下肢動脈介入技術聯(lián)合負壓封閉引流技術治療糖尿病足的護理

萬 芹，張鴻穎*

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200025）

糖尿病足是下肢遠端神經(jīng)異常、周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍甚至深層組織破壞的常見疾病。下肢動脈粥樣硬化是糖尿病足的主要致病原因之一，不同診斷方法的患病率在0.4% －90.8%之間[1]。介入治療可以快速、有效的恢復足部血運，而血管分區(qū)理念倡導開通病變區(qū)域的源動脈[2]，將血供重建集中于潰瘍、壞疽區(qū)域，或補救系統(tǒng)不穩(wěn)定的缺血區(qū)域。創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引技術在控制感染創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合方面已取得一定的臨床療效。我院在期間對40例合并下肢動脈病變的糖尿病足患者采取血管介入治療、外科清創(chuàng)、VSD多學科聯(lián)合治療模式，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2 月-2016年12月在我科接受的糖尿病足壞疽的患者40例，其中男28例，女12例;年齡40～93歲，平均（66±5.2）歲。皆為糖尿病伴糖尿病足部皮膚潰瘍，足部潰瘍病程（1．7±2.2）月。所有患者的診斷符合世界衛(wèi)生組織對糖尿病足的診斷標準，并按糖尿病足分級標準[3]：2級13 例，3級27 例，潰瘍面積為2.5×3 ～3×5.5cm，潰瘍位于足趾、足底、足背、及足踝。患肢Fontaine[4]分期均為Ⅳ期(潰瘍與壞疽)：其中I級壞疽(足趾壞疽)33例、Ⅱ級壞疽(壞疽位于踝下)7例，踝肱指數(shù)均≤0.9，均未做過血管手術及介入手術治。

1.2 治療方法

所有患者均行血管腔內(nèi)介入治療(下肢動脈球囊擴張或／和支架植入術)，介入治療后給予常規(guī)藥物治療(擴血管、抗血小板、降脂、降壓、降糖藥)。介入治療第2天，在局部麻醉患肢清創(chuàng)、截肢(趾)，并予創(chuàng)面VSD治療。術后連接負壓裝置，負壓為90～120mmHg，持續(xù)負壓吸引30min，暫停1min，液體滴速60～90d/min，維持7～14天。VSD治療1～3次，平均（20±7.1）d。26例創(chuàng)面完全愈合，表皮覆蓋完好；14例創(chuàng)面皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長，創(chuàng)面的面積縮小。隨訪3-6個月，40例患者創(chuàng)面全部治愈。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 糖尿病足患者常因病程長，疼痛明顯，對生活質(zhì)量及勞動能力有較大影響，部分患者有經(jīng)濟負擔，患者感到痛苦和焦慮。護士應關心患者，耐心講解疾病的相關知識、介入治療和VSD的方法和注意點，介紹成功病例，以減輕其心理負擔，配合治療。指導患者進行松弛療法，同時解釋介入治療過程出現(xiàn)的不適癥狀及相應處理辦法，從而使患者能密切配合完成手術。

2.1.2 血糖監(jiān)測 監(jiān)測三餐前，餐后2h、睡前、02：00點的血糖，待血糖控制在6.7～11.1mmol/L行介入治療。

2.1.3 血壓監(jiān)測 要關注血壓變化，通過服用或調(diào)整高血壓藥，使血壓降至120～130／70～80mmHg。

2.1.4 足部護理 保持足部衛(wèi)生，每日溫水泡腳，水溫不超過40℃，浸泡時間以3—5min為宜，洗完后應保持趾縫間間隙皮膚干燥。還要注意足部保暖御寒。

2.1.5 術前準備 術前護士應向患者簡單介紹治療方法及過程、術后注意事項和可能出現(xiàn)的反應及處理方法。指導患者練習床上排尿、排便。對于病情復雜預計手術時間較長患者，可給予留置導尿。術前行抗生素及碘劑藥物過敏試驗。術前應禁食、禁水4h。手術前晚保證睡眠。

