住院老年病人衰弱早期識(shí)別與評(píng)估的研究進(jìn)展

衰弱在老年人中比較普遍,其發(fā)生率隨著年齡增加逐漸升高。有研究表明通過早期識(shí)別衰弱老年人并積極給予預(yù)防干預(yù)措施,可以有效地避免或延緩不良結(jié)局的發(fā)生[1]。

1 老年衰弱的概念及其研究必要性

2001年美國Fried等[2]首次提出,衰弱是一種重要的臨床綜合征,以生理儲(chǔ)備功能減弱、多系統(tǒng)失調(diào),機(jī)體對(duì)應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降為特點(diǎn),對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加。2013年有專家提出,衰弱是由多種原因引起的臨床綜合征,以力量和耐力減少、生理儲(chǔ)備功能下降、對(duì)抗外界應(yīng)激能力下降為特點(diǎn),較小的刺激均可引起不良健康結(jié)局的發(fā)生[3-4]。由此可見,衰弱是由于老年人生理儲(chǔ)備功能及抗應(yīng)激能力的下降,使其較易發(fā)生不良健康結(jié)局的一種易感狀態(tài)。

衰弱在我國老年住院病人的發(fā)生率很高,且隨著年齡增長發(fā)生率升高。大量研究顯示,衰弱增加了老年人發(fā)生多種不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,降低其獨(dú)立性,縮短了其預(yù)期壽命,從而增加了社會(huì)和家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)[5-7]。

隨著健康老齡化的提出,衰弱漸漸成為了老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn),衰弱前期的老年人在18個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是正常老年人的5倍。 但醫(yī)護(hù)人員、老年人及家屬都沒有足夠的重視,仍是過多地關(guān)注疾病而忽視衰弱,錯(cuò)過了干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。因此，衰弱的早期識(shí)別和評(píng)估對(duì)于促進(jìn)老年人的健康非常重要。

2 老年衰弱的早期識(shí)別

早期識(shí)別衰弱并給予針對(duì)性干預(yù),可以更好地幫助老年人面對(duì)衰弱及其相關(guān)問題,維持功能狀態(tài)和提升生活質(zhì)量,同時(shí)可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。一篇納入22篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，針對(duì)衰弱尚未有統(tǒng)一的識(shí)別工具,最常用的識(shí)別指標(biāo)包括軀體功能、步速和認(rèn)知功能,其次是體質(zhì)量下降、日常生活能力和營養(yǎng)狀況[8]。

2.1 軀體功能 軀體疾病是衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一,是衰弱綜合征的核心問題,一些慢性疾病如心血管疾病和亞臨床問題與衰弱的發(fā)生呈顯著相關(guān)。軀體功能的準(zhǔn)確評(píng)估有助于識(shí)別衰弱,評(píng)估包括:5次起坐時(shí)間、3 m起立-行走時(shí)間、握力、步速、簡易軀體能力評(píng)定(SPPB)。姜珊等[9]發(fā)現(xiàn),衰弱組握力、步速、SPPB評(píng)分均低于非衰弱組,衰弱組5次起坐時(shí)間,3 m起立-行走時(shí)間長于非衰弱組。

2.2 步速 康琳等[10]對(duì)153例老年病人,進(jìn)行老年綜合評(píng)估及臨床衰弱量表(CFS)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)步速是衡量衰弱與否的獨(dú)立測(cè)量指標(biāo),步速減慢是衰弱和不良后果的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。6 m步速和6 min步行試驗(yàn)可用來測(cè)量步速,中國人群中尚無明確的衰弱診斷界值,但0.8 m/s的步速界值預(yù)示著受試者達(dá)到了平均預(yù)期壽命,步速每增加0.1 m/s,生存率可改善10%[10]。

