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    適應障礙伴焦慮共病強迫型人格特質(zhì)(乳腺癌術(shù)后) 的訪談與治療

    2018-02-01 11:49:43張心怡李志梅張道龍
    四川精神衛(wèi)生 2018年3期
    關(guān)鍵詞:畸胎瘤人格特質(zhì)小孩

    張心怡,李志梅,張道龍

    (1.北京怡寧醫(yī)院,北京 100195;2.邯鄲市第一醫(yī)院,河北 邯鄲 056000;3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系,芝加哥 IL 60612

    1 精神科訪談

    1.1 咨客情況簡介

    一名39歲女性,研究生學歷,未婚未育,公務員。父親工作認真,追求完美,先為編輯,后升為某電視臺領導。母親易緊張、焦慮。咨客自幼勤奮好學,做事、學習認真仔細,老師布置的任務不折不扣地執(zhí)行,工作中講究秩序,如果有人打破秩序就會感覺不舒服,領導交給的任務總是一肩挑,從不打折扣。這既是咨客在學業(yè)和事業(yè)上前進的動力,也是咨客積攢壓力的來源。咨客在大學和研究生期間都沒交過男友,直到32歲才開始談對象。咨客在10年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),5年前發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤但未確診,于2年前確診,但未處理,3年前體檢查出子宮肌瘤。1年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺癌,部分切除,病理檢查為小管癌一期,未轉(zhuǎn)移。咨客在發(fā)現(xiàn)乳腺癌之前認識現(xiàn)任男友,該男友性格平和穩(wěn)定,情感無大起大落,在咨客病后仍對其不離不棄,起到了一個支持療愈的作用。近期咨客面臨復查乳腺,擔心會復發(fā),此次因感覺出汗多、眼皮跳,乳腺癌術(shù)后擔憂結(jié)婚、生育、房子以及自己的身體而前來求助。

    1.2 訪談實錄

    Z醫(yī)生:你好,我是張醫(yī)生。講講你的困擾吧?

    咨客:我身體上的內(nèi)分泌系統(tǒng)一直有一些問題,最開始的表現(xiàn)是眼睛有眼悸痙攣,然后是出汗,之后又有了甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤,卵巢也有一個畸胎瘤。再然后是乳腺癌,乳腺開始有結(jié)節(jié),去年確診是乳腺癌。在這期間,我一直處于治療狀態(tài),大概有半年了。半年之后,因為馬上又要開始工作,面對以前的同事,我有些緊張、焦慮。我也不知道是不是因為服用治療乳腺癌的內(nèi)分泌藥有反應,總是早醒,醒了就不一定能再入睡。我以前看過一些節(jié)目,知道有一種叫恐慌障礙的疾病,因為中醫(yī)和西醫(yī)我基本都看過了,不存在出汗是病的問題,所以懷疑自己是不是恐慌障礙。我就想連同上班之前的緊張情緒,一起來找您咨詢一下。

    Z醫(yī)生:也就是說你發(fā)現(xiàn)自己得乳腺癌之前,工作、生活、學習基本還都好?

    咨客:就是很勞累,很疲勞,我的工作非常累,然后我年齡比較大,又未婚未育,也有一些婚戀上的困擾,導致我對未來有非常絕望的想法。

    Z醫(yī)生:對的。但是得乳腺癌之前,實際上工作、生活、學習都還能堅持,是這樣的吧?

    咨客:工作是能堅持的。

    Z醫(yī)生:對的。等于得了腫瘤之后,癥狀才加重,之前并沒有咨詢誰,是嗎?

    咨客:之前出汗的時候,我想咨詢,結(jié)果又生病了,我就沒理出汗的事了。

    Z醫(yī)生:對,都是之后的事情使你變得更有壓力。

    咨客:嗯。

    Z醫(yī)生:對的。今天想讓我們幫你解決什么問題?

