車禍外傷致十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷患兒1例護(hù)理

戴 琳，顧 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 200237）

近年來，隨著車禍外傷等兒童意外傷害事件的增多，嚴(yán)重的腹部外傷成為小兒創(chuàng)傷外科治療及護(hù)理的難點。據(jù)WTO組織報道，道路交通傷害已成為5～14歲兒童傷害致死的第2位死因［1］。由于十二指腸獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，其與胃、膽、胰腺關(guān)系密切，且因十二指腸內(nèi)容物數(shù)量大、消化活性高、刺激性強，一旦發(fā)生破裂，患者病情嚴(yán)重且臨床處理棘手［2］，?？刹l(fā)十二指腸漏和腹腔膿腫［3］，損傷后如得不到及時處理和專業(yè)的術(shù)后護(hù)理，患兒死亡率較高［4］。同時，因十二指腸術(shù)后患兒病情重、引流管多，給護(hù)理工作增加了很大難度。我院普外科于2015年10月收治1例車禍外傷致十二指腸水平部及升部交界處損傷的患兒，經(jīng)積極救治和護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，9歲，于2015年10月11日下午16：00左右騎自行車時不慎摔傷，腹部撞擊在自行車手把上，劇烈腹痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并于10月17日行手術(shù)，具體治療不詳。術(shù)后患兒仍有腹痛，引流量大，有膿性分泌物，引流管無法拔除，且進(jìn)食后嘔吐、腹痛癥狀加劇，因此于術(shù)后2周（2015年10月29日）轉(zhuǎn)至我院。入院后給予B超檢查，示：盆腔有引流管，腹腔內(nèi)大量滲液；血常規(guī)：白細(xì)胞 16.0×109／L，C-反應(yīng)蛋白 40 mg／L。完善相關(guān)檢查后于2015年11月2日晨在全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)＋腸粘連松解術(shù)＋腹腔引流術(shù)＋十二指腸吻合術(shù)”。術(shù)后患兒共留置9根導(dǎo)管，經(jīng)9周的周密護(hù)理，拔除所有導(dǎo)管后患兒恢復(fù)正常飲食并康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患兒入科時由平車推入，神智清，精神萎靡，脫水貌，腹部拒按，蜷縮側(cè)臥。觸診腹部：板狀腹，揉面感。遵醫(yī)囑給予抗炎、禁食、補液支持治療，并予胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧1 L／min。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行“剖腹探查術(shù)＋十二指腸吻合術(shù)”，經(jīng)6 h手術(shù)后安返病房。術(shù)后禁食，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)同支持治療，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)；并遵醫(yī)囑給予注射用磷霉素鈉（復(fù)美欣）與注射用美羅培南（美平）聯(lián)合抗炎，注射用血凝酶（巴曲亭）止血，奧美拉唑（洛賽克）預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，酚磺乙胺降低毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，胺甲苯酸抑制纖維蛋白溶解，維生素K1促進(jìn)凝血酶原合成；生長激素釋放抑制激素（施他寧）抑制胰酶分泌。

2.2 心理護(hù)理 患兒入科時精神萎靡，伴有腹部疼痛，并且對治療缺乏信心，情緒低落，不愿配合治療，也不愿交流。因此，對患兒進(jìn)行心理護(hù)理是康復(fù)的基礎(chǔ)。術(shù)前護(hù)理宣教時充分告知患兒及家長術(shù)后護(hù)理及治療方法，做好心理建設(shè)。并針對患兒的心理情況，多溝通，取得患兒與家長的信任，及時疏導(dǎo)不良情緒，采用公休座談會、健康講座、疾病講解等多種健康教育方式為患兒及其家庭提供疾病及癥狀護(hù)理相關(guān)信息，鼓勵患兒接受同學(xué)及朋友間的慰問，講解成功病例鼓勵患兒配合治療，加快疾病康復(fù)。

