銀屑病與心血管疾病的流行病學(xué)相關(guān)性

苗朝陽，張曉艷

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，是在一定的遺傳背景下，由免疫、炎癥、環(huán)境等多因素共同作用所致。我國2010年六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查顯示銀屑病發(fā)病率為0.47%[1]。銀屑病的病因、發(fā)病機制尚未明確，缺乏有效防治手段，給患者的身心健康帶來極大的影響。研究表明銀屑病可能增加心血管疾病的患病風(fēng)險，銀屑病患者心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)病率和病死率增加。研究銀屑病與心血管疾病的相關(guān)性，有助于進一步闡明銀屑病發(fā)病機制及銀屑病的綜合防治。本文主要對銀屑病與心血管疾病流行病學(xué)的相關(guān)性進行綜述。

1 銀屑病與心血管疾病

銀屑病不僅僅是皮膚疾病，有文獻報道，73%的銀屑病患者有至少一種并發(fā)癥[2]。銀屑病與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性目前尚存在爭議。絕大多數(shù)文獻認(rèn)為銀屑病增加心血管疾病或主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。并且調(diào)整其他危險因素后，銀屑病仍能增加心血管疾病的發(fā)生率和病死率，銀屑病可能是心血管疾病獨立的危險因素。McDonald等[3]發(fā)現(xiàn)銀屑病患者動靜脈疾病（如心肌梗死、血栓性靜脈炎、肺栓塞、腦血管疾?。┑陌l(fā)生率是其他皮膚病患者的2.2倍。丹麥一項全國性的隊列研究結(jié)果表明，銀屑病與心血管不良事件及病死率增加有關(guān)，尤其是年輕的重度銀屑病或伴有銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者風(fēng)險最高[4]。同時銀屑病患者的心血管疾病家族史、系統(tǒng)治療、肥胖等因素也會影響心血管疾病的發(fā)生。然而，鹿特丹一項基于人群的研究結(jié)果提示：與一般人群相比，銀屑病患者中動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生率并未顯著增加[5]。因此，仍需要進一步研究去證實銀屑病與心血管疾病的相關(guān)性。

1.1 銀屑病與動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS）從動脈內(nèi)膜受累開始，由血管壁內(nèi)慢性輕度炎癥反應(yīng)和代謝異常相互作用所致。內(nèi)膜平滑肌細胞、巨噬細胞及T淋巴細胞局部遷移，脂質(zhì)在巨噬細胞和平滑肌細胞以及細胞外基質(zhì)中堆積導(dǎo)致脂質(zhì)沉積形成，最后纖維組織增生和鈣化，導(dǎo)致動脈壁增厚變硬。

大量的文獻報道通過不同的研究方法（病例對照、橫斷面研究、Meta分析等）表明了銀屑病患者中動脈粥樣硬化或亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生率增加。研究中采用冠狀動脈造影[6]、冠狀動脈計算機X射線斷層掃描（computer tomography，CT）[7]直接觀察動脈粥樣硬化的發(fā)生情況，或者測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度[8]、中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）[9]、心外膜脂肪厚度[10]、膽固醇流出能力（cholesterol ef fl ux capacity，CEC）[11]等亞臨床動脈粥樣硬化潛在的生物學(xué)標(biāo)志物；結(jié)果共同提示銀屑病患者動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險增加，銀屑病可能是動脈粥樣硬化的危險因素。美國一項大樣本的病例對照研究（包括銀屑病患者組3 236例，非銀屑病患者對照組2 500例）結(jié)果顯示：銀屑病患者組動脈粥樣硬化的發(fā)生率幾乎是非銀屑病患者組動脈粥樣硬化發(fā)生率的1倍[12]。Kimball等[13]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于對照組，比值比（odds ratio，OR）分別為OR=1.27（95%可信區(qū)間，1.15～1.41），OR=1.33（95%可信區(qū)間，1.16～1.51）。Evensen等[8]選取62例銀屑病患者和31例正常對照，通過彩色多普勒超聲檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度，斑塊形成以及動脈狹窄。發(fā)現(xiàn)銀屑病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度＞正常對照組[分別為（0.71±0.17）mm，（0.59±0.08）mm；P=0.001]，頸動脈內(nèi)膜中層厚度正常值＜0.9 mm；銀屑病患者頸動脈斑塊的發(fā)生率為21%，高于正常對照組（3%）。另外，Bissonnette等[14]對25例銀屑病患者及25例非銀屑病對照進行冠狀動脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography, CCTA）發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者組冠狀動脈粥樣硬化負擔(dān)為0.43±0.43，高于對照組（0.16±0.33），P=0.002；同時患者組中混合性粥樣斑塊（鈣化和非鈣化）的發(fā)生率（60%）顯著高于對照組（20%），P=0.006。