    咨客:首先,我現(xiàn)在焦慮的是乳腺癌這個問題,它有復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能,過一段時間面臨復查,心里總是忐忑不安,今天覺得沒問題,明天又覺得哪里疼痛了,總覺得又要出事。再者,以前是苦惱沒有男朋友,現(xiàn)在有男朋友了,也有有男朋友的苦惱,就會想要不要結(jié)婚?結(jié)婚之后要不要生孩子?因為生孩子有復發(fā)的可能,對未來有很多擔心。最后就是,過一段時間要上班,以前和同事相處很融洽,現(xiàn)在要回去上班了,覺得他們都是健康人,而自己是病人,會回想到以前的場景,心情不是很舒服,有時候還會哭,然后就覺得……

    Z醫(yī)生:我先問你兩件事,第一件事,你跟男朋友談婚論嫁了嗎?

    咨客:有這種可能,因為是相親介紹的,大家都是朝著結(jié)婚的方向發(fā)展的。

    Z醫(yī)生:他屬于什么樣的家庭?一定要讓你有小孩,還是沒小孩也可以?

    咨客:我是生病之前認識他的,認識的時間并不久,就生病了。生病之后第一時間告訴他是惡性的腫瘤,我說:“如果要小孩,治療乳腺的主治醫(yī)生建議我先吃兩年的藥,之后停藥半年,那時我就41歲了,能不能懷孕也是個問題,可能你想再找一個再生個小孩的人,我可能夠嗆?!蔽揖透麑嵲拰嵳f的,所以咱們就算了。他經(jīng)過考慮,給我的回答是想跟我繼續(xù)交往,以后如果我身體允許就生,不允許就算了,他是這么個開放的態(tài)度。

    Z醫(yī)生:你說再生個小孩是什么意思?他原來有小孩?

    咨客:他原來沒有小孩,只是結(jié)過婚離異了。

    Z醫(yī)生:我還問一下,你上班以后調(diào)整工作的可能性,或者是工作減量的可能性有多大,因為你有了腫瘤的原因?

    咨客:我是想跟領導談一談,因為前段時間比較忙,他們也確實沒有時間,所以還沒談,我自己也在想,如果換一個崗位,就是去一個陌生的環(huán)境,要重新面對新的工作,我覺得我的工作態(tài)度,工作熱情是可以的,只是擔心體力上承受不了,有點害怕像以前那樣熬夜,或者是長期加班,心理上也承受不了。

    Z醫(yī)生:對的,首先還得祝賀你了,你會很奇怪,覺得為什么得了病,還祝賀你?第一點,你在這么好的單位工作,就能有體檢,能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。一般現(xiàn)在得癌癥,其預后基本與醫(yī)生的醫(yī)療水平關(guān)系不大,與什么時候發(fā)現(xiàn)的關(guān)系比較大,一旦轉(zhuǎn)移了,什么醫(yī)生都沒法救你,你的腫瘤屬于好的類型,又發(fā)現(xiàn)的早,預后相對好的可能性非常大,雖然你忐忑不安,我們也為你忐忑,但至少從概率角度講,幾年之內(nèi)預后好的可能性非常大。第二點,你是知識分子,相信科學,不相信其他的歪門邪術(shù),用西藥來治療腫瘤,效果肯定比較可靠。然后你沒有涉及醫(yī)療費用的問題,因為是在福利比較好的單位。你能發(fā)現(xiàn)的早,又能及時治療,沒有經(jīng)濟負擔,前一段生活奮斗得比較好,還有地方住,這都是好事,否則,什么都沒有,就有太大的壓力了。

