1例多處顱腦損傷合并多發(fā)傷患者手術(shù)配合體會

徐 慧

（東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鹽城 224000）

顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷[1]。顱腦損傷患者往往合并多發(fā)傷。多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且其中任何一處損傷都可危及生命[2]。顱腦損傷合并多發(fā)傷患者由于涉及多個部位，病情變化快，救治難度大。本院于2017年4月，成功救治一名因為車禍所致外傷性多處顱腦損傷合并左肱骨骨折的患者,現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下：

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，周某，男，48歲，身高173cm，體重80kg,體重指數(shù)（BMI）為26.7，住院號：10345326。因“車禍致意識模糊一小時”入院。受傷后神志模糊，120送我院急診。查體：體溫36.1℃，脈搏145次／分，呼吸20次／分，血壓245／116mmHg，氧飽和度82%。急查CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右枕部硬膜外血腫。X線示：左側(cè)肱骨骨折。于2017年4月14日擬“左側(cè)額顳葉挫傷伴血腫、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右枕部硬膜外血腫、左側(cè)肱骨骨折”收治入ICU。患者既往有高血壓病史，兩年前行“左側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，植入鋼板尚未取出。完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室前左上肢予以石膏外固定，于2017年4月14日全麻下行同期雙側(cè)開顱血腫清除+去骨瓣加壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢返回ICU治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)簡介

患者入室后立即采取全身麻醉，分別為患者施行：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、右枕部硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。（1）第一切口：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，患者全麻后取平臥位，左側(cè)額顳頂部弧形切口，長約36cm,切開頭皮，帽狀腱膜，掀開皮瓣，游離顳肌及骨膜，向耳下牽開頭皮、皮下、肌層及骨膜、銑刀銑開骨瓣，約10.0cm*12.0cm骨窗，組織剪“×”型剪開硬腦膜，見額顳部硬膜下血腫，清除血腫及破碎腦組織硬膜下血腫約50ml，止血，人工硬腦膜修補腦膜，縫合，覆蓋敷料。（2）第二切口:右枕部硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，取俯臥位，右側(cè)旁正中切口約10cm，逐層切開，后顱窩撐開器充分暴露術(shù)野，銑刀銑開骨瓣，約6.0cm*7.0cm骨窗，見硬膜外血腫約15ml，予以清除血腫。手術(shù)歷時5小時，術(shù)中失血量約800ml，術(shù)中予以自體血回輸250ml，血漿400ml輸入。手術(shù)順利，術(shù)畢返回ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理要點

2.1 迅速準(zhǔn)備，合理安排

接急診手術(shù)通知后，詳細(xì)詢問病人的術(shù)式，迅速成立搶救小組，完善術(shù)前準(zhǔn)備，并開放一間百級手術(shù)間。因該患者為同期雙側(cè)開顱手術(shù)，器械護(hù)士準(zhǔn)備兩套腦科開顱包，兩套手術(shù)敷料包，雙極電凝兩套，另備后顱窩撐開器、腦科銑鉆、顯微手術(shù)器械、止血材料及腦膜補片等。巡回護(hù)士準(zhǔn)備好血液回輸機(jī)，并準(zhǔn)備兩套吸引裝置，一套供手術(shù)醫(yī)生臺上使用，一套供麻醉醫(yī)生使用，以保證患者的呼吸道通暢。麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士至病員通道口迎接患者，與ICU護(hù)士交接患者的術(shù)中帶藥等情況。因患者顱內(nèi)多處損傷并伴肱骨骨折，將轉(zhuǎn)運車的車輪消毒后直接推至手術(shù)間，以減少搬動，避免交換床帶來的二次傷害。

2.2 維持生命體征平穩(wěn)

入室時，測量患者生命體征示，心率:100次/分、呼吸：20次/分、血氧飽和度:89%,并于右上肢測量患者血壓為:205／106mmHg。即在轉(zhuǎn)運車上完成右頸部深靜脈置管，在位通暢。立即配合麻醉醫(yī)生施行全身麻醉，連接麻醉機(jī)，復(fù)測血氧飽和度為100%。為避免增加腦出血性損害，立即遵醫(yī)囑予以烏拉地爾15mg靜脈推注降壓。我們評估該患者左上肢已采取石膏外固定，需行兩切口手術(shù)，術(shù)中擬進(jìn)行自體血回輸，遂于患者右下肢大隱靜脈處使用22G靜脈留置針另開放一條外周靜脈通道，以方便術(shù)中補液及特殊用藥。同時為避免顱內(nèi)壓增高，遵醫(yī)囑以125滴/分的速度靜脈滴注20%甘露醇，30分鐘內(nèi)滴注完畢，復(fù)測血壓為：172／90mmHg，引流出尿液500ml。

