推拿治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后偏癱痙攣肢體中的應(yīng)用

周劍英+石麗瓊+陳奇剛

摘要：腦卒中后偏癱痙攣肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，痙攣期肢體的功能恢復(fù)較慢，致殘率高。因此規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對提高療效，讓患者早日回歸社會(huì)提高了極大的幫助。然而推拿治療與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的有效結(jié)合，對腦卒中后偏癱痙攣肢體功能的恢復(fù)有一定的療效。

關(guān)鍵詞：推拿；腦卒中；偏癱；痙攣肢體；康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號：R244文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0090-02

目前國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著臨床診療水平的提高，腦卒中病死率已大幅度下降，但致殘率仍居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在腦卒中患者中，約有75%的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力，重度致殘者約占40%[1]，加重家庭負(fù)擔(dān)。其中肢體肌肉痙攣導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力，是阻礙患者獨(dú)立生活能力恢復(fù)、 回歸社會(huì)的主要原因，同時(shí)也是康復(fù)功能恢復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就針對推拿治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中痙攣性偏癱肢體中的應(yīng)用做如下綜述。

1推拿在偏癱痙攣肢體中的應(yīng)用

偏癱痙攣肢體的康復(fù)強(qiáng)調(diào)綜合康復(fù)療法，如藥物拮抗、外科手術(shù)以及針灸、理療、推拿等[2]。其中，推拿不僅是康復(fù)治療的重要手段，也是我國康復(fù)醫(yī)學(xué)特色之一，同時(shí)，作為一種無痛苦，無毒副作用的傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，深受廣大患者的青睞。另外，西方現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)指出，我國推拿手法是一種被動(dòng)訓(xùn)練，僅適合于腦卒中早期輔助治療，事實(shí)上，推拿不僅僅是指推拿手法，推拿功法治療同樣是推拿靈魂所在，二者相互結(jié)合，不可或缺。研究證實(shí)，推拿手法治療與功法相結(jié)合在改善腦卒中偏癱肢體肌力、日常生活能力及步行等方面作用非常顯著[3]。同時(shí)，自 20 世紀(jì) 80 年代中期以來，推拿借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對腦卒中后的認(rèn)識，從發(fā)病機(jī)制、康復(fù)分期、實(shí)驗(yàn)研究、治療方法等各個(gè)方面，彌補(bǔ)了推拿治療中風(fēng)偏癱理論技術(shù)體系的不足之處，促進(jìn)了個(gè)性化治療方案的建立，提高了推拿療法的科學(xué)化和現(xiàn)代化水平。另外，系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)評估，改善了以往評估、治療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)化的缺點(diǎn)，能夠客觀地反映出疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，增強(qiáng)了療效的可信度[4]，因此推拿治療必將成為今后解決腦卒中后偏癱痙攣肢體的主要優(yōu)勢療法。

1.1推拿的中醫(yī)理論推拿是在人體上根據(jù)經(jīng)絡(luò)、穴位等施加推、拿、揉、等手法的一種治療技術(shù)，通過推拿手法興奮肌梭感受器，沖動(dòng)經(jīng)脊髓后角傳入感覺運(yùn)動(dòng)中樞[5]，反饋調(diào)節(jié)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉和周圍血管，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6]。推拿源于中醫(yī)學(xué)《難經(jīng)》，推拿是一種物理療法，通過不同的手法刺激人體體表，臨床上應(yīng)用廣泛，可治療多種疾病[7]。十二經(jīng)脈之氣分布于筋肉和關(guān)節(jié)，不同病因引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙多于經(jīng)脈、經(jīng)筋受阻不暢有關(guān)，因此《靈樞》提出：“循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此與身皆痹”，因此通過推拿解澀通凝，舒暢經(jīng)絡(luò)，促使“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止”[8]。腦中風(fēng)后的肢體功能障礙，屬于中醫(yī)“痿病”“筋病”的范疇，以“治痿獨(dú)取陽明”立論，因此，推拿中重點(diǎn)舒暢陽明經(jīng)；而腦為“元神之府”，督脈上入絡(luò)腦，其經(jīng)氣與腦密切相關(guān)，同時(shí)督脈統(tǒng)司全身陽經(jīng)脈，推拿督脈可使全身經(jīng)脈氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，有助于腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9]。

1.2推拿治療偏癱痙攣肢體的療效許多研究證實(shí)推拿在偏癱痙攣肢體治療中的作用舉足輕重。推拿結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療偏癱痙攣肢體的研究：鄒氏等[10]對單純的康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合推拿治療偏癱痙攣肢體進(jìn)行了療效對比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的療效好于單純康復(fù)訓(xùn)練組，且推拿介入時(shí)期越早效果越顯著。郝興平等[11]用推拿結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練對腦卒中偏癱肢體功能恢復(fù)進(jìn)行臨床療效觀察，研究結(jié)果證實(shí)，中國傳統(tǒng)推拿配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱痙攣肢體具有明顯的優(yōu)勢。李小軍[12]觀察推拿對早期偏癱肢體的功能恢復(fù)作用，采用中西藥物、針灸治療的同時(shí)，及早地配合推拿治療，研究結(jié)果證實(shí)，在肌力、肢體水腫、癱肢痙攣狀態(tài)的改善等方面均較對照組有顯著性差異，能夠通過穴位、經(jīng)絡(luò)的作用，增加皮膚肌肉組織的營養(yǎng)供應(yīng)，增快血液和淋巴的循環(huán)，加速水腫的吸收，使腫脹、攣縮緩解或消除。

