智能控壓新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)圍術(shù)期觀察及護(hù)理

吳小梅，邱璇茜

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院、贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，贛州 341000)

輸尿管軟鏡術(shù)應(yīng)用在上尿路疾病的診治已有50年歷史[1]。因輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，在上尿路結(jié)石治療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。而智能控壓新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)是南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院泌尿外科自主研究創(chuàng)新的一種術(shù)式，是可智能監(jiān)測(cè)、控制腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)。本院泌尿外科2014年11月至2017年4月對(duì)智能控壓新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)372例患者應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，做好圍術(shù)期護(hù)理，探討護(hù)理與醫(yī)療的配合對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，報(bào)告如下。

1 臨床資料

372例泌尿系結(jié)石患者，男200例，女172例，年齡18～77歲，平均(48.1±12.64)歲。腎結(jié)石272例,輸尿管上段結(jié)石80例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石20例，其中59例為相對(duì)孤立腎。結(jié)石直徑5～35 mm，平均(15.68±5.14)mm。237例合并泌尿系感染，52例尿路感染嚴(yán)重(尿白細(xì)胞)，14例有菌血癥。所有患者均經(jīng)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查確診，均有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)具備一定的專業(yè)知識(shí)并態(tài)度和藹，微笑面對(duì)患者做好健康宣教，并分發(fā)輸尿管軟鏡手術(shù)的宣教單，向患者介紹智能控壓系統(tǒng)治療泌尿系結(jié)石的安全性與有效性[3-4]，讓其充分了解智能控壓新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，注意觀察患者的心理狀態(tài)，積極耐心地回復(fù)患者所提出的問(wèn)題，介紹相同疾病患者治愈實(shí)例與患者交流溝通，消除患者術(shù)前緊張、焦慮的情緒，樹(shù)立患者對(duì)手術(shù)成功的信心，提高患者的醫(yī)從性。

術(shù)前詳細(xì)告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如術(shù)后呼吸訓(xùn)練技巧、術(shù)后大小便解決方法，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。術(shù)后需要臥床的患者，指導(dǎo)患者及家屬活動(dòng)患者的踝關(guān)節(jié)及按摩小腿肌肉以防止下肢靜脈血栓形成。針對(duì)存在泌尿系感染的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，并準(zhǔn)備好術(shù)前30 min所需的抗生素。術(shù)前檢查準(zhǔn)備好相關(guān)設(shè)備及器材，例如醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)、一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘、有創(chuàng)血壓傳感器及相關(guān)配件、storz電子輸尿管軟鏡(F8.5)、雙“J”管，確保所有器械和物品處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉醫(yī)師配合

術(shù)前核對(duì)患者信息，建立安全有效的靜脈通道，麻醉前給予術(shù)前抗生素預(yù)防感染，協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管全身麻醉。取健側(cè)臥奔跑體位，充分暴露術(shù)野，雙下肢盡量展開(kāi)，以避免影響術(shù)者操作，影響手術(shù)進(jìn)度。準(zhǔn)備攝像系統(tǒng)，調(diào)節(jié)光源。將鈥激光放至合理的位置并調(diào)節(jié)術(shù)者所需參數(shù)。

2.2.2 術(shù)中器材準(zhǔn)備與手術(shù)醫(yī)師配合

檢查一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘、有創(chuàng)血壓傳感器及相關(guān)配件、storz電子輸尿管軟鏡(F8.5)、雙“J”管，確保這些物品處于包裝未受損并在消毒保質(zhì)期內(nèi)。拆一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘給術(shù)者，置入輸尿管導(dǎo)引鞘。