2.3 合理擺放手術(shù)體位

(1)移動病人時的體位。 因患者多處顱腦損傷，在搬運重型顱腦損傷患者時，一旦選擇了不適合的體位，則極易誘發(fā)呼吸衰竭、呼吸抑制等惡性并發(fā)癥[3]，從轉(zhuǎn)運車移至手術(shù)床前，徹底清除患者口腔內(nèi)和呼吸道內(nèi)的分泌物，防止呼吸道被嘔吐物或分泌物阻塞。預(yù)先在手術(shù)床上擺好頭圈，整理好各類管路和導(dǎo)線后，患者骨折的左上肢交由1人托扶，頭部和足部各1人負(fù)責(zé)，兩邊腰骶、肩部各1人負(fù)責(zé)，由托扶患者頭部的人發(fā)號施令，5人一起搬動患者至手術(shù)床，搬運過程中使患者處于舒適、平穩(wěn)的體位，盡量減少頭部的晃動，防止體位忽然改變誘發(fā)嘔吐或是嗆咳。（2）手術(shù)體位的安置。此患者手術(shù)部位為兩側(cè)，第一切口采取平臥位:因患者右枕部硬膜外血腫，故將頭部稍左傾避開右枕部血腫處，頭下墊頭圈固定保護(hù)，左上肢下墊襯凹型凝膠體位墊。第二切口原計劃擬擺放左側(cè)臥位，但考慮左側(cè)肱骨骨折，為避免身體重量壓迫左上肢，又能有效暴露術(shù)野，我們與醫(yī)生共同制定體位安置的方案,采用俯臥位右側(cè)旁正中切口，行右枕部硬膜外血腫清除術(shù)。安置第二切口時:動作輕柔，避免暴力拖拽，采取上述“5人搬動法”將患者緩慢放置于俯臥位體位墊上，并使用兩塊凹型凝膠體位墊將左上肢抬高30°[4]，以減輕肢體腫脹，避免臂叢神經(jīng)的損傷，并使用約束帶妥善固定，防止術(shù)中移位。安置體位后觀察左上肢末梢循環(huán)的血運良好。(3)術(shù)中皮膚的保護(hù)?；颊咦髠?cè)髕骨處植入鋼板尚未取出，故手術(shù)全程使用雙極電凝止血。我們術(shù)前依據(jù)手術(shù)室壓瘡評分單評估該患者壓瘡評分為12分，為高風(fēng)險且由于該手術(shù)為兩切口時間較長，術(shù)前在該患者擬擺放體位易受壓的骨隆突處墊上凝膠墊。同時在雙側(cè)髂前上棘、雙側(cè)尖峰、雙側(cè)膝部、貼上抗壓貼，術(shù)后觀察皮膚情況完好。

2.4 有效避免顱內(nèi)感染

因該患者為同期雙側(cè)手術(shù)，手術(shù)時間較長，且顱腦手術(shù)對無菌要求高，故將手術(shù)安排在特別潔凈手術(shù)間，第一切口結(jié)束后，更換所有手術(shù)器械，翻身后進(jìn)行第二切口的重新消毒及鋪單。我們術(shù)前詳細(xì)了解手術(shù)的方式，提前準(zhǔn)備好雙側(cè)開顱手術(shù)所需物品，術(shù)中器械護(hù)士嫻熟掌握手術(shù)器械的使用，提前剪好不同大小型號的明膠海綿及腦棉片，時刻關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，快速、準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械，盡量縮短手術(shù)時間。該手術(shù)歷時5小時，且手術(shù)范圍較大，

術(shù)前30min遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉250ml+頭孢呋辛鈉3g靜脈滴注，并在手術(shù)進(jìn)行3小時時遵醫(yī)囑追加使用一次抗生素。術(shù)中給予0.9%氯化鈉500ml加入8U慶大霉素進(jìn)行顱腔沖洗，減小顱內(nèi)感染的可能。

