產(chǎn)后惡露不絕中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制探究

趙麗妍，伊麗努爾·伊力亞斯，安麗萍

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102200）

產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上仍淋漓不盡者，又稱“惡露不盡”、“惡露不止”[1]，相當(dāng)于西醫(yī)的產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全，指自產(chǎn)婦娩出胎盤后6周，子宮仍未能如期恢復(fù)，子宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜修復(fù)不能如常，主要臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間長、淋漓不凈，或反復(fù)間歇性血性惡露，伴產(chǎn)后腹痛，繼發(fā)感染等[2]。

1　中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1　祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)對產(chǎn)后惡露不絕發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

古代中醫(yī)對產(chǎn)后惡露不絕的認(rèn)識。產(chǎn)婦在分娩結(jié)束后胞宮恢復(fù)到正常狀態(tài)屬于產(chǎn)褥期?！皭郝丁敝柑ケP娩出后，殘留子宮中的余血濁液，含有血液、細(xì)菌及黏液、壞死的蛻膜組織等排出胞宮，量約 250～500 mL，血腥味，無臭味，持續(xù)2～3周，屬于產(chǎn)后正常的生理現(xiàn)象。惡露可分為：①血性惡露（持續(xù)3～4 d），大量血液；②漿液性惡露（持續(xù)7～10 d），多量漿液；③白色惡露（常持續(xù)2～3周），大量白細(xì)胞[3-4]。

1.1.1祖國醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后惡露不絕病機(jī)的認(rèn)識如下：東漢· 張仲景在《金匱要略婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：新產(chǎn)血虛多汗出。隋代·巢元方的《諸病源候論》中對惡露不絕的病因闡述：凡妊娠當(dāng)風(fēng)取涼，則胞絡(luò)有冷，至于產(chǎn)時，其血下必少。或新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內(nèi)，則有時血露淋瀝下不盡。宋代《婦人大全良方·卷之二十》夫產(chǎn)后惡露不絕者，由產(chǎn)后傷于經(jīng)血，虛損不足，或分娩之時，惡血不盡在于腹中，而臟腑挾于宿冷，致氣血不調(diào)，故令惡露淋漓不絕也。明代·王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩·卷之五》夫產(chǎn)后惡露不絕者，由產(chǎn)后傷于經(jīng)血虛損不足，或分解之時，惡血不盡，在于腹中，而臟腑挾于宿冷，致氣血不調(diào)，故令惡露淋瀝不絕也。清代《胎產(chǎn)心法》產(chǎn)后惡露不止，非如崩證暴下之多也。由于產(chǎn)時傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止，漸成虛勞?！陡登嘀髋啤郝丁芳聪倒鼉何垩?，產(chǎn)時惡露隨下，則腹不痛而產(chǎn)自安。若腹欠溫暖，或傷冷物，以致惡露凝塊，日久不散，則虛癥百出?！夺t(yī)宗金鑒》云：惡露不絕傷任沖，不固時時淋漓行，或因虛損血不攝，或因瘀血腹中停，審色污淡臭腥穢，虛補實攻要辨明，虛用十全加膠續(xù)，瘀宜佛手補而行。

1.1.2現(xiàn)代中醫(yī)對產(chǎn)后惡露不絕病機(jī)的認(rèn)識

王自平[5]教授在總結(jié)前人對于產(chǎn)后惡露不絕的病因病機(jī)同時，結(jié)合自己的臨床實踐的經(jīng)驗，總結(jié)了自己的對產(chǎn)后惡露不絕病因病機(jī)的認(rèn)識，提出自己的觀點即為本虛標(biāo)實。本虛為脾腎虛，標(biāo)實即血瘀。

李京枝[6]教授認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕的主要病機(jī)是由于肝腎虛衰，沖任失固，氣血氣血運行失常所致，認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，虛指的主要是氣虛，實者指的主要是血瘀。

蔡仁燕[7]對現(xiàn)代產(chǎn)后惡露不絕的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果提示主要中醫(yī)證型包括血瘀型，氣虛血瘀型，瘀熱互結(jié)型。

2　西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1　西方醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

子宮復(fù)舊的概念：子宮復(fù)舊是指胎盤娩出后，子宮體的肌層纖維收縮恢復(fù)至孕前的狀態(tài)，以及子宮內(nèi)膜再生的過程。自胎盤娩出后子宮的形態(tài)及功能逐漸恢復(fù)至孕前狀態(tài)的這一過程稱為子宮復(fù)舊，一般需要4～6周。分娩結(jié)束后子宮體肌纖維收縮使肌層內(nèi)的血管腔狹窄甚至栓塞，局部供給子宮肌細(xì)胞的血液減少，肌細(xì)胞因缺血而自溶，并縮小了宮腔內(nèi)的胎盤剝離面，此時新生的子宮內(nèi)膜可修復(fù)胎盤剝離面，使整個子宮內(nèi)外都恢復(fù)到接近懷孕前的狀態(tài)。上述復(fù)舊功能受到阻礙時，可發(fā)生子宮復(fù)舊不全。惡露不絕是子宮復(fù)舊不全最主要的臨床表現(xiàn)[8]。

2.1.1子宮體肌纖維縮復(fù)

