肝臟局灶性實(shí)性病變的影像學(xué)診斷思路

王文濤，饒圣祥

作者單位：200032上海市 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科/上海市影像醫(yī)學(xué)研究所

肝臟疾病種類繁多，按照發(fā)病部位和機(jī)制的不同，可分為局灶性病變（focal liver lesions,FLL）和彌漫性病變。肝臟局灶性病變可進(jìn)一步分為囊性或者實(shí)性病變[1]。肝臟局灶性病變的臨床癥狀和血清學(xué)指標(biāo)缺乏特異性，影像學(xué)檢查對(duì)病變的檢出率高，可以通過(guò)定位、定性和鑒別診斷來(lái)指導(dǎo)臨床治療。在診斷過(guò)程中需要掌握不同疾病的常見(jiàn)影像學(xué)特征，同時(shí)也需要結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。實(shí)性良性病變包括血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)和肝腺瘤（hepatocellular adenoma,HCA）等[2,3]，而惡性病變主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝轉(zhuǎn)移瘤[4,5]。

1 肝臟CT/MR檢查

CT/MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是目前國(guó)內(nèi)外檢查肝臟疾病的主要手段。結(jié)合平掃期、動(dòng)脈晚期和門脈期強(qiáng)化方式能反映病灶的血供變化情況，幫助對(duì)局灶性病變的定性，尤其動(dòng)脈晚期對(duì)富血供病變的檢出和診斷有重要價(jià)值，因此準(zhǔn)確地掌握動(dòng)脈晚期的延遲時(shí)間（門靜脈至少部分強(qiáng)化）是關(guān)鍵。MRI可以采用多序列掃描，具有較高的圖像質(zhì)量和軟組織分辨率，能清楚地顯示病灶的組織結(jié)構(gòu)、周圍肝實(shí)質(zhì)、血管和膽管系統(tǒng)，對(duì)肝臟局灶性病變的診斷更具優(yōu)勢(shì)[6]。尤其是近年來(lái)功能成像擴(kuò)散加權(quán)技術(shù) (diffusion weighted imaging,DWI)和肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用提供了更多的診斷信息。目前，DWI已納入常規(guī)掃描序列并可通過(guò)相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）值定量測(cè)定，能夠反映組織內(nèi)水分子彌散受限，有助于對(duì)病灶的檢出和定性，而肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉可以通過(guò)肝細(xì)胞表面有機(jī)陰離子（OATP8）表達(dá)受體被選擇性攝取，用于顯示病灶內(nèi)是否具有功能性的肝細(xì)胞，對(duì)FLL，尤其是微小病變（＜1 cm）的檢出和定性診斷能力更具優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用價(jià)值已在國(guó)內(nèi)達(dá)成共識(shí)[7]。

2 良惡性局灶性病變的鑒別診斷

根據(jù)病灶的形態(tài)、密度/信號(hào)特點(diǎn)和強(qiáng)化特點(diǎn)等征象初步判斷FLL的良惡性，以便縮小診斷范圍，提高診斷準(zhǔn)確性。支持FLL惡性的征象除了肝癌特征性的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式外，還包括門靜脈受侵、T2WI稍高信號(hào)、暈狀強(qiáng)化、彌散受限、病灶增大、病灶內(nèi)鐵或脂肪含量相對(duì)肝實(shí)質(zhì)少、移行期或肝膽特異期低信號(hào)等；而支持FLL良性的征象主要包括T2WI顯著高信號(hào)、2年內(nèi)病灶大小穩(wěn)定、強(qiáng)化程度與血管相似、病灶內(nèi)血管走形正常、鐵沉積過(guò)量、肝膽特異期等或高信號(hào)等[8]。這些征象具有一定的參考價(jià)值。

3 惡性局灶實(shí)質(zhì)性病變的診斷

常見(jiàn)的惡性肝局灶實(shí)質(zhì)性病變主要是HCC、ICC和肝轉(zhuǎn)移瘤，這三種腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征，結(jié)合病史很重要，有慢性肝病或肝纖維化者，提示HCC和ICC的可能；有肝外原發(fā)惡性腫瘤的病史者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移。

3.1 HCCHCC是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤。在我國(guó)，大部分HCC患者具有乙型肝炎病史，長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致肝纖維化、硬化結(jié)節(jié)和異性