2.3 認(rèn)知功能 認(rèn)知功能評(píng)估采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)。國外已經(jīng)證實(shí),衰弱與認(rèn)知功能下降呈正相關(guān),2013年國際營養(yǎng)和老齡學(xué)會(huì)與國際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)達(dá)成“認(rèn)知衰弱”的共識(shí),即具有身體衰弱和認(rèn)知障礙兩個(gè)特征[11]。認(rèn)知功能障礙的衰弱老年人功能性殘疾和再入院的風(fēng)險(xiǎn)均增加。

2.4 其他識(shí)別指標(biāo) 1年內(nèi)出現(xiàn)不明原因的體質(zhì)量下降>5%,應(yīng)注意評(píng)估是否有衰弱的發(fā)生。對(duì)于≥75歲老年住院病人,日常生活能力得分與衰弱指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[9]。若病人工具性日常生活能力有部分依賴即進(jìn)入衰弱期。因此臨床工作中可以借助Barthel指數(shù)評(píng)分作為識(shí)別衰弱的指標(biāo)。陳凌燕等[12]選取244例老年住院病人,排除干擾因素,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人衰弱發(fā)生率高。 營養(yǎng)不良是影響老年住院病人臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素,營養(yǎng)不良者更容易出現(xiàn)衰弱狀態(tài)。

3 老年衰弱危險(xiǎn)因素的識(shí)別

衰弱受多因素影響,臨床工作中加強(qiáng)衰弱危險(xiǎn)因素的識(shí)別,有助于預(yù)防及延緩衰弱的發(fā)生。

3.1 多病共存 多病共存是老年人普遍存在的現(xiàn)象,≥75歲老年人5種常見慢性病共病率已高達(dá)80%[13],是導(dǎo)致老年人衰弱的一個(gè)至關(guān)重要的危險(xiǎn)因素。衰弱、共病、失能相互影響,促進(jìn)發(fā)生。

3.2 年齡 隨著年齡增長,衰弱的發(fā)生率逐漸增加。姜珊等[9]分析發(fā)現(xiàn),65～74歲老年人中衰弱者占23.1%;75～84歲中占38.4%;≥85歲中占79.3%。因此對(duì)于高齡老年病人應(yīng)加強(qiáng)衰弱的識(shí)別。

3.3 炎癥因子 有研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白等與衰弱獨(dú)立相關(guān)[14-15]。Li等[16]對(duì)社區(qū)老年女性進(jìn)行了3.5年的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)IL-6較高的基線水平是失能和肌力快速衰退的高危因素。衰弱老年人IL-6的含量顯著高于非衰弱老年人,IL-6水平被認(rèn)為是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。

3.4 其他 運(yùn)動(dòng)下降是衰弱的主要特征,生活方式如久坐、少運(yùn)動(dòng)亦會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。肌少癥是衰弱的主要病理改變,老年男性睪酮水平降低及更年期后女性雌激素的下降亦可導(dǎo)致肌少癥[16],從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。

4 老年衰弱病人的評(píng)估工具

老年住院病人是衰弱的高發(fā)人群,對(duì)住院病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,對(duì)準(zhǔn)確判斷其不良預(yù)后及治療策略的選擇非常重要。有專家總結(jié)目前衰弱的評(píng)估量表大致可以分為四類:自我報(bào)告式問卷、準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的測(cè)量、累積指數(shù)類評(píng)估工具、生物學(xué)標(biāo)記物評(píng)估法[1]。國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的評(píng)估工具,比較常用的是美國學(xué)者Fried的衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)和加拿大學(xué)者Rockwood的衰弱指數(shù)(FI)。

4.1 Fried衰弱表型(FP) 包含以下5個(gè)條目:(1)不明原因體質(zhì)量下降:近1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%;(2)自我感覺疲乏;(3)握力下降;(4)行走速度下降;(5)軀體活動(dòng)降低。具有1～2條為衰弱前期,3條以上為衰弱期。Fried衰弱評(píng)估還可獨(dú)立預(yù)測(cè)3年內(nèi)跌倒、日常生活能力受損情況、行走能力下降、住院及死亡率等。但其研究排除了帕金森綜合征、卒中等病人,且其包含的變量不夠全面,有些變量在臨床工作中不易測(cè)量。