2.3 疼痛管理 采用視覺模擬評分法（VAS）對患兒進(jìn)行疼痛評分。本例中患兒術(shù)前評分為4～6分（中度疼痛），給予退熱肛栓納肛鎮(zhèn)痛后2 h再次評估疼痛程度，評分降至2分（輕度疼痛），指導(dǎo)家長安撫患兒后患兒入睡。術(shù)后患兒疼痛評分大于6分（重度疼痛），遵醫(yī)囑使用氫嗎啡8μg／kg·h持續(xù)泵入，每小時評估患兒疼痛情況。術(shù)后3 d停用鎮(zhèn)痛泵，評估患兒疼痛評分為1～3分（輕度疼痛），采用非藥物鎮(zhèn)痛法，如通過聽音樂、看書、講故事或談?wù)摶純河信d趣的事物來分散患兒注意力，以減輕疼痛。

2.4 導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后患兒體內(nèi)置有9根導(dǎo)管，分別是胃腸減壓管、胃造瘺管、十二指腸雙套管、盆腔引流管、十二指腸負(fù)壓引流管、十二指腸菌狀管、空腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管。用不同顏色的紙質(zhì)標(biāo)簽做好各導(dǎo)管標(biāo)識，并用紅色標(biāo)記筆做好長度標(biāo)記。密切觀察9根導(dǎo)管的引流情況，保持各導(dǎo)管有效引流，每班交接，及時記錄，防止患者意外拔管。

2.4.1 十二指腸負(fù)壓引流管及十二指腸菌狀管的護(hù)理為了保證十二指腸吻合口能充分愈合，降低因吻合口張力太高而導(dǎo)致的吻合口瘺或吻合口破裂造成的手術(shù)失敗，術(shù)中在十二指腸近端放置了十二指腸負(fù)壓引流管接無菌一次性硅膠負(fù)壓引流球。同時由于該患兒體重54 kg，循環(huán)血量已接近成人，故破口處同時放置了十二指腸菌狀管，其優(yōu)點是頭部孔隙較多，頭端膨大不易脫落，可以保證長期、充分引流。術(shù)后先在腹壁上貼上水膠體敷料，然后用抬高平舉法固定引流管，以防止皮膚壓痕，也能防止因引流液外滲浸濕膠布而引起非計劃性拔管。準(zhǔn)確記錄患兒每日的引流量及性狀，避免折疊壓迫，及翻身時牽拉，每班輕輕擠壓導(dǎo)管，保持引流通暢，防止引流液黏稠而堵管。注意始終保持負(fù)壓引流狀態(tài)。當(dāng)引流球球體鼓起時提示負(fù)壓消失，需及時傾倒引流液，使其恢復(fù)負(fù)壓［5］。

術(shù)后第1周內(nèi)由于胃腸功能未恢復(fù)，患兒處于禁食狀態(tài)，加之使用施他寧等藥物抑制了消化液分泌，故2根導(dǎo)管的引流量均較少。術(shù)后第2周由于患兒胃腸功能逐漸恢復(fù)及進(jìn)食流質(zhì)的刺激，膽汁、胰液的分泌迅速增加，負(fù)壓引流管每天引流量在30 mL／kg以上；且由于患兒既往炎癥較重，傷口處再次粘連形成較晚，菌裝管引流量每日亦增多約300 mL。故給予2／3張或等張電解質(zhì)補充患兒液體需要量。術(shù)后第5周開始患兒消化道功能逐步恢復(fù)，十二指腸負(fù)壓引流管及菌狀管引流量開始逐漸減少。由于十二指腸近端負(fù)壓引流管及菌狀管之間兩管道是互相交通的，所以可出現(xiàn)此消彼長的現(xiàn)象。術(shù)后第7周予拔除十二指腸負(fù)壓引流管，第9周拔除菌狀管。