    咨客:對。

    Z醫(yī)生:另外,如果有了小孩,你天天跟他煩,壓力大,無形中比你加夜班的壓力還嚴重,小孩等于是一份全職工作了。當這些壓力都沒有的時候,發(fā)現(xiàn)生病了,雖然生病是不幸的,但是在這樣的階段生病,預后就可能會比較好。你患的病是什么?我們叫適應障礙,明顯是在你得了腫瘤之后,出現(xiàn)的這些癥狀,加上以前就有植物神經(jīng)功能不好,容易出現(xiàn)出汗、眼皮跳等問題。家庭的免疫系統(tǒng)問題在你身上體現(xiàn)的非常明顯,所以是適應障礙伴焦慮。你暫時不要小孩是絕對正確的,因為你已經(jīng)出現(xiàn)了激素的紊亂,出現(xiàn)了甲狀腺、卵巢、乳腺的問題,都跟內(nèi)分泌有關(guān),如果再讓小孩刺激一下,就無法預測之后會出現(xiàn)什么問題了。這期間先以治病為主,生育的事情之后再商量,但是年齡也過了最佳的適孕期,即使有小孩也不是優(yōu)生了,這種情況下,暫時選擇不要小孩是正確的,把身體恢復到了能生的時候再說,現(xiàn)在擔心沒有用,因為本身不是最佳的年齡狀態(tài),先天又有內(nèi)分泌的問題,身體還有腫瘤,還需要化療、治療等過程,即使養(yǎng)了小孩也不是優(yōu)生,那干嘛給自己找麻煩呢。所以得跟先生說這些事,很大的可能不會養(yǎng)小孩,因為不能養(yǎng),到不得以的時候再說之后的事情,為了身體選擇,可能放棄養(yǎng)小孩,如果要逆勢而上,對整個家庭都不好,本來可以有一個不錯的人生,這么一來可能就全亂套了,醫(yī)生的回答是對的,讓你兩年以后再想,兩年以后可能不應該要的概率多余應該要,但這都是你和丈夫的選擇,不是醫(yī)生幫你決定。你為什么會得適應障礙,為什么別人沒有得乳腺癌,為什么你結(jié)婚也晚?為什么工作很優(yōu)秀?你不一定能想到,這些問題來自于你的父親,他是編輯,追求完美,我們叫強迫型人格特質(zhì),實際上你得適應障礙之前本身就有強迫型人格特質(zhì),這類人都愛做文書工作、追求完美、愛較真。你明顯也是這種表現(xiàn),談戀愛時別人說了不適合的話,你就特較真。當然,優(yōu)點是強迫型人格障礙(Obsessive-compulsive personality disorder,OCPD)的人特別容易成為非常好的雇員,領導布置的任務100%的完成,缺點是不知道怎么圓融,做事機械,這是個雙刃劍,既能使你變得努力上進、追求完美,也同時使你談戀愛比較困難、比較晚。目前最主要的事情還是以健康為主,因為你容易較真,所以你得知道,跟領導談的時候,別不好意思,現(xiàn)在是健康第一。

    咨客:嗯。

    Z醫(yī)生: 生物學治療就得去恢復運動,這是讓你的體內(nèi)激素恢復到最好、降低焦慮、促進睡眠的一個辦法,同時用一下米氮平或瑞美隆之類的藥,既抗焦慮,同時又有助于睡眠,我們會完診之后,讓醫(yī)生跟你反饋。心理咨詢就是認知調(diào)整了,不是討論要不要小孩這樣的偽命題,不是結(jié)婚都要小孩,而是你現(xiàn)在的條件下,又是在跟癌癥做斗爭的過程中,本來幾十年可能相安無事,但是要個小孩,壽命就縮短一半還不止。你的機體出現(xiàn)了這些問題,都跟植物神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān),在這個系統(tǒng)之內(nèi),不適合做熬夜的工作,這是社會資源的調(diào)整。也就是不去當一把手,不去追求上進,做一個朝九晚五,工作強度不是很大,少突擊、少熬夜的工作。因為熬夜最損害的就是免疫系統(tǒng),年輕的時候,免疫系統(tǒng)沒問題,現(xiàn)在長了腫瘤,是身體發(fā)出最強的信號來警示自己,更不能和自己的身體對著干了。別不信科學,真的需要休養(yǎng)生息,包括不生小孩,好好配合治療,調(diào)整藥物,多運動,多做心理咨詢,你知道自己有強迫型的人格特質(zhì),追求努力上進,內(nèi)驅(qū)力極其強大,這一點像你父親。診斷是適應障礙伴焦慮和強迫型人格特質(zhì)。生物治療就是運動、聽音樂,加上調(diào)整藥物,可以是5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)加上米氮平7.5 mg,我再跟她討論一下,然后給你反饋。心理咨詢用認知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy,CBT)加正念療法,能降低焦慮。社會資源調(diào)配一下,做朝九晚五,不熬夜、不突擊,不加夜班的工作。這樣清楚嗎?