2.2 術后護理

2.2.1 介入治療后護理

2.2.1.1 飲食及體位 術后即可以進食水，飲食同術前，要鼓勵患者多飲水，所有的患者術后遵醫(yī)囑予以BSS500ml靜脈滴注，通過水化保護腎臟。對于股動脈穿刺的患者，局部加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直，平臥24h以防局部出血和血腫。

2.2.1.2 血糖、血壓監(jiān)測 患者返病房后即監(jiān)測血糖1次，24h內(nèi)視情況2-4小時測一次。給予吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，嚴密監(jiān)測24h血壓變化。

2.2.1.3 用藥護理 術后患者常規(guī)抗凝溶栓治療，凱時10ug/d加0.9%鹽水1000ml靜脈滴注，連續(xù)7-12天，低分子肝素鈣5000u皮下注射qd。對于術后抗凝治療的患者。應注意凝血時皮膚有無出血點，有無嘔血及黑便情況。護士應加強巡視，穿刺部位有出血時應立即壓迫止血，查清出血原因，定期監(jiān)測凝血功能。

2.2.1.4 并發(fā)癥的預防 （1）出血：術后至拔鞘管前4-6h必須注意觀察穿刺部位是否有鞘管移動、出血、血腫等現(xiàn)象，每隔30min檢查穿刺部位，密切觀察患足血動改善情況，注意皮溫、皮色、感覺、趾端毛細血管充盈時間、足背動脈搏動及第2、3足趾皮膚氧飽和度。拔鞘管后每隔2h觀察1次。拔管過程中詢問患者有無不適，分散其注意力。拔管后壓迫止血部位要準確，以中指和食指壓迫動脈穿刺點5～10min后再用彈力繃帶加壓包扎，并放置1kg沙袋，壓迫止血12h。（2）栓塞：糖尿病足血管病變特點范圍廣、病變多、累及數(shù)支動脈，并呈階段性分布[5]。球囊擴張后易使血栓脫落發(fā)生遠端梗死，加之術后壓迫止血、制動亦易引起下肢血流緩慢造成血栓。因此應勤按摩雙下肢防止血栓形成，密切觀察患肢足背大動脈搏動變化及密切觀察患肢足背大動脈搏動變化及遠端血供改善情況，注意有無肢體腫脹出血及血管再通后有栓塞的跡象。囑患者按醫(yī)囑常規(guī)服用抗凝、抗血小板藥物，定時進行凝血功能監(jiān)測。如患者突然出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度下降、動脈搏動減弱或消失，應警惕有無血栓形成或動脈栓塞的可能，應及時報告并協(xié)助醫(yī)生處理。（3）感染：介入治療術后常規(guī)應抗生素3～5d，穿刺部位換藥時嚴格無菌操作。同時加強患肢遠端皮膚顏色和皮溫的觀察，定期進行血常規(guī)檢測，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)師，爭取早期處理。

2.2.2 VSD的護理

2.2.2.1 心理護理 向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2.2.2 有效封閉 良好的封閉是保持引流效果的關鍵。清潔干燥周圍皮膚，使生物膜黏貼密閉牢固，黏貼時薄膜的覆蓋范圍要包括3～4cm的創(chuàng)緣健康皮膚。

2.2.2.3 有效持續(xù)負壓 持續(xù)高負壓是封閉負壓吸引技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果[6、7]，一般應維持負壓在90～120mmhg，負壓太大可導致出血。以創(chuàng)面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，薄膜下無液體積聚，有液體引流出說明負壓引流通暢持續(xù)有效。一次負壓密封引流可維持5～7天，但有的病例所需時間更長或更短，需根據(jù)臨床具體情況而定，面積較大的創(chuàng)面，可行VSD法多次，總時間15～30天。

2.2.2.4 觀察敷料情況 VSD敷料鼓起，不見管形，常見的原因除了引流管堵塞外，還應考慮負壓源異常，如中心負壓壓力不足或表頭損壞，引流管受壓迫、打折等。VSD敷料內(nèi)少許壞死組織和滲液殘留，有時會透過半透膜發(fā)出臭味，敷料上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，一般無需處理。