2.4.2 十二指腸雙套管的護(hù)理 因十二指腸負(fù)壓管側(cè)孔較小，容易發(fā)生堵塞而導(dǎo)致引流失敗、造成吻合口破裂［6］，且該患兒手術(shù)創(chuàng)面大、病情重、引流管多，術(shù)后不能早期下床活動，又多次經(jīng)歷手術(shù)，存在術(shù)后腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險，故醫(yī)師在術(shù)中于十二指腸遠(yuǎn)端放置了既能引流液體又能行腹腔沖洗的雙腔套管。術(shù)后導(dǎo)管固定時，先在患兒腹壁上粘貼水膠體敷料以保護(hù)皮膚，考慮雙套管管徑較粗，用膠布以交叉螺旋法將雙套管固定于水膠體敷料上。確保外接引流管長度適當(dāng)，并留有一定的活動度，以防患兒翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道［7］。護(hù)士每日記錄導(dǎo)管的引流量和性狀。因該例患兒經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)通暢，病程中并未出現(xiàn)腸梗阻的跡象，故雙套管未用于沖洗，只作為普通引流管使用，引流量約50 mL／d。術(shù)后第9周患兒胃腸功能恢復(fù)后拔除該導(dǎo)管。

2.4.3 胃腸減壓管護(hù)理 考慮到患兒腸管多處損傷，為避免酸性胃液刺激形成腸漏，術(shù)中經(jīng)鼻留置F12號鼻胃管行胃腸減壓。留置期間保持管道通暢，妥善固定并及時觀察胃管引流液的量及顏色。因十二指腸血供較差，故發(fā)生吻合口漏時的引流液一般為白色而非血性，因此提醒各班護(hù)士注意觀察。為保持吻合口愈合環(huán)境良好，胃腸減壓的通暢顯得尤為重要。將導(dǎo)管采用絲質(zhì)膠帶8字形固定于患兒鼻尖，膠帶下墊水膠體敷料以保護(hù)皮膚不受牽拉，距離鼻尖5 cm處再用薄膜敷貼貼于同側(cè)耳前的臉頰做二次固定，防止因淚水、唾液等浸濕膠布而使鼻胃管意外脫出；后段鼻胃管繞過耳后自然下垂，既不會產(chǎn)生壓力又可防止導(dǎo)管折疊扭曲。護(hù)士每班傾倒引流液，保持導(dǎo)管的負(fù)壓引流狀態(tài)，做好胃管標(biāo)識和長度標(biāo)記，每班仔細(xì)交接?；純涸谖改c減壓管留置過程中，發(fā)生引流不暢1次，采用適當(dāng)變換體位（如翻身側(cè)臥或半臥位，轉(zhuǎn)動或調(diào)整胃管位置），并用少量生理鹽水沖洗管路后導(dǎo)管恢復(fù)通暢。患兒術(shù)后2周胃腸減壓引流液均為白色，約100 mL／d。術(shù)后第4周胃管內(nèi)引流出黃色液體，引流量逐漸減少至50 mL／d。這是胃部與十二指腸溝通的信號。遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)注入碘海醇注射液（歐乃派克）行胃腸造影，示：無造影劑殘留，胃腸道通暢，判斷患兒可以進(jìn)食。故予拔除胃腸減壓后囑經(jīng)口進(jìn)食。

2.5 營養(yǎng)支持 患兒經(jīng)多次重大手術(shù)，營養(yǎng)狀況較差，對于術(shù)后吻合口愈合和機體功能恢復(fù)相當(dāng)不利。所以確保良好的營養(yǎng)支持是本次手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.5.1 MDT團(tuán)隊參與的營養(yǎng)支持 我院MDT團(tuán)隊由院長帶頭組織，各科室骨干人員組成，秉承了對疾病、對患兒、對醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度，依托多學(xué)科團(tuán)隊，為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，有效促進(jìn)了多學(xué)科交叉領(lǐng)域醫(yī)療水平的提升。該例患兒的病例討論MDT團(tuán)隊成員包括：普外科主治醫(yī)師及床位醫(yī)師、?？谱o(hù)士、床位護(hù)士、消化內(nèi)科主治醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師等，每周一、三、五下午定期開會，討論患兒病情，為患兒制訂腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的最佳診療支持方案，確保了最佳療效，縮短了住院時間。