1.2 銀屑病與冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD），也稱為缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）。目前絕大部分研究結(jié)果均支持銀屑病患者中冠心病的發(fā)生風(fēng)險增加，并且部分研究中調(diào)整其他傳統(tǒng)冠心病的危險因素后，銀屑病仍能增加冠心病的發(fā)病率，說明銀屑病可能為冠心病獨立的危險因素；冠心病的發(fā)生與銀屑病的病程和疾病的嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。另外，抑郁[15]、睡眠障礙[16]可以增加銀屑病患者中冠心病的發(fā)生風(fēng)險。銀屑病與冠心病相關(guān)的發(fā)病機制可能歸因于慢性系統(tǒng)性炎癥[17]。Gu等[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中冠心病的發(fā)生率增加。Shiba等[19]通過研究113 065例醫(yī)院患者發(fā)現(xiàn)：1 197例尋常性銀屑病患者中冠心病的發(fā)生率為9%，多變量分析表明尋常性銀屑病是冠心病的獨立的危險因素,調(diào)整后的OR=1.27（95%可信區(qū)間，1.01～1.58；P=0.0404）。Hjuler等[6]通過冠狀動脈CT血管造影觀察發(fā)現(xiàn)銀屑病患者冠心病的發(fā)生率增加。一項橫斷面研究中調(diào)整年齡、性別和其他心血管疾病等的危險因素后，顯示銀屑病與冠心病發(fā)病獨立相關(guān)[20]。目前大多數(shù)研究均基于醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，一般人群中銀屑病與冠心病之間的相關(guān)性仍需進一步去探討。

1.3 銀屑病與心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一種嚴(yán)重的心血管疾病，其發(fā)病機制包括動脈粥樣硬化形成和血管內(nèi)血栓形成。目前已有不少研究報道結(jié)果證明了銀屑病患者中心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險增加，并且銀屑病可能是心肌梗死獨立的危險因素。世界上首次關(guān)于心肌梗死和銀屑病關(guān)系的報道中，對86例關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中16例死亡患者進行解剖，組織病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)有5例患者死于心肌梗死，3例死于心肌纖維化，表明心肌梗死是關(guān)節(jié)病性銀屑病患者死亡的重要原因[21]。一項研究回顧性分析對比253例銀屑病住院患者和285例非銀屑病的皮膚病患者，發(fā)現(xiàn)11.5%的銀屑病住院患者曾患有心肌梗死等一種或多種血管閉塞性疾病，而非銀屑病的皮膚病患者中發(fā)生血管閉塞性疾病的比例僅占5%[22]。Raaby 等[23]總結(jié)分析了13個高質(zhì)量的觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度銀屑病患者中心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險增加，風(fēng)險比（hazard ratio，HR）為1.20（95%可信區(qū)間，1.06～1.35）；重度銀屑病患者中心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險增加，HR=1.70（95%可信區(qū)間，1.18～2.43）。提示銀屑病可以增加心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險，同時心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險同銀屑病疾病嚴(yán)重程度有一定的正相關(guān)性。Horreau 等[24]總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)越年輕、癥狀越重的銀屑病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險越大。在調(diào)整心肌梗死的其他危險因素后，銀屑病患者心肌梗死的發(fā)生率仍高于對照組，說明銀屑病與心肌梗死可能獨立相關(guān)[25]。然而，也有一部分研究提示銀屑病患者中心肌梗死的發(fā)生率并未顯著增加[26]。可能是研究人群及樣本量大差異造成不同研究結(jié)果，仍需要進一步研究去證實二者之間的關(guān)系。