4.2 FI FI主要包括生理、心理、功能狀態(tài),從認(rèn)知、情緒、自理能力、營養(yǎng)狀況等方面評(píng)估。通過對(duì)衰弱的高危因素存在與否進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),以健康缺陷累積為基礎(chǔ)衡量衰弱,FI=存在健康缺陷的數(shù)目/視為健康缺陷項(xiàng)目的總數(shù)目,取值為0～1,且數(shù)值越大表明個(gè)體越衰弱。 通常認(rèn)為FI≥0.25提示該老年人衰弱;0.12

綜合評(píng)估衰弱指數(shù)模型(FI-CGA)是基于老年綜合評(píng)估(CGA)量表,并據(jù)Rockwood等提出FI構(gòu)建的,主要包括疾病和體征、視聽力、老年綜合征、營養(yǎng)及認(rèn)知功能等64項(xiàng)健康缺陷變量,從每個(gè)變量賦值為0～1,健康項(xiàng)目為0,不健康項(xiàng)目為1,健康缺陷越嚴(yán)重其數(shù)值越大[18]。FI-CGA可準(zhǔn)確評(píng)估中國老年病人病情,在老年醫(yī)學(xué)臨床中值得推廣。

4.3 其他 步速、起立-行走試驗(yàn)和PRISMA(Program of Research in Integration of Services for the Maintenance of Autonomy)簡單、快速、靈敏,適合與老年人接觸時(shí)的任何情境下篩查衰弱[19]。此測(cè)試敏感度較高,但特異度一般,適用于篩查。無法進(jìn)行起立和行走的病人,可以用握力篩查[20]。

愛特蒙特衰弱量表(EFS)[21]是由愛特蒙特開發(fā)的簡易篩查量表,包括認(rèn)知、總體健康狀況、工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)完成能力、社會(huì)支持、用藥、營養(yǎng)、情緒、尿失禁和功能?？偡?7分,0～4分為健壯,5～6分為明顯脆弱,7～8分為輕度衰弱,9～10分為中度衰弱,11～17分為嚴(yán)重衰弱。此量表有很好的信效度,且簡單易評(píng),可供門診和病房的篩查[22]。

衰弱量表簡單易行,信效度高,適用于臨床老年衰弱的快速評(píng)估,用于術(shù)前衰弱的評(píng)估,可防止術(shù)后并發(fā)癥[1]?；贔P和FI形成5個(gè)條目:疲憊感、阻力增加/耐力減退、自由活動(dòng)下降、最近1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%、患有5種以上疾病,每條1分,總分0～5分,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。

CFS由臨床醫(yī)生在全面評(píng)估病人的基礎(chǔ)上根據(jù)老年人ADL和疾病程度分為1～7級(jí),級(jí)別越高衰弱越重。該量表反映的是醫(yī)生對(duì)老年病人長時(shí)間的縱向觀察和多次印象的綜合,能夠有效預(yù)測(cè)預(yù)后。

目前,尚沒有針對(duì)我國老年衰弱病人的識(shí)別和篩查工具,建議對(duì)有衰弱指標(biāo)和危險(xiǎn)因素的老年住院病人進(jìn)行衰弱的初步篩查,對(duì)篩查結(jié)果為陽性的老年人進(jìn)一步評(píng)估。

5 展望

住院老年病人衰弱的發(fā)生率高,早期識(shí)別和評(píng)估可以預(yù)測(cè)不良結(jié)局,促進(jìn)老年人健康老齡化,降低再住院率及死亡率,指導(dǎo)臨床診療策略及護(hù)理干預(yù)。

但未來還需要查找和確定老年人衰弱相關(guān)因素,明確適合中國老年人的衰弱指標(biāo)的診斷界值,同時(shí)也需要對(duì)衰弱的生物標(biāo)志物、新的治療方法進(jìn)行更多的臨床研究,以便科學(xué)診斷,早期治療,降低殘疾、再入院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。