一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘測(cè)壓通道接口用一次性壓力傳感器連接醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)；一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘吸引通道接口連接醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)吸引管；軟鏡灌注通道接口連接醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)的灌注管。用20 mL注射器推注生理鹽水將傳感器及一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘測(cè)壓管道的空氣排空，并見(jiàn)一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘管液體流出。在醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)控制板面待機(jī)狀態(tài)下，模式切換鍵切換至灌注吸引自動(dòng)模式，對(duì)腔內(nèi)壓力進(jìn)行校零，在平臺(tái)控制板面設(shè)定術(shù)中所需灌注流量(50～150 mL·min-1)、腔內(nèi)壓力控制值(-2～-15 mmHg)、腔內(nèi)壓力警戒值30 mmHg(術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液混濁時(shí)設(shè)定腔內(nèi)壓力警戒值15 mmHg)。碎石取石過(guò)程：輕按“啟動(dòng)/暫停"開(kāi)關(guān)，此時(shí)平臺(tái)智能控壓灌注吸引開(kāi)始工作，8.4 Fr storz電子輸尿管軟鏡在連續(xù)灌注下經(jīng)一次性使用無(wú)菌輸尿管導(dǎo)引鞘操作通道進(jìn)入，進(jìn)行智能控壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，碎石取石完畢,置入雙“J”管,放置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。平臺(tái)USB口插入U(xiǎn)盤(pán)，按‘記錄鍵'把數(shù)據(jù)錄入U(xiǎn)盤(pán)，關(guān)閉平臺(tái)。收集結(jié)石標(biāo)本。確定手術(shù)器械數(shù)量無(wú)誤及無(wú)損傷后收起，與麻醉師將患者推入麻醉蘇醒室，密切關(guān)注患者生命體征。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè)及感染性休克的觀察

患者均采用全身麻醉，術(shù)后告知患者及家屬去枕平臥6 h，確保每小時(shí)觀察患者生命體征，如出現(xiàn)血壓低[平均動(dòng)脈壓<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、脈搏增快時(shí)，應(yīng)注意患者意識(shí)，是否寒顫、發(fā)熱及觀察尿液顏色，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理并確保靜脈通道通暢，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行床邊處理。告知患者家屬避免用熱水袋，以避免燙傷。

2.3.2 出血的觀察及護(hù)理

術(shù)后導(dǎo)尿管內(nèi)尿液顏色呈現(xiàn)淡紅色屬常見(jiàn)現(xiàn)象，因手術(shù)過(guò)程對(duì)腎內(nèi)及輸尿管組織輕微損傷所致，做好健康宣教，安定患者及家屬的不安情緒。如導(dǎo)尿管出現(xiàn)鮮紅色血尿，需密切觀察尿量及顏色，做好記錄，囑患者臥床休息，一般血尿可自行消失[5]，同時(shí)通知醫(yī)師查看處理。如需沖洗血塊，準(zhǔn)備好生理鹽水、20 mL注射器、彎盤(pán)，并配合醫(yī)師進(jìn)行操作，保持引流通暢[6]。

2.3.3 術(shù)后飲食及康復(fù)鍛煉護(hù)理

術(shù)后為患者做好口腔護(hù)理及擦浴、更換干凈病號(hào)服等優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有利于提高患者的醫(yī)從性，消除患者術(shù)后不適感，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑告知患者可少量飲水，如無(wú)腹脹不適，過(guò)度到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。并建議患者每日飲水量在2000～3000 mL，鼓勵(lì)患者在床上做踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成，無(wú)明顯出血者可建議患者下床活動(dòng)。部分患者由于雙“J”管及導(dǎo)尿管刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀，適量變換體位可緩解，如刺激癥狀明顯者，告知醫(yī)師處理。保持導(dǎo)尿管通暢，避免因體位原因使導(dǎo)尿管折疊而引流不暢。每日消毒尿道口預(yù)防感染并更換集尿袋[7]。患者能正常飲食時(shí)建議多食用蔬菜類食物，保持大便通暢。如出現(xiàn)便秘時(shí)，指導(dǎo)患者使用開(kāi)塞露或口服乳果糖通便，避免用力排便至繼發(fā)性出血的發(fā)生而增加住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

2.4 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后第2—3天復(fù)查腹部X線平片(KUB)，觀察泌尿系結(jié)石狀況及雙“J”管位置情況。