增生結(jié)節(jié)，導(dǎo)致肝癌的形成。在CT和MRI上，典型的HCC呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化伴門脈期減退，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。若合并肝炎病史和血清甲胎蛋白升高，可以診斷為HCC。該診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性高，但敏感性不足，因?yàn)椴糠指伟┎⒉煌瑫r(shí)出現(xiàn)這兩個(gè)征象，尤其是小肝癌[9]。由于腫瘤新生血管尚未完全形成，所以小肝癌動(dòng)脈期強(qiáng)化可以不明顯，門脈期也可呈等低密度。另外，門脈期或延遲期包膜樣強(qiáng)化也是肝癌的特征性表現(xiàn)。肝特異性對(duì)比劑增強(qiáng)MRI對(duì)診斷HCC有很大的價(jià)值。大部分HCC呈OATP低表達(dá)，故肝膽特異期呈低信號(hào)，但約5%～12%HCC呈OATP過(guò)表達(dá)，肝膽特異期可呈等或高信號(hào)，該類型HCC可能存在β-catenin基因突變或起源于不同的細(xì)胞[10]。肝膽特異期低信號(hào)不具有特異性，所以仍需結(jié)合常規(guī)MR征象與IMCC、肝腺瘤、血管瘤等不吸收對(duì)比劑腫瘤相鑒別。肝膽特異性對(duì)比劑增強(qiáng)MR還可以檢出硬化結(jié)節(jié)和異型增生結(jié)節(jié)，但高級(jí)別異型增生結(jié)節(jié)與早期HCC之間在影像上較難鑒別。如果出現(xiàn)以下MR征象，有助于小HCC的診斷：T2WI呈稍高信號(hào)；出現(xiàn)“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”；動(dòng)脈期強(qiáng)化；彌散受限；肝膽特異期呈低信號(hào)。

3.2 ICC ICC是肝內(nèi)發(fā)病率第二高的原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有肝內(nèi)惡性腫瘤的10%～20%[11]。依據(jù)病理學(xué)類型，可分為管壁浸潤(rùn)型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型和腫塊型，其中腫塊型膽管細(xì)胞癌（IMCC）屬于肝局灶實(shí)性惡性腫瘤。IMCC也可見(jiàn)于慢性肝炎或肝硬化患者，組織形態(tài)多不規(guī)則，影像學(xué)表現(xiàn)不典型且多種多樣。在CT和MRI上，平掃呈低密度，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，對(duì)比劑增強(qiáng)后強(qiáng)化方式可呈環(huán)狀持續(xù)性強(qiáng)化、動(dòng)脈期強(qiáng)化伴門脈期持續(xù)強(qiáng)化或向心性強(qiáng)化等，以環(huán)狀持續(xù)強(qiáng)化為最常見(jiàn)，強(qiáng)化的程度和方式與腫瘤內(nèi)部的纖維成分含量有關(guān)。但I(xiàn)MCC也可出現(xiàn)類似HCC的強(qiáng)化方式，一些HCC，如祖細(xì)胞起源的HCC、硬化性HCC和混合型肝癌等也可出現(xiàn)類似IMCC的強(qiáng)化方式[12,13]，結(jié)合T2WI不均勻高信號(hào)、病灶內(nèi)部或周圍膽管擴(kuò)張、局部肝包膜皺縮、DWI靶征等可以幫助診斷IMCC，而包膜樣強(qiáng)化、瘤內(nèi)脂肪變性和出血?jiǎng)t提示HCC的診斷。

3.3 轉(zhuǎn)移性腫瘤 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤是肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于無(wú)肝病背景的患者，且伴有原發(fā)惡性腫瘤病史。因轉(zhuǎn)移瘤常保留原發(fā)惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)特征，故轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小和影像學(xué)表現(xiàn)差異很大。肝轉(zhuǎn)移瘤常繼發(fā)于結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等，其中胃腸道腫瘤所占比例最高。CT或MRI平掃可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)低密度/低信號(hào)灶，腫瘤以類圓形多見(jiàn)，也可呈片狀或不規(guī)則形狀。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后見(jiàn)腫瘤環(huán)狀強(qiáng)化，邊緣較淡，病灶中心因壞死而不強(qiáng)化，呈典型的“牛眼征”。富血供原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，而乏血供原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移灶則門脈期更強(qiáng)化。其他一些輔助征象包括病灶內(nèi)壞死合并出血、肝外或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可以幫助診斷，對(duì)于表現(xiàn)不典型的可疑轉(zhuǎn)移瘤，可進(jìn)行隨訪觀察。

4 良性局灶實(shí)質(zhì)性病變的診斷

良性局灶實(shí)質(zhì)性病變主要包括血管瘤、FNH和HCA等。此三類腫瘤一般無(wú)慢性肝病和肝纖維化背景。

4.1 血管瘤 肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝良性局灶性病變，發(fā)病率約為2%～20%[14]。病理學(xué)上以海綿狀血管瘤最常見(jiàn)。CT和MRI增強(qiáng)掃描對(duì)診斷血管瘤準(zhǔn)確率均較高。CT平掃病灶以低密度灶多見(jiàn)，病灶較大時(shí)可發(fā)生纖維瘢痕、出血，偶見(jiàn)鈣化。此外，脂肪肝患者因?yàn)楦伪尘懊芏认陆担≡钔实让芏然蚋呙芏?。在MRI上，T2WI上信號(hào)極高，呈典型的“亮燈征”，診斷特異性很高。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后血管瘤的典型征象為動(dòng)脈期病灶邊緣結(jié)節(jié)或斑片狀顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近腹主動(dòng)脈，門脈期或延遲期逐漸向病灶中央均勻地填充強(qiáng)化。部分血管瘤強(qiáng)化方式不典型，可見(jiàn)動(dòng)脈早期無(wú)強(qiáng)化伴門脈期點(diǎn)狀強(qiáng)化，也可見(jiàn)動(dòng)脈期均勻明顯強(qiáng)化伴門脈期和延遲期強(qiáng)化程度接近肝實(shí)質(zhì)。此外，極少數(shù)血管瘤如“硬化性血管瘤”，因病灶內(nèi)含大量纖維組織，使得增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門脈期始終未強(qiáng)化，或僅延遲期偶見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)化，診斷具有一定的困難。