2.5.2 經(jīng)空腸營養(yǎng)管管飼喂養(yǎng)的護(hù)理 由于使用空腸營養(yǎng)管時，患者較少發(fā)生因營養(yǎng)液反流而引起的嘔吐和誤吸，且不會不影響胃十二指腸減壓；因此利用空腸營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液被認(rèn)為是營養(yǎng)支持的首選方法［8］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對維持胃腸道黏膜屏障功能、避免腸道細(xì)菌移位、減少并發(fā)癥等非常重要［9］。該患兒術(shù)后第3周開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管接受腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天給予每6小時20 mL的溫開水輸注，患兒無不適；從第2天開始MDT團(tuán)隊為患兒選擇了小百肽奶粉。小百肽是中鏈脂肪酸純短肽營養(yǎng)配方奶粉，不需要膽汁和胰酶參與即可被吸收利用，且含有的乳清蛋白可促進(jìn)胃排空、減少食道反流，正適合患兒胃腸道術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。小百肽起始輸注量為10～20 mL／h，勻速滴入，待患兒能夠耐受后，第3天開始給予增加滴速至40 mL／h，以后根據(jù)患兒胃腸功能恢復(fù)和適應(yīng)程度，每天增加20 mL／h直至160 mL／h；同時逐漸減少每日的腸外營養(yǎng)液的輸液量。及時對患者的胃腸功能進(jìn)行評估，每班護(hù)士監(jiān)聽腸鳴音?；純涸谠黾幽塘康倪^程中腸鳴音基本維持在3～7次／min左右。每次腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前抽吸空腸管，如無潴留則提示消化良好，可繼續(xù)增加奶量；如抽吸有潴留且潴留物為未消化或半消化的奶液，而腸鳴音小于3次／min或大于10次min可判斷為患兒不能耐受，則需停止管飼。每次管飼結(jié)束后用溫開水沖管，確保營養(yǎng)管通暢，沖洗完畢再將營養(yǎng)管封閉，避免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。術(shù)后第9周患兒經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)胃納好，予拔除空腸營養(yǎng)管。

而腸外營養(yǎng)由電子輸液泵控制給予24 h勻速泵入靜脈營養(yǎng)，每日輸畢更換肝素帽，每周使用CVC導(dǎo)管更換包更換敷貼?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。每日腸外營養(yǎng)結(jié)束時監(jiān)測患兒血糖，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)接受量調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、總量及滴注速度。

2.6 皮膚護(hù)理 因胰液、胃液、膽汁有較強的腐蝕作用，因此導(dǎo)管口的皮膚保護(hù)相當(dāng)重要。術(shù)后在管口處噴灑重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液（貝復(fù)濟(jì)），管口周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏。且由于患兒腹壁導(dǎo)管多，導(dǎo)管之間間距小，在每根導(dǎo)管周圍圍一圈凡士林紗布，以防止引流液外滲，防止感染［10］?；純鹤≡浩陂g未出現(xiàn)發(fā)紅、濕疹、破損等現(xiàn)象。術(shù)后第3周患兒左側(cè)腹壁傷口裂開，予陰離子敷料覆蓋裂開處，每日給予換藥清除創(chuàng)面的膿液及壞死組織，促進(jìn)肉芽組織新生。術(shù)后第7周裂開的傷口逐漸癒合，至出院時患兒傷口完全愈合。

3 小結(jié)

車禍傷導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟器損傷已成為兒童意外傷害的重要因素。本案例通過分秒必爭的接診、嚴(yán)格監(jiān)護(hù)、積極準(zhǔn)備手術(shù)，以及MDT團(tuán)隊的合作、術(shù)后的細(xì)致護(hù)理等，在患兒和家屬的配合下，在短短9周時間內(nèi)拔除9根導(dǎo)管，最后患兒經(jīng)口進(jìn)食無腹痛且康復(fù)出院。