2.5 出院健康教育

告訴患者體內(nèi)攜帶雙“J”管的注意事項(xiàng)。帶管期間，建議患者每日多飲水，保持每日尿量在2500 mL，防止泌尿系感染及減少結(jié)石的生成。如活動(dòng)后出現(xiàn)血尿，多休息，血尿一般可減輕。如出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，及時(shí)來(lái)院就診。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)多彎腰運(yùn)動(dòng)，避免身體過(guò)多抖動(dòng)(如騎摩托車、電動(dòng)車、自行車等)，以防止雙“J”管移位[8]。如出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀應(yīng)警惕雙“J”管脫落，及時(shí)來(lái)院復(fù)診。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)在門診，于膀胱鏡下拔除體內(nèi)雙“J”管。

3 結(jié)果

372例患者中35例因輸尿管上段結(jié)石術(shù)中改行輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)、未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、輸尿管狹窄改行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)而未行輸尿管軟鏡術(shù)。337例完成智能控壓新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，單次手術(shù)取石率為95.55%(322/337)。手術(shù)時(shí)間15～180 min，平均(58.88±32.10)min。術(shù)中腎盂內(nèi)壓均控制在20 mmHg(2.66 kPa)以內(nèi)。術(shù)后均未輸血。10例患者術(shù)后有發(fā)熱(2.97%)，菌血癥發(fā)生率為1.19%(4/337)，因灌流液外滲至腰痛發(fā)生率為0.59%(2/337)。3例術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后均恢復(fù)。無(wú)周圍臟器損傷，無(wú)死亡病例。337例患者術(shù)中雙“J”管放置位置正常，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d、平均4 d，術(shù)后1個(gè)月?lián)艹鲶w內(nèi)雙“J”管。

4 討論

目前，輸尿管軟鏡是一項(xiàng)新興的腔鏡技術(shù)，它可以達(dá)到輸尿管硬鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)位置，因輸尿管軟鏡經(jīng)過(guò)自然通道取石，避免了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在建立通道中對(duì)腎臟造成的創(chuàng)傷。因此輸尿管軟鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、應(yīng)用范圍廣、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景非常廣闊[9]。而應(yīng)用智能控壓裝置(平臺(tái)和吸引鞘)的智能控壓的新型輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，不僅具有較高的安全性，同時(shí)還表現(xiàn)出了較高的碎石清石效率，無(wú)論是手術(shù)成功率，還是結(jié)石清除率，又或者是并發(fā)癥發(fā)生率，均較理想。

通過(guò)對(duì)患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，做好圍術(shù)期護(hù)理，有助于提高患者的醫(yī)從性，增加醫(yī)患之間的信任關(guān)系，提高手術(shù)治療效果，增加患者的滿意度。筆者體會(huì)：1)術(shù)前的健康教育使患者了解整個(gè)住院流程，可緩解患者緊張、焦慮的情緒。2)手術(shù)前合格的健側(cè)臥奔跑體位，術(shù)中熟練的醫(yī)護(hù)配合，可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。3)術(shù)后給予患者正確的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可縮短患者平均住院時(shí)間。如術(shù)后第1天若無(wú)特殊要求，可鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)及恢復(fù)飲食，可使肛門通氣提早，避免下肢靜脈血栓的形成，有利于術(shù)后恢復(fù)。發(fā)生感染性休克的患者，患者血壓下降明顯，心律增快，及時(shí)告知醫(yī)師處理，建立雙靜脈通道，為搶救爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，提高治愈率?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，可建議患者熱敷疼痛處或告知醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物處理，減輕疼痛及患者焦慮。術(shù)后注意觀察并固定好各種引流管道，嚴(yán)密觀察其引流量及顏色變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做好術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的健康宣教。

總之，做好護(hù)士的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，通過(guò)護(hù)士、醫(yī)師及患者三者之間的密切配合，能提高手術(shù)的成功及減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，也能減少醫(yī)患之間的矛盾，提高醫(yī)院的滿意度。