表達(dá)性寫作對(duì)乳腺癌患者影響的研究進(jìn)展

夏海鷺，鮑淑蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530001）

1 乳腺癌患者的心理特點(diǎn)

乳腺癌是目前全球范圍內(nèi)危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一［1］。由于治療過程中需經(jīng)歷創(chuàng)傷、疼痛、藥物不良反應(yīng)等，乳腺癌患者常承受著不同程度的心理壓力，常見的心理問題包括疲乏［2］、抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙等［3］。Smith等［4］的一項(xiàng)研究納入了新診斷為乳腺癌的43名女性，要求患者在被確診的12周內(nèi)參與支持小組，通過書寫日志表達(dá)自己這一階段的心理狀態(tài)，回歸分析顯示這43例患者的焦慮和抑郁水平均較高，負(fù)面情緒詞（如糟糕、仇恨等）在日志內(nèi)容占比大于正面情緒詞匯（如愉快、好）。與健康女性相比，乳腺癌婦女存在抑郁、焦慮、自我消除、侵略性思想和沖動(dòng)等，并在表達(dá)情緒方面存在相互矛盾的感覺。此外，失眠［5］、夫妻關(guān)系和社交［6］等也困擾著乳腺癌患者。這些生理和心理癥狀，不但影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)影響其就醫(yī)依從性和治療滿意度，進(jìn)而間接增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低患者生存期。

2 乳腺癌患者的心理干預(yù)方式

由于乳腺癌病程長，治療復(fù)雜，手術(shù)、放療及化療后不良反應(yīng)明顯，導(dǎo)致患者心理問題持續(xù)存在。因此，對(duì)乳腺癌患者的心理護(hù)理顯得至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法［7］、正念減壓療法［8］、運(yùn)動(dòng)療法［9］、集體療法［10］都曾應(yīng)用于乳腺癌患者的心理干預(yù)，并取得了良好的效果，而表達(dá)性寫作作為一種新型干預(yù)方式，國內(nèi)研究較少，其效果有待驗(yàn)證。在國外學(xué)者的研究中，表達(dá)性寫作作為一種非藥物的心理行為干預(yù)方式，可以輕松管理并且具有良好的成本效益［11］。表達(dá)性寫作可由患者自主選擇時(shí)間地點(diǎn)，可以輕松實(shí)現(xiàn)，操作簡單。對(duì)于長期患病的乳腺癌患者，選擇一種簡單、可堅(jiān)持的干預(yù)方式至關(guān)重要。

3 表達(dá)性寫作概述

3.1 表達(dá)性寫作的起源與發(fā)展 表達(dá)性寫作（expressive writing）是 Pennebaker和 Beal在1986年開發(fā)的一種干預(yù)程序［12］，也被稱為書面表露、書面情感表露或者聚焦表達(dá)性寫作，要求來訪者圍繞某一創(chuàng)傷事件或者壓力事件寫出自己的情感和認(rèn)識(shí)。該干預(yù)程序已經(jīng)在健康人群得到較好的收益。如，徐影影等［13］對(duì)學(xué)生人群的研究得出，情緒表達(dá)寫作和情緒表達(dá)與認(rèn)知加工寫作都能有效改善中學(xué)生負(fù)性情緒。田榮輝等［14］的研究對(duì)選取的102名臨床護(hù)士通過“書寫表達(dá)積極情緒”的方式進(jìn)行了為期8周的心理干預(yù)，并得出書寫表達(dá)積極情緒對(duì)護(hù)士主觀幸福感和自我效能感有促進(jìn)作用。之后有研究者將這一干預(yù)措施應(yīng)用于臨床患者。石馨等［15］選取某三甲醫(yī)院不孕癥合并抑郁的女性患者100例為研究對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，書寫表達(dá)能夠減輕不孕癥抑郁患者的焦慮、抑郁情緒，提高其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。石曉等［16］將表達(dá)性寫作應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者，得出以書面表達(dá)方式對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，可提高其心理彈性，提升其自我效能，對(duì)改善患者妊娠期間的負(fù)性心理以及生活質(zhì)量有重要作用。