4.2 FNH FNH的發(fā)病率在良性局灶性實(shí)性病變中僅次于血管瘤，其病理學(xué)基礎(chǔ)為排列紊亂的肝細(xì)胞圍繞含血管的中心瘢痕形成異常的肝小葉結(jié)構(gòu)，而肝組織本身的結(jié)構(gòu)正常[15]。一般，無(wú)須外科手術(shù)治療，故術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)FNH進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。CT平掃上多見(jiàn)均勻等或低密度灶，境界多不清楚，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶中心可見(jiàn)低密度瘢痕，呈點(diǎn)條狀或星芒狀，除瘢痕以外區(qū)域的病灶組織均勻強(qiáng)化，但該區(qū)域在門脈期強(qiáng)化程度減低，呈等或略低密度，而病灶中心的瘢痕呈特征性延遲強(qiáng)化。雖然中心瘢痕是診斷的關(guān)鍵，但部分FNH的瘢痕因缺乏血流而不出現(xiàn)強(qiáng)化，或瘢痕較小而顯示不清，此時(shí)若在病灶中心或周圍發(fā)現(xiàn)較明顯的供血?jiǎng)用}可作為輔助診斷的征象。磁共振片上FNH的強(qiáng)化方式與CT相似，若中心瘢痕在T2WI上呈高信號(hào)，則提示瘢痕內(nèi)血管的慢血流，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，部分FNH診斷困難時(shí)，肝膽特異性對(duì)比劑增強(qiáng)MRI可以更有效幫助鑒別診斷FNH。FNH肝膽特異期吸收對(duì)比劑呈高信號(hào)或等信號(hào)，尤其是周邊高信號(hào)是具有診斷特異性的征象，其主要原因是FNH患者肝細(xì)胞（尤其是病灶周邊肝細(xì)胞）OATP8過(guò)度表達(dá)，細(xì)胞吸收對(duì)比劑多于周圍正常的肝細(xì)胞。

4.3 HCA 臨床上，HCA較少見(jiàn)，性別和病史是診斷的重要點(diǎn)。該病可自發(fā)，但多見(jiàn)于有口服避孕藥史的生育期女性或代謝功能異常的患者。臨床癥狀不明顯，但有自發(fā)破裂及出血的傾向。病理學(xué)上分為4種亞型，以炎癥型最為多見(jiàn)，約占40%～50%[16]。MRI對(duì)HCA診斷準(zhǔn)確率較CT高。在MRI片上，平掃多呈等低信號(hào)，若發(fā)生出血可呈不均勻低信號(hào)或混雜高信號(hào)，與出血性質(zhì)有關(guān)。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化較均勻，出血壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，門脈期或延遲期持續(xù)強(qiáng)化或減退呈等低信號(hào)，病灶周圍可有纖維組織包裹而見(jiàn)延遲期包膜樣強(qiáng)化，影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)很難與HCC相鑒別。T2WI不均勻高信號(hào)有一定的診斷價(jià)值，可提示病灶內(nèi)部壞死或出血。對(duì)于炎癥性HCA，T2WI具有特征性的“環(huán)礁征”（atoll sign），即病灶內(nèi)多發(fā)中央低信號(hào)伴周圍高信號(hào)的環(huán)狀結(jié)節(jié)灶[16,17]。HNF-1α突變型HCA表現(xiàn)腫瘤內(nèi)彌漫性反相位信號(hào)下降（腫瘤細(xì)胞內(nèi)含脂），動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，門脈期和延遲期呈等或稍低信號(hào)。而β-catenin激活型HCA在T2WI上病灶相對(duì)于周圍肝實(shí)質(zhì)呈等、低、高信號(hào)，腫瘤內(nèi)有中央瘢痕。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻或不均勻的明顯強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期病變可以持續(xù)強(qiáng)化。肝腺瘤每種亞型都有獨(dú)特的突變基因和分子異常、組織病理學(xué)特征和影像學(xué)表現(xiàn)，正確進(jìn)行肝腺瘤分型有助于選擇治療方案和判斷預(yù)后。

綜上所述，影像學(xué)檢查是診斷和鑒別診斷常見(jiàn)的肝局灶性實(shí)質(zhì)性病變的重要方法。準(zhǔn)確的觀察、分析不同病變的特征性征象，并結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，可以提高對(duì)FLL的診斷準(zhǔn)確性。