一例二次異基因外周造血干細(xì)胞移植合并多臟器功能衰竭的護(hù)理

胡月云，溫瑞娟

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

造血干細(xì)胞移植是指通過大劑量的放療、化療，將患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能破壞，然后植入正常的造血干細(xì)胞，使患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能得到重建的過程。1957 年Thomas教授首創(chuàng)應(yīng)用此技術(shù)[1]，目前我國每年有大約2000 例患者進(jìn)行了造血干細(xì)胞移植[2]。造血干細(xì)胞移植技術(shù)成為血液系統(tǒng)惡性腫瘤的最佳治療方法[3]，還逐步拓展到一些遺傳代謝疾病、部分實(shí)體瘤及自身免疫缺陷性疾病等領(lǐng)域[4]。

2015年本院收治1例行外周造血干細(xì)胞移植患者期間出現(xiàn)多器官功能衰竭，并再次輸注外周造血干細(xì)胞的患者。由于早期診斷，早期治療，護(hù)理得當(dāng)，最終患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，22歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。自2015年入住層流倉行外周造血干細(xì)胞移植，該患者使用化療方案預(yù)處理，-2天予兔抗人胸腺免疫細(xì)胞球蛋白治療（商品名：即復(fù)寧），出現(xiàn)胸悶、胸痛，體溫39℃，腹瀉等病情變化，此時(shí)為體重68kg。-1天患者出現(xiàn)意識不清煩躁、肝功能異常（AST 4050U/L，ALT 2330U/L，凝血PT41.6，APTT58.7），伴胸悶、胸痛、呼吸困難，排肉眼血尿，全腹壓痛，肝區(qū)叩痛明顯、鞏膜黃染，腹瀉14次，此時(shí)測得體重為70Kg，較前日增加2Kg。此時(shí)患者的血常規(guī)結(jié)果為白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，血紅蛋白濃度 69g/L，血小板計(jì)數(shù)10×109/L，予其胞妹外周血造血干細(xì)胞輸注。輸注造血干細(xì)胞液第二天患者出現(xiàn)尿少，合并全身多臟器功能的衰竭，緊急行床旁血透。輸注干細(xì)胞液第三天患者經(jīng)尿管可引流335ml尿液。經(jīng)過7天的連續(xù)治療，病人的肝腎功能得到好轉(zhuǎn)，但反復(fù)查血WBC、PLT計(jì)數(shù)仍未升高，考慮第一次移植失敗。一個(gè)月后予第二次外周造血干細(xì)胞移植，再次輸注其父親提供的外周血造血干細(xì)胞?；颊哒麄€(gè)粒缺期長達(dá)一個(gè)月，期間因抵抗力低，出現(xiàn)反復(fù)高燒、口腔潰瘍、肛周糜爛、鼻中隔潰爛及嚴(yán)重感染。第二次移植術(shù)后25天，轉(zhuǎn)出移植層流艙，口腔潰瘍和肛周皮膚破潰情況已好轉(zhuǎn)，鼻中隔皮膚較前好轉(zhuǎn)但仍有黑色痂皮。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境保護(hù)

加強(qiáng)層流設(shè)備的管理，加強(qiáng)正壓病房空氣消毒和過濾，病室地表面及墻面每日用1：100的消佳凈進(jìn)行擦拭兩遍，始終予全環(huán)境保護(hù)，入住百級層流病房。護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，做好保護(hù)性隔離。

2.2 預(yù)防感染

護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，做好保護(hù)性隔離。集中安排人員進(jìn)入層流室進(jìn)行治療和護(hù)理。每天進(jìn)行1：200洗必泰液進(jìn)行全身擦拭，特別注意皮膚皺褶處的清洗。指導(dǎo)患者每次便后進(jìn)行復(fù)方明礬散稀釋液浸泡肛門周圍皮膚15-20分鐘。在患者意識不清不能配合治療的特殊情況下允許家屬進(jìn)倉陪同，同時(shí)需做好家屬進(jìn)層流艙的管理。

2.3 口腔護(hù)理

患者行干細(xì)胞移植前大劑量化療藥物對口腔黏膜上皮細(xì)胞直接損傷及大量廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，引起口腔感染潰瘍。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn) ，將口腔黏膜炎分為 4級[2]。該患者的口腔黏膜潰瘍?nèi)诤铣善?，達(dá)Ⅳ級診斷。

化療后，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5 x109/L，患者處于意識嗜睡期間，采用開口器協(xié)助從后牙槽處進(jìn)入輕輕打開口腔，使用口腔護(hù)理液（同奧+生理鹽水配置）進(jìn)行一天三次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理后外噴潔悠神抗菌液體敷料和金因肽表皮促生長因子，潰瘍處予甘油混合劑（甘油+維生素B2+思密達(dá)）外涂。經(jīng)過精心的護(hù)理，患者的口腔黏膜炎逐漸好轉(zhuǎn)，第二次移植術(shù)后25天，患者轉(zhuǎn)出層流倉，此時(shí)口腔潰瘍已痊愈。

2.4 肛周護(hù)理

肛門是機(jī)體排泄穢物的出口，此處若出現(xiàn)微小的破損或護(hù)理不當(dāng)，便可引起肛周感染，甚至肛周膿腫[3]。在移植艙內(nèi)每次大便后用濕紙巾擦拭肛周皮膚，并用消毒棉棒消毒肛周皮膚，復(fù)方明礬散溶液（一次取10g，溶于4000ml水中）或1：5000高錳酸鉀溶液浸泡15～20分，預(yù)防肛周感染?；颊吡Ｈ逼陂L，合并嚴(yán)重腹瀉（一天高達(dá)14次水樣便），移植期間出現(xiàn)肛周皮膚破損，此時(shí)肛周破損皮膚給予每天兩次生理鹽水清洗后外噴潰瘍粉、潔悠神交替使用。經(jīng)過治療，患者轉(zhuǎn)出層流倉，肛周皮膚已大部分結(jié)痂愈合。

2.5心理護(hù)理

患者身處移植艙內(nèi)，處于隔離狀態(tài)，易產(chǎn)生孤獨(dú)、消沉心理鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此時(shí)更需要家人的鼓勵(lì)，在嚴(yán)格管理下，允許家屬陪伴鼓勵(lì)。耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)其把情緒表達(dá)出來。音樂療法，播放輕音樂，分散注意力，減輕疾病及治療帶來的疼痛。

3 小 結(jié)

造血干細(xì)胞移植為血液腫瘤患者帶來新的治療希望，移植期間的護(hù)理要點(diǎn)為防感染護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理及肛周的護(hù)理，同時(shí)做好患者心理護(hù)理。