2.5 嚴(yán)格進(jìn)行物品清點

該手術(shù)為兩切口手術(shù)，為方便術(shù)中清點，并使賬目一目了然，我們使用兩份清點記錄單分別對兩個切口進(jìn)行清點記錄。第一切口手術(shù)結(jié)束，清點無誤后，撤除所使用的器械、敷料、縫針、紗布、腦棉等。對第二切口使用的物品再次嚴(yán)格進(jìn)行清點，并詳細(xì)記錄在第二份清點記錄單上。由于術(shù)中腦棉使用較多且需修剪，因此，腦棉清點尤為重要。我們準(zhǔn)備了小白板，以及時記錄增添的腦棉、縫針等賬目，并將使用后的腦棉拉平吸干血液，分5個一組并于線尾處打結(jié)，存放于吸引袋包裝袋內(nèi)進(jìn)行暫時保存，待需要清點時，將腦棉擺放在3L手術(shù)貼膜上進(jìn)行清點，避免腦棉的遺失。

2.6 加強(qiáng)體溫的管理

該患者手術(shù)時間長、術(shù)中輸液及輸血造成的冷稀釋，極易導(dǎo)致患者低體溫，而術(shù)中低體溫可增加傷口的感染率[5]。因此術(shù)中體溫的保護(hù)至關(guān)重要。接急診手術(shù)通知后將手術(shù)間溫度調(diào)整為24℃。術(shù)中采用恒溫箱內(nèi)加溫置37℃的液體進(jìn)行輸注。為了動態(tài)的進(jìn)行體溫的管理，我們通過對患者鼻咽溫的監(jiān)測適時采取控制室溫、調(diào)節(jié)加溫設(shè)備參數(shù)等措施，將患者體溫控制在36℃-37℃。

2.7 合理轉(zhuǎn)運，保障安全

患者術(shù)后引流管較多，包含兩根硬膜下引流管，一根硬膜外引流管，使用導(dǎo)管標(biāo)識注明各引流管的引流部位，方便對引流液的觀察及記錄。因硬膜外和硬膜下引流管一般需保持低位[6]，故患者移置交換車后，將三根引流管固定于交換車欄桿上自制的掛鉤處，既方便觀察引流情況，又可避免引流管受壓打折，使之有效引流。使用L型體位墊將左側(cè)上肢抬高。術(shù)后提前電話通知ICU做好接待病人準(zhǔn)備，與ICU護(hù)士交接患者的實施的手術(shù)方式、引流管的數(shù)目、皮膚情況等，并在交接記錄單上做好記錄。

3 討 論

3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備，提高配合質(zhì)量

術(shù)前配備搶救人員時，要求綜合能力高有經(jīng)驗的護(hù)士作為值班組長，維持并指揮護(hù)理搶救工作有序進(jìn)行。詳細(xì)了解患者的手術(shù)方式，將兩套手術(shù)用物準(zhǔn)備齊全，避免多次外出取用手術(shù)物品，浪費搶救時間。

3.2 搶救爭分奪秒，工作有條不紊

在治療顱腦損傷的同時應(yīng)多觀察其伴隨的多發(fā)傷，并在解除腦受壓的同時注意并處理多發(fā)傷[7]。因此，手術(shù)室護(hù)士在搶救時必須爭分奪秒，不允許有絲毫懈??；要有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，豐富的急救知識；做到思維清晰，忙而不亂，反應(yīng)敏捷；同時分工明確，各司其職；在進(jìn)行手術(shù)配合的同時，注意觀察患側(cè)上肢的末梢循環(huán)，有良好的預(yù)見性，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證在合理配合顱腦手術(shù)進(jìn)行的同時，不引發(fā)或加重其他部位的損傷。

3.3 針對個別案例，提供個性護(hù)理

搶救工作在遵循原則的基礎(chǔ)上，針對患者的特殊性，提供適合該患者的個性化護(hù)理，使護(hù)理工作更全面，更貼近患者，并滿足手術(shù)及麻醉醫(yī)生的需要。如本案中針對性的進(jìn)行手術(shù)體位的擺放、采用吸引器包裝袋暫時保存腦棉片、“備忘板”記錄術(shù)中增添的賬目等都反應(yīng)了個性化的護(hù)理。以此為患者提供更優(yōu)質(zhì)更適合本人的護(hù)理服務(wù)，為生命創(chuàng)造更多機(jī)會。