醇+地塞米松、蜂蜜及如意金黃散外敷，通過24 h的治療，觀察組具備腫脹完全消退及疼痛完全緩解率比對(duì)照組高，靜脈炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[18]。

總之，造影劑外滲是臨床最為常見的并發(fā)癥，碘造影劑外滲引起的損傷必須受到重視和關(guān)注，并制定相對(duì)應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施。其中，防止造影劑滲漏最有效的方式在于提升醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，注意提高自身的專業(yè)素質(zhì)，從而達(dá)到早預(yù)防、早治療的效果，有效預(yù)防碘造影劑滲漏，減輕患者的痛苦。