2.2.2.5 觀察引流管情況 注意保持引流管的通暢以保持有效負壓。有時可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截斷了VSD敷料負壓源，甚至使薄膜鼓起，不見管形，這時可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，防止引流管受壓、扭曲、堵塞。

2.2.2.6 密切觀察引流液 密切觀察引流液的量、顏色和形狀，并做好記錄。如有大量的新鮮血液被吸出，應考慮創(chuàng)面是否有活動性出血，及時報告醫(yī)生，做好相應正確的處理。

2.2.2.7 特殊情況處理 VSD敷料干結變硬 （1）可因密閉不嚴造成VSD敷料脫醇變硬，引起密閉不嚴的原因是漏氣，而漏氣的部位最常見位于引流管或固定釘?shù)南的ぬ帯⑷ń宇^處、皮膚褶皺處、邊緣有液體滲出處。處理：找到漏氣部位后采用具有粘合性的聚甲酸乙酯薄膜黏貼在漏氣部位，以達到封閉作用。（2）創(chuàng)面液性引流物被吸干凈。處理：引流48小時內(nèi)變硬可以從引流管緩慢注入生理鹽水，浸泡VSD敷料使其變軟；引流48小時后變硬，引流管中已無引流物，此時不做處理，一般不會影響到創(chuàng)面的愈合。

2.2.2.7 殘肢疼痛護理[8]緩解殘肢、趾的疼痛，疼痛的原因主要有手術對神經(jīng)的刺激；殘肢、趾血循環(huán)障礙；殘肢、趾被切斷的肌肉異常緊張等，根據(jù)疼痛評估采取心理治療、藥物治療。

3 結果

40例糖尿病足患者中行PTA術21例，行PTA+支架植入術19例，患肢疼痛、冷感、間歇性跛行等癥狀好轉(zhuǎn)。介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和1次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為32例，介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和2次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為5例，介入治療后行創(chuàng)面清創(chuàng)和3次VSD 治療后，肉芽組織轉(zhuǎn)為新鮮為2例。40例糖尿病足患者在使用動脈血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD負壓吸引治療后,傷口愈合均整體表現(xiàn)良好。隨訪3～6個月，未再發(fā)生潰破，長期資料有待進一步隨訪。

4 小 結

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變及感染三大因素共同作用的結果。糖尿病血管病變包括大血管的病變及微血管病變。大血管病變主要表現(xiàn)為血管廣泛狹窄及閉塞，伴有嚴重動脈中膜鈣化[9]。微血管病變指發(fā)生于微小動靜脈之間的毛細血管網(wǎng)的血栓性病變，是糖尿病發(fā)生最早的并發(fā)癥。但根據(jù)2013年糖尿病足診治指南[10]，微血管病變不是糖尿病足潰瘍的主要原因，血管重建后，血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。

VSD引流技術是 1993年德國 ULM大學創(chuàng)傷外科Fleisehmann等[11]首先提出，可以使創(chuàng)面與外界隔絕，有效防止污染和院內(nèi)交叉感染；增加創(chuàng)面局部血流量促進成纖維細胞的生長降低細菌數(shù)量；縮短治療時間[12]。VSD引流技術通過敷料與創(chuàng)面全面接觸，沖洗吸引由點到面，持續(xù)負壓吸引及時清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)滲液和細菌，避免滲液積聚，減少感染發(fā)生率，此外，負壓吸引促進創(chuàng)面肉芽組織生長，使創(chuàng)面周圍上皮組織向中心區(qū)爬行，有利于創(chuàng)面愈合。

40例糖尿病足患者介人治療后，應用VSD可以提高皮瓣移植及游離植皮的成活率。介入治療前護理上要做好患者心理護理和基礎疾病護理；介入治療后，注意肢體制動和局部加壓包括，防止出血；VSD治療時維持有效的負壓，做好引流管的護理、植皮的護理、藥物治療護理，加強出院指導，促進創(chuàng)面愈合，提高患者的生活質(zhì)量。