    咨客:清楚,那個藥物是要長期吃嗎?

    Z醫(yī)生:至少得9至12個月,把你重新訓練,但不用長期吃。因為一旦心理調(diào)整過來,不給自己這些驅(qū)動力,就是放松一半,焦慮減少一半,其實你所謂的混一半都比普通員工還要強,是這樣的。

    咨客:您看我現(xiàn)在就汗流浹背,跟您說話期間就這樣。

    Z醫(yī)生:對的,所以我們就是要換一下藥試試。焦慮的人容易出汗,都是植物神經(jīng)過度放電導致的,眼瞼跳也是植物神經(jīng),你是屬于放電特別快的人,所以我認為你在患腫瘤之前就有強迫型人格特質(zhì),之后得了腫瘤,又多了一個壓力源,導致你不能適應了,如果只有這一個壓力源,你不會這樣。

    咨客:這個藥對我有沒有很大副作用?

    Z醫(yī)生:暫時不會有,因為我們不是長期服用,短期服用沒有問題。

    咨客:它和治療內(nèi)分泌的法樂通之間有沖突嗎?

    Z醫(yī)生:沒有沖突,那是治療激素的,這個是治療5-羥色胺和去甲腎上腺素的,跟焦慮有關(guān),幫助睡眠,這樣才能放松,要不你總是早醒,就會有問題。我們暫時可能不調(diào)整SSRI,加上一點米氮平觀察一下,如果米氮平好使了,第一個藥就可以停了。所有的這些藥物都是短期服用,這樣清楚了嗎?

    咨客:清楚,再有就是我容易哭,之前有這個癥狀,現(xiàn)在沒有了。我跟朋友交流,他說每個人都有心情的低潮或者是低谷,有起伏的狀態(tài)。這個癥狀是有病和無病的界定嗎?

    Z醫(yī)生:對,這個界定就是。患病之前,有眼皮跳、愛出汗的癥狀,影響工作、生活、學習,患病以后,睡眠不好,不敢回去工作,害怕迎接挑戰(zhàn),早晨三四點就醒,這就是病理性的,因為原來不這樣,明顯有個分水嶺,得了這個病,你就開始想,生小孩怎么辦?男朋友怎么去交代?這就叫適應障礙。你還沒去復查,就總是擔心,先想壞的結(jié)果,擔心會不會轉(zhuǎn)移?一般是復查完了,有負性的結(jié)果再掉眼淚,這是正常的狀態(tài)。你還沒去復查就先往壞處想,這叫災難性反應,焦慮的人就會這樣。

    咨客:哦。

    Z醫(yī)生:但是我認為你是屬于預后好的類型。第一,你相信科學,不是去相信算卦、跳大神。第二,你很相信生物、心理、社會的治療,這些都表示你心智化水平比較高,能聽得懂,就容易配合治療。第三,腫瘤發(fā)現(xiàn)得比較早。第四,這些都是短期用藥,9到12個月就調(diào)好了,快一點6個月就能見效,不能少于6個月了,把身體調(diào)到好的狀態(tài),兩年后沒有復發(fā),之后的人生就好辦了,此外你的生活能力這么強,能獨立生活,沒有在家里被慣壞了,都是好的表現(xiàn)。你說父母多少有點重男輕女,正因為如此,才把你培養(yǎng)得比較皮實,要真把你當掌上明珠,出來之后就變得不知道怎么辦了,反而不是好事。所以,這些都提示你的預后會比較好。

    咨客:嗯嗯。

    Z醫(yī)生:清楚了?到時我讓主診醫(yī)生給你反饋一下,你就會知道具體怎么做了,好吧?