子宮肌纖維細(xì)胞在子宮復(fù)舊過程中數(shù)量不變，肌細(xì)胞的長度和體積明顯縮小，多余的細(xì)胞質(zhì)自溶成氨基酸進(jìn)入到血液循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)腎臟排出。由于肌纖維縮復(fù)，子宮體積恢復(fù)到孕前的大小。胎盤娩出后子宮大小為17×12×8 cm，重約1000 g，產(chǎn)后1周下降至500 g，產(chǎn)后2周降至300 g，產(chǎn)后6周一般恢復(fù)至孕前大小，重量約50 g。胎盤娩出時，胎盤附著處的蛻膜隨胎盤娩出，胎盤娩出后2～3 d，蛻膜淺層細(xì)胞發(fā)生退行性變、壞死、脫落，變成惡露的一部分；深層部位保留的腺體組織，間質(zhì)細(xì)胞迅速增生從而形成新子宮內(nèi)膜。除了原胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜修復(fù)需到產(chǎn)后6周左右，其它的修復(fù)約產(chǎn)后3周。子宮肌層間的血管由于子宮肌層的收縮，子宮肌層的血管而被壓縮變長，子宮肌層的的血管最終閉塞形成血栓被機(jī)化吸收[9]。

2.1.2子宮內(nèi)膜再生

子宮內(nèi)膜據(jù)其特點分功能層、基底層，解剖分上皮、腺體、基質(zhì)。子宮內(nèi)膜在分娩過程中，上皮受到損傷伴炎癥反應(yīng)。新生血管、再生內(nèi)膜把子宮內(nèi)膜修復(fù)。表層在分娩后2 d，變性、壞死、脫落、排出形成惡露；基底層在內(nèi)膜腺體、間質(zhì)細(xì)胞迅速増殖的過程當(dāng)中修復(fù)。新生子宮內(nèi)膜大概用3周時間，就能覆蓋大部分的宮腔，胎盤附著部位大概6周就能被修復(fù)。子宮內(nèi)膜増生、分泌的周期變化，與孕酮、雌二醇這兩種卵巢甾體激素有關(guān)。產(chǎn)后血中雌二醇水平低。上皮細(xì)胞、內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，都表達(dá)雌激素受體，說明子宮內(nèi)膜的修復(fù)受雌激素的影響。如子宮內(nèi)膜功能層受體缺失，就造會對激素刺激不敏感，阻礙子宮內(nèi)膜修復(fù)。產(chǎn)后可以通過升高雌二醇水平，以達(dá)到增強(qiáng)子宮內(nèi)膜雌激素的表達(dá)，而利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)[10]。

2.1.3子宮血管變化

子宮血管新生，是產(chǎn)后內(nèi)膜修復(fù)的重要途徑之一。新毛細(xì)血管在內(nèi)皮細(xì)胞基底膜被降解后，內(nèi)皮遷移、増生融合而形成。血栓在靜脈竇和子宮螺旋動脈壓縮、變窄數(shù)小時后形成，從而減少出血量，血栓脫一旦落就會引起晚期產(chǎn)后出血?；|(zhì)金屬蛋白酶通過分解細(xì)胞外的基質(zhì)障礙物，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、再生血管以及炎癥細(xì)胞外滲，而輔助血管實現(xiàn)再上皮化。成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮的生長因子調(diào)控血管生長，以及其通透性是通過特異性作用于內(nèi)皮細(xì)胞實現(xiàn)。卵巢甾體激素如雌二醇和孕激素都可以通過増加成纖維細(xì)胞因子和血管內(nèi)皮生長因子含量，增強(qiáng)其受體的表達(dá)途徑促進(jìn)修復(fù)子宮內(nèi)膜、新生血管[11]。

2.1.4子宮復(fù)舊過程中的纖溶系統(tǒng)與膠原降解變化

通過對子宮復(fù)舊過程中病生理機(jī)制的不斷探索，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制的啟動過程中膠原降解發(fā)揮著重要作用，其中Ⅰ型膠原降解起著主要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）降解如膠原、蛋白多糖、纖維連接蛋白及層粘連蛋白等多種存在于細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中的成分。MMPs與組織金屬蛋白酶抑制物（TIMPS）的協(xié)同作用，一起發(fā)揮著調(diào)節(jié)ECM的動態(tài)平衡作用。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜破壞與重建的人體多種病生理過程[12]均可通過以上路徑參與其中。分娩后內(nèi)膜修復(fù)、止血與纖溶系統(tǒng)亦與MMPs相關(guān)聯(lián)。子宮內(nèi)膜間質(zhì)PA和PAI的平衡對局部出血止血過程具有非常重要的影響。PAI與血管ECM結(jié)合從而增強(qiáng)內(nèi)膜細(xì)胞組織因子的止血效果[13]。

2.1.5子宮復(fù)舊過程中的微循環(huán)變化

對產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊，產(chǎn)后血液微循環(huán)變化存在著一定的影響。王維新、郭丹等[14]在南昌地區(qū)選擇部分正常孕產(chǎn)婦測定其血流變學(xué)的指標(biāo)，通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)全血粘度、體外血栓長度及血球壓積均是產(chǎn)褥期血流變學(xué)中的敏感指標(biāo)，并對進(jìn)一歩研究產(chǎn)褥期血流變改變及指導(dǎo)臨床提供了一定指導(dǎo)意義。吳克明、劉敏如[15]等研究了產(chǎn)婦與健康未孕婦女血流變學(xué)指標(biāo)前者血液的血沉率、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血低切粘度、均顯著增高，全血還原粘度、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積均明顯降低，說明產(chǎn)婦血液具有紅細(xì)胞變形能力差、凝聚性強(qiáng)、流動性差等特點，總的來說產(chǎn)褥期婦女血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。鄧芳、潘佩光[16]臨床研究認(rèn)為產(chǎn)褥期血液紅細(xì)胞的聚集、纖維蛋白生成增多、血小板聚集增多及紅細(xì)胞變形的這種微循環(huán)狀態(tài)對促進(jìn)子宮的復(fù)舊、縮短產(chǎn)后惡露持續(xù)時間有明顯的效果。

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