3.2 表達(dá)性寫作的程序 表達(dá)性寫作是一項(xiàng)可由個(gè)人獨(dú)立進(jìn)行的干預(yù)措施。寫作范式通常要求參與者共參與4次，每次寫作20 min，表達(dá)自身相關(guān)的情緒和想法［11］。但干預(yù)總時(shí)間各研究不盡相同，大多要求參與者連續(xù)4天在相同時(shí)間點(diǎn)完成寫作，或者在3周內(nèi)完成4次寫作［17］。寫作主題尚未有定式，大致包括3種：癌癥相關(guān)的主題和感受［18］，以積極內(nèi)容為書寫主題［19］以及以認(rèn)知條件為書寫主題［20］。參與者可以自主選擇地點(diǎn)，書寫的日志或者信件可以選擇匿名郵寄或者直接傳遞給研究人員，研究者須保證寫作內(nèi)容的保密性。表達(dá)性寫作對(duì)于書寫環(huán)境并沒有太多要求，以患者自身私密性和舒適性為主。

4 表達(dá)性寫作在不同診療階段乳腺癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用 Craft等［21］的研究將120例早期乳腺癌患者隨機(jī)分為4組（包括無書寫的對(duì)照組和另外3個(gè)試驗(yàn)組），3組書寫的主題分別為乳腺癌帶來的創(chuàng)傷、自主認(rèn)為的創(chuàng)傷以及乳腺癌相關(guān)事件，參與者每天寫20 min，連續(xù)4 d；并使用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）和情緒量表進(jìn)行基線、寫作后1個(gè)月和6個(gè)月的評(píng)估；統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示，表達(dá)性寫作在一定程度上改善了早期乳腺癌患者的生命質(zhì)量，但對(duì)負(fù)性情緒改善作用不大。這與Grace等［22］的研究結(jié)論相似。Grace等的研究將93例已完成最后一次治療的早期乳腺癌患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組（寫作組）連續(xù)書寫4 d，每天20 min。結(jié)果提示，寫作參與者自覺情緒支持的滿意度提高，抑郁／沮喪和憤怒／敵意率降低，6個(gè)月后社會(huì)和家庭幸福感的報(bào)告水平較高，參與者治療后6個(gè)月的生活質(zhì)量較基線水平有所改善（F＝3.51，P＜0.05），且對(duì)醫(yī)療保健的利用減少。

4.2 在轉(zhuǎn)移期乳腺癌患者中的應(yīng)用 Mosher等［20］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，87例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者被隨機(jī)分配到2個(gè)以家庭為基礎(chǔ)的小組中，觀察組書寫關(guān)于癌癥最深刻的想法和感受，對(duì)照組書寫其日常活動(dòng)的事件。評(píng)估后發(fā)現(xiàn)在心理健康、疲勞和睡眠質(zhì)量方面組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Low等［17］的研究結(jié)果基本一致。Low等的研究將76例轉(zhuǎn)移期乳腺癌患者隨機(jī)分配為兩組，一組書寫與罹患癌癥有關(guān)的情緒，另一組書寫其診斷和治療事實(shí)，評(píng)價(jià)介入治療3個(gè)月后患者的抑郁癥狀、軀體癥狀和睡眠質(zhì)量；結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但情緒有關(guān)的寫作有效降低了低情感支持乳腺癌患者的侵入性思想。另一項(xiàng)研究中，Laccetti等［23］使用模型通識(shí)別表達(dá)性寫作中情感性詞匯頻率和色彩來探討情感詞使用模式與生活方式之間的關(guān)系，在所觀察的68例轉(zhuǎn)移性晚期乳腺癌女性的寫作中，體現(xiàn)的對(duì)癌癥的矛盾心理較明顯；認(rèn)為情感語言之間的積極關(guān)系有利于提高患者的生活質(zhì)量，提示在表達(dá)性的寫作過程中患者發(fā)生了認(rèn)知改變。