    咨客:清楚。

    Z醫(yī)生:對的,所以目標不是吃兩個藥,如果第二個藥好使,就換掉第一個藥,如果第一個藥加第二個藥的半片,就能見效,那就更好,都是短期的,既不成癮,也不會跟你原有的藥物相沖突。我們會完診之后,給你反饋一下,好吧?

    咨客:好,謝謝您了。

    Z醫(yī)生:不客氣,也謝謝你今天來參加訪談。

    咨客:嗯嗯。

    2 點  評[1-3]

    2.1 評估與診斷

    這個案例的咨客被診斷為適應障礙伴焦慮共病強迫型人格特質(zhì)。

    第一,要考慮到這個患者得了腫瘤以后,癥狀加重了1倍,開始有關(guān)于結(jié)婚和生小孩的事、未來工作的事,這一大堆的事情綜合在一起,明顯導致癥狀的加重,我就會評估會不會是適應障礙。

    第二,一般來說,如果十個人被強奸,只有1/3的人得病,十個人經(jīng)歷地震,只有1/3的人得創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder,PTSD)。也有其他的很多腫瘤患者,并不是人人都得精神障礙。她為什么會有精神障礙?一定是之前就有一些基礎問題。她說發(fā)病之前沒有什么困難,工作也挺好、領導也挺重視,沒有人際關(guān)系的問題,這就不能診斷人格障礙。那之前的基礎問題是什么呢?她雖然沒有說有人際關(guān)系的問題,但是說到找男朋友晚,是因為之前的相親對象要么遲到,要么顯擺,什么意思?就是較真,這類都是OCPD的毛病,和相親對象見一次面,不能說是人際關(guān)系的問題,第一次都還沒有形成人際關(guān)系。毫無疑問是OCPD這類的人格特質(zhì)促使她變成了這樣,同時對工作也很認真。從精神動力學的角度,她爸爸是編輯,當編輯不較真行嗎?每個字、每個標點符號、大小寫,都很較真。

    2.2 鑒別診斷

    廣泛性焦慮障礙:本案例中咨客的焦慮基本上都跟主題線有關(guān),例如:“我焦慮上班之后面對健康的同事怎么辦?領導那么忙,我不知道怎么去說?和你訪談之前說,我擔心跟你交流有問題呢?我這一疼,萬一是癌癥轉(zhuǎn)移了怎么辦?”等等,這些焦慮不是廣泛性焦慮,原因是廣泛性焦慮是經(jīng)常沒有安全感,害怕蟲子、門沒鎖,或者擔心健康,就是泛泛的主題,不是擔心乳癌這么聚焦的主題。而且,這個家族明顯有免疫、內(nèi)分泌的問題,從子宮肌瘤到畸胎瘤,乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié),都跟免疫系統(tǒng)有關(guān)。植物神經(jīng)免疫也有問題,包括眼皮跳、愛出汗等,在這個系統(tǒng)受損的基礎之上,失去了適應能力。所以,更傾向于適應障礙伴焦慮,而不是廣泛性焦慮障礙。

    2.3 干預與治療

    生物治療方面,一方面恢復運動,一方面在舍曲林100 mg/d的基礎上加用瑞美隆7.5 mg/晚。既抗焦慮,同時又有助于睡眠。如果用瑞美隆7.5 mg之后效果好,早晨的舍曲林可以先減50 mg,使用1周,然后再停下來。如果瑞美隆7.5 mg,睡眠還是不太好,可以再逐漸加至15 mg。

