急性心肌梗死患者出院時心率與預(yù)后的關(guān)系

王　洛　劉朝欽　王　琳　李光輝　魏　紅　時艷麗

（中國空空導(dǎo)彈研究院014醫(yī)院內(nèi)科，河南 洛陽 471009）

急性心肌梗死患者出院時心率與預(yù)后的關(guān)系

王洛*劉朝欽王琳李光輝魏紅時艷麗

（中國空空導(dǎo)彈研究院014醫(yī)院內(nèi)科，河南 洛陽 471009）

目的 了解急性心肌梗死患者出院時心率與預(yù)后的關(guān)系。方法 將168例急性心肌梗死患者按出院時心率分為2組：A組55～70次/分，B組＞70次/分。隨訪24個月，觀察其心因性死亡，及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失常再住院率。結(jié)果 A組的心因性死亡，及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭再住院率分別為 8.3%，6.0%，11.9%，3.6%。B組的心因性死亡，及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭再住院率分別為17.9%，20.2%，23.8%，9.5%。B組的心血管事件發(fā)生率均高于A組。二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 隨著出院時心率水平的增加，急性心肌梗死患者的心血管事件發(fā)生率增高。應(yīng)嚴(yán)格控制急性心肌梗死患者的心率，從而改善預(yù)后。

急性心肌梗死；出院時心率；預(yù)后

近年來，急性心肌梗死的發(fā)病率明顯增加。如何改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，降低心血管事件再發(fā)率已成為臨床醫(yī)師必須面對的問題。越來越多的研究證實，心率是衡量急性心肌梗死患者預(yù)后的獨立危險因素。心率越快，急性心肌梗死患者預(yù)后越差。本文旨在觀察急性心肌梗死患者出院時心率與預(yù)后的關(guān)系。了解控制心率，能否改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。

1　資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：從2008年1月至2011年10月在我院住院的176例急性心肌梗死中，選取隨診完整的168例為研究對象。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①心率＜50次/分；②Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；③非竇性心律。

1.3一般資料：選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)168例，其中男117例，女51例，平均年齡（64±10.2）歲。按出院時心率分為2組，每組84例患者。A組55～70次/分，B組＞70次/分。

1.4方法

1.4.1出院時心率測量：出院當(dāng)日行體表心電圖檢查。連續(xù)描記20個心動周期，計算平均心率。

1.4.2隨訪方式：每3個月隨訪1次，采用到我院就診的方式。了解患者的病情，是否因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭再住院。

1.4.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS10.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

A組的心因性死亡及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭再住院率分別為8.3%，6.0%，11.9%，3.6%。B組的心因性死亡及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭再住院率分別為17.9%，20.2%，23.8%，9.5%。B組的心血管事件發(fā)生率均高于A組。二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3　討 論

交感神經(jīng)過度激活在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用，并早于RAAS系統(tǒng)的激活。交感神經(jīng)過度激活，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展；加速動脈粥樣斑塊的破裂，增加形成血栓的危險，促進(jìn)急性冠脈綜合征的發(fā)生；還可以導(dǎo)致心肌重構(gòu)；加重心功能不全；引發(fā)快速性心律失常。從而導(dǎo)致心血管事件增加［2］。心率不僅體現(xiàn)心臟功能狀態(tài)，也反映交感神經(jīng)張力。因而，心率增快被稱為“交感神經(jīng)過度激活的窗口”［2］。

很多研究證實，急性心肌梗死患者，隨心率的增加，預(yù)后不良。Hjalmarson分析1807例急性心肌梗死患者入院時與出院后1年內(nèi)心率與病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者心率持續(xù)性升高與病死率增高密切相關(guān)［3］。2005年Diag等對24913例穩(wěn)定型冠心病患者進(jìn)行了長達(dá)14.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)心率增快患者總病死率顯著增加，這種危險增加在靜息心率≥83次/分患者中尤為明顯，是心血管死亡的強預(yù)測因素［4］。Copie觀察759例急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)心率增快比左室射血分?jǐn)?shù)更能精確預(yù)測全因與心血管病死率［5］。Perski等對56例男性急性心肌梗死患者觀察4～7年，發(fā)現(xiàn)僅平均最低心率可有力預(yù)報冠脈病變進(jìn)展，且預(yù)測能力強于LDL-C/HDL-C［6］。

本文中，B組的心因性死亡，及因再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、再住院率均高于A組。證實心率越快，心血管事件發(fā)生率越高。心率是急性心肌梗死患者心血管事件強預(yù)測因子。

隨著交感神經(jīng)活性的下降，心率減慢，心血管事件的發(fā)生率下降，急性心肌梗死患者也從中受益。對29個臨床試驗的Meta分析顯示，急性心肌梗死后早期使用β受體阻滯劑作為二級預(yù)防可降低心肌梗死后存活者全因病死率13%，且顯著降低病死率的效果均出現(xiàn)在用藥后心率下降＞14次/分人群中，心率降低＜8次/分的患者病死率無減少［7］。降低心率可改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。

β受體阻滯劑是拮抗交感神經(jīng)激活的主要有效藥物，能降低心率，降低病死率及再發(fā)心血管事件。是急性心肌梗死二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療。在臨床工作中，應(yīng)控制好急性心肌梗死患者的心率。2010年急性ST段抬高心肌梗死診治指南及2012年急性非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南中，均指出：在二級預(yù)防中，無禁忌時，使用β受體阻滯劑（I，A），結(jié)合患者情況采用個體化方針。2007年中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南，推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，將靜息心率控制在55～60次/分，甚至50次/分。

我們要充分重視急性心肌梗死患者出院時的心率，充分認(rèn)識“心率是反映交感神經(jīng)激活的窗口”。將合理的心率作為藥物治療的靶點。這是臨床全面干預(yù)，包括血管重建，及時應(yīng)用足夠量β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的綜合結(jié)果［2］。尤其要合理應(yīng)用β受體阻滯劑，將急性心肌梗死后患者，靜息心率控制在55～60次/分，降低急性心肌梗死患者的再發(fā)心肌梗死、猝死、心臟性死亡及總病死率，改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。

表1　兩組心血管事件發(fā)生率比較［n（%）］

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-688.

［2］ 吳學(xué)思.心率在心血管疾病中的意義［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（7）：601-602.

［3］ Palatini P.Heart ratea-a major cardiovascular risk factor［M］.Centro scientifico editore.Via Borgone Torino Italy，2000：3-70.

［4］ Diaz A，Bourassa MG，Guentin MC，et al.Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease［J］.Eur Heart J，2005，26（10）：967-974.

［5］ 黃元鑄.心率與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2006，34（6）：574-576.

［6］ Ferrari R，Mastrorilli C.Prognostic benefits of heart rate reduction in cardiovascular disease［J］.Eur Heart J，2003，5（Suppl）：G10-G14.

［7］ Singh BN.Increased heart rate as a risk factor for cardiovascular disease［J］.Eur Heart J，2003，5（Suppl）：G3-G9.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）09-0075-02

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