1.4 銀屑病與高血壓

Armstrong等[27]通過文獻回顧和Meta分析得出銀屑病患者中高血壓發(fā)生率升高。銀屑病患者更易出現(xiàn)難治性高血壓，并發(fā)銀屑病的高血壓患者通常要采用聯(lián)合降壓治療，并發(fā)銀屑病的高血壓患者采用單一療法降壓、二聯(lián)療法降壓、三聯(lián)療法降壓及四聯(lián)療法降壓的概率分別是不并發(fā)銀屑病高血壓患者的5倍、9.5倍、16.5倍及19.9倍[28]。此外，難治性高血壓的發(fā)生率與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，癥狀越嚴(yán)重的銀屑病患者，出現(xiàn)難治性高血壓的比例越高[29]。銀屑病的病程也和高血壓的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，與不并發(fā)高血壓的女性相比，高血壓病史＞6年的女性銀屑病的發(fā)生率增加，風(fēng)險比HR為1.27（95%可信區(qū)間，1.03～1.57），說明病程較長的高血壓病患者銀屑病的發(fā)生風(fēng)險增加[30]。銀屑病患者中男、女之間高血壓的發(fā)生比例未見顯著差異[31]，并且重度銀屑病和關(guān)節(jié)病性銀屑病的高血壓發(fā)生風(fēng)險最高[27]。

1.5 銀屑病與其他心臟疾病

除了與上述主要心血管疾病相關(guān)外，銀屑病還可能與主動脈狹窄、動脈硬化、心力衰竭、房顫及心肌病等相關(guān)。丹麥的一項隊列研究結(jié)果顯示，一般人群每年每1萬人中動脈狹窄的發(fā)病人數(shù)為8.09，輕度、重度銀屑病患者每年每1萬人中動脈狹窄的發(fā)病人數(shù)分別為16.07和20.08；提示銀屑病可以增加主動脈狹窄發(fā)生風(fēng)險，并且與銀屑病疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[27]。Khalid等[32]發(fā)現(xiàn)銀屑病可以明顯增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。近年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)銀屑病可能是房顫的危險因素。輕、重度銀屑病患者中房顫發(fā)生的相對危險度較正常人群均升高，并且與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[33]。脈搏傳播速度（pulse wave velocity，PWV）、心-踝血管指數(shù)（cardio-ankle vascular index，CAVI）等指標(biāo)可以被用來評估動脈血管硬度的指標(biāo)，銀屑病患者組脈搏傳播速度及心-踝血管指數(shù)高于對照組，上述指標(biāo)如何變化？動脈硬化發(fā)生風(fēng)險升高。也有文獻報道，銀屑病與心肌病的發(fā)病率增加相關(guān)，尤其是擴張性心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）[34]；銀屑病也可能增加腹主動脈瘤[35]、瓣膜病及左心室舒縮功能障礙[36]的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，大多數(shù)的文獻報道及研究結(jié)果表明銀屑病患者中心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險增加，二者可能具有共同的發(fā)病機制，需要進一步研究。在作者之前的臨床研究中也得出類似的結(jié)果。通過回顧性病例對照研究方法，收集銀屑病患者542例，對照組為年齡和性別匹配的非銀屑病患者550例。結(jié)果患者組中冠心病的患病率（5.04%）高于對照組冠心病的患病率（2%），P=0.011；患者組心血管疾病總的患病率（23.99%）高于對照組心血管疾病患病率（17.09%），P=0.005；心肌梗死和高血壓患病率同樣升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究樣本量不足有關(guān)。

2 小結(jié)

目前越來越多的證據(jù)表明銀屑病不單單是一種皮膚病，而是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病。銀屑病患者心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻谛牟?、心肌梗死、動脈粥樣硬化、高血壓等）發(fā)生風(fēng)險增加。銀屑病患者的藥物治療、生活、飲食習(xí)慣、心理等方面因素也可以使心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險增加。通過對兩種疾病發(fā)病相關(guān)性的總結(jié)分析，可提高皮膚科醫(yī)生針對銀屑病患者篩查心血管疾病的意識。皮膚科醫(yī)生應(yīng)對銀屑病患者進行綜合管理與治療，篩查其心血管疾病及其危險因素，合理用藥，調(diào)整患者的生活和飲食習(xí)慣，進行心理干預(yù)治療，從而能夠更好地緩解病情，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高銀屑病患者的生活質(zhì)量。

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