4.3 在術(shù)前乳腺癌患者中的應(yīng)用 de Moor等［24］將表達(dá)性寫作應(yīng)用于術(shù)前乳腺癌患者，但未得出表達(dá)性寫作組優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組的結(jié)論。相對(duì)于晚期乳腺癌患者，早期患者可能從干預(yù)中收益更多。但由于各研究的開展受地域、文化影響，且由于研究樣本量不一致、書寫主題不同、干預(yù)人群的各自特征不同等，所得出的結(jié)果也不一致。

5 表達(dá)性寫作對(duì)護(hù)理的啟示

表達(dá)性寫作是對(duì)癌癥患者積極有益的干預(yù)措施，可為患者提供一個(gè)抒發(fā)的窗口，鼓勵(lì)其表達(dá)壓力，通過讓患者參與認(rèn)知過程，以促進(jìn)其重新融入生活。護(hù)士應(yīng)該更深入地了解患者潛在的認(rèn)知過程，以便使用最有效的方式實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。也有研究表明，表達(dá)性寫作并不適用于所有的乳腺癌人群，如對(duì)晚期癌癥患者可能不可行，對(duì)于癌癥復(fù)發(fā)的患者可能無效［25］，且要求參與者要具有一定的書面表達(dá)能力等。除此之外，如何保證參與者遵從寫作范式、堅(jiān)持書寫也是研究者需要思考的內(nèi)容。該干預(yù)措施從一定程度上可以加強(qiáng)腫瘤科護(hù)理人員和患者的溝通，對(duì)改善護(hù)患關(guān)系，加深對(duì)患者心理問題的了解也有所幫助?；诖?，對(duì)該干預(yù)的未來發(fā)展提出如下思考。

5.1 干預(yù)人群的選擇 根據(jù)Oh等［26］學(xué)者綜合多項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果，推薦完成治療的癌癥幸存者作為該干預(yù)在腫瘤學(xué)環(huán)境中的目標(biāo)群體。Jensen-Johansen［25］等也指出，情感表達(dá)對(duì)于癌癥相關(guān)回避率低的女性可能更加適合。至于哪些乳腺癌群體更適合該項(xiàng)干預(yù)，還有待更多研究進(jìn)行深入探索。

5.2 書寫主題的選擇 對(duì)于不同階段的乳腺癌群體，表達(dá)性寫作所選擇的書寫主題應(yīng)具有針對(duì)性。表達(dá)性書寫在國外發(fā)展已經(jīng)比較成熟，但國內(nèi)研究尚較少。亞洲人群相比歐美人群更加含蓄內(nèi)斂，選擇適合的書寫主題可能會(huì)使亞洲人群收益更多。如Lu等［27］研究者認(rèn)為，書寫內(nèi)容應(yīng)重視參與者對(duì)自身形象改變和對(duì)疾病不確定感的體驗(yàn)。具體書寫主題的確定應(yīng)結(jié)合我國乳腺癌患者心理特點(diǎn)和應(yīng)用心理學(xué)的相關(guān)知識(shí)。

5.3 書寫形式的選擇 以往書寫表達(dá)都是通過書信的形式來實(shí)施，目前網(wǎng)絡(luò)越來越成為一種更為方便的載體。2016年P(guān)rzezdziecki等［28］報(bào)道了采用網(wǎng)絡(luò)來進(jìn)行書寫表達(dá)，通過網(wǎng)絡(luò)的方式可以增加人們對(duì)于心理干預(yù)的接受性和積極性。不同的載體表達(dá)性寫作效果是否相同也將是未來研究的方向。

6 展望

表達(dá)性寫作克服了言語教育的很多障礙，如成本、社會(huì)制約、個(gè)人抑制等，具有成本較低、普及性較好等優(yōu)勢(shì)，可以讓參與者不受社會(huì)限制而自由表達(dá)出壓力相關(guān)的想法和感受。表達(dá)性寫作的應(yīng)用研究目前國內(nèi)尚較少，可通過借鑒歐美國家經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行一些探索和嘗試，以進(jìn)一步明確什么樣的書寫主題和書寫頻率更適合國內(nèi)乳腺癌患者，以及如何在乳腺癌患者中深入展開等。希望與國情及臨床實(shí)際相結(jié)合的表達(dá)性寫作干預(yù)可為乳腺癌患者的心理護(hù)理方式提供一種新的思路和參考。