    心理治療方面,采用CBT和正念療法。如何做認知調(diào)整的?首先得祝賀她了,她是不是挺驚訝?第一,這事要發(fā)現(xiàn)晚了,跟醫(yī)生沒什么關(guān)系,跟吃藥關(guān)系也不大,因為發(fā)現(xiàn)得早,才有好的預后。第二,查體都查出來了,多虧沒生小孩,如果等小孩生下來才發(fā)現(xiàn)腫瘤,就來不及解決了。第三,她的心智化水平高,很快就理解什么是病理,什么是生理,這兩個藥影不影響那些激素治療,并且相信科學。這就是動機面詢,要告訴她,雖然得這個病是不幸的,但認知上比先有了小孩,后有腫瘤要好解決,這就是壞事變好事。再告訴她動機,這個治療下來,未來二十年沒問題,能夠逐漸變好,先把身體調(diào)理好,其他的事往后延。不像那個醫(yī)生說的把生孩子推到兩年以后,那她這兩年還是會整天焦慮。直接告訴她把這個想法斬斷,大部分情況也是不適合生小孩的,既不是優(yōu)生的年齡,父母又是有腫瘤和人格特質(zhì)的人,生了小孩也是輸在起跑線上了,傳達這樣的思想,但要實事求是。

    社會干預方面,建議規(guī)律休息,避免熬夜突擊,選擇壓力比較小、朝九晚五的工作,尋找工作和健康的平衡點;同時,做好避孕措施,防止生育問題誘發(fā)癥狀的加重。

    3 問  答[1-3]

    Q1:那她是強迫型的人格特質(zhì),還是人格障礙?她到了39歲一直都談不成男朋友,肯定也存在著人際關(guān)系的問題,但是她在單位里,跟領導和同事的關(guān)系還是不錯,所以我也很迷惑。

    A1:是的。她相親的那幾次,第一次就不給人家機會,而不是相處了6個月,總吵吵鬧鬧弄不好,才無法建立正常的人際關(guān)系的,她根本沒談過戀愛,這類屬于精神潔癖,是缺少彈性的表現(xiàn)。正常人都是談著戀愛,掙著錢,還做著學問,啥也不耽誤。人格特質(zhì)也不可能一點不影響,有這些特質(zhì)本身就影響人際關(guān)系。人格障礙都影響人際關(guān)系了,人格特質(zhì)就是輕的,不是不影響。而且,要看咨客的困擾聚焦在哪,她的人際關(guān)系是不是給她造成了很多的困擾,如果你認為她有問題,但是咨客不認為這是問題,我們就不能診斷障礙。所以我首先就問,講講你的困擾。她直接就奔著乳腺癌的問題去了,也沒說人際關(guān)系有問題,所以不能給人家打標簽。

    Q2:今天的案例提到畸胎瘤,懷孕的時候,是否可能會加快發(fā)展?需要在懷孕前摘除嗎?現(xiàn)在因為都不考慮她懷孕的問題了。如果不處理,這個畸胎瘤一直這樣待著,會對她有什么影響嗎?

    A2:是的,懷孕不是好主意?;チ鲇袃煞N影響,主要看畸胎瘤的成分是什么,如果是毛發(fā)、牙等,問題不大,畸胎瘤經(jīng)常會包一些胚胎性的東西,不斷刺激自身的免疫,會誘發(fā)體內(nèi)很多其他的問題,就會很麻煩,因為它的內(nèi)容不恒定,是沒有發(fā)育好的組織,有的組織抗原性強,就會刺激身體的自身免疫,所以如果影響功能,最好摘掉。現(xiàn)在先處理癌癥,不知道那個畸胎瘤到底是什么,以后能夠順便摘了是最好的,現(xiàn)在不涉及到這個矛盾,先把身體都調(diào)整好,再去做其他的事情。

    Q3:如果單用瑞美隆治療焦慮,用藥的上限和下限是多少?

    A3:根據(jù)患者的敏感性,一般是7.5~45 mg,低于7.5 mg,就沒有治療作用,但注意超過30 mg時,藥物用得越多,催眠效果越差,也就是說45 mg的催眠效果不如30 mg,但30 mg的效果好于15 mg。在45 mg以內(nèi),抗焦慮藥隨著藥量增多效果越好。曲唑酮也是這樣,200 mg以內(nèi)的催眠效果與其劑量成正比,超過200 mg成反比。

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