2推拿手法的選擇

腦卒中是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，原始反射被釋放，大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失去控制，正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果。在軟癱期，推拿對肌張力的提高有積極意義，而到痙攣期，如果推拿進(jìn)一步增強(qiáng)痙攣側(cè)肌肉肌力則不利于病情的恢復(fù)。因此，針對偏癱痙攣肢體階段制定相應(yīng)的推拿方法和經(jīng)絡(luò)選擇，有利于正常肢體運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)[13]。治療偏癱痙攣肢體的推拿手法多以揉、拿、為主，并配合上下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。在施治過程中要因人而異，適當(dāng)調(diào)整手法，使剛?cè)嵯酀?jì)，輕重得當(dāng)，以達(dá)到調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)的目的。

2.1拿揉法梁山元等采用拿、揉患者上肢肱二頭肌，下肢拿捏股四頭肌，拿揉腓腸肌為主，配合點(diǎn)、捻穴位和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，可有效的緩解偏癱痙攣肢體的肌張力。

2.2點(diǎn)穴法點(diǎn)穴法為諸多醫(yī)生所廣泛采用的方法。研究證實(shí)，點(diǎn)穴法結(jié)合循經(jīng)推拿治療在腦卒中偏癱痙攣肢體治療中取得了良好的療效。具體方法是以一指點(diǎn)或三指點(diǎn)手法分別點(diǎn)壓手部的少澤、商陽、關(guān)沖、手三里、少商、少?zèng)_、中沖及足部的至陰、厲兌、竅陰、隱白、涌泉、大敦等諸穴。

3偏癱痙攣肢體推拿部位的選擇

腦卒中后偏癱痙攣肢體在各階段的表現(xiàn)是不一致的，多表現(xiàn)為上肢屈肌張力比伸肌張力高，下肢伸肌張力比屈肌張力高。根據(jù)其不同的病理特點(diǎn)，痙攣肢體的推拿部位亦應(yīng)根據(jù)上/下肢痙攣優(yōu) /劣側(cè)進(jìn)行選擇。因此結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，操作中常以手足陽明經(jīng)、手足少陽經(jīng)、手足太陽經(jīng)循行路線及有關(guān)穴位有重點(diǎn)地進(jìn)行補(bǔ)瀉治療。

4康復(fù)訓(xùn)練方法的實(shí)施

康復(fù)訓(xùn)練方法：① 抗痙攣體位的良肢位擺放。 ②負(fù)重體位下改善肌痙攣，如坐位并上肢伸展，雙手掌平放在治療床，重心由一側(cè)向另一側(cè)反復(fù)轉(zhuǎn)移，當(dāng)重心移至患側(cè)時(shí)，患側(cè)上肢屈肌拉長，并停留1～2 min。半蹲位下肢屈曲負(fù)重，使下肢伸肌拉長并停留1～2 min。③滾筒訓(xùn)練，Baboth握手健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)在滾筒上反復(fù)滾動(dòng)，緩解肌痙攣。④ 拮抗肌群的力量訓(xùn)練。 ⑤ 緩慢而被動(dòng)地牽伸痙攣肌肉，在牽拉的末端給予5～10 s的停留，待痙攣緩解后緩慢回到起始端。痙攣的控制首先從緩解軀干肌的痙攣開始，然后從肢體的近端到遠(yuǎn)端逐漸進(jìn)行。待痙攣緩解后運(yùn)用本體感覺促通術(shù)（PNF）、神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath）、 Brunnstrom 神 經(jīng)反射抑制技術(shù)等，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，抑制共同運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)分離運(yùn)。 ⑥ 按坐 → 站 → 步行的順序進(jìn)行平衡訓(xùn)練和隨意運(yùn)動(dòng)的控制訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。endprint

5小結(jié)

正常人要完成一個(gè)動(dòng)作，需要正確的神經(jīng)傳導(dǎo)激活大腦相關(guān)區(qū)域，進(jìn)而激活神經(jīng)肌肉控制能力的協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)肌肉的穩(wěn)定性、靈活性和精確性[14]。腦卒中患者多為單側(cè)偏癱，尤其是痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌肉的協(xié)調(diào)模式失調(diào)，造成肌肉力量減弱、無力，喪失肢體運(yùn)動(dòng)的靈活性、穩(wěn)定性和精確性[15]。因此提高大腦可塑性是偏癱肢體功能恢復(fù)的重要機(jī)制之一[16]。神經(jīng)可塑性的提高除了通過藥物使機(jī)體內(nèi)細(xì)胞水平發(fā)生改變，還可以通過特殊的感覺輸入、重復(fù)運(yùn)動(dòng)等加強(qiáng)突觸鏈的功能連接。而針灸、推拿等屬于特殊感覺輸入，通過各種手法刺激偏癱側(cè)，激活神經(jīng)肌肉功能，提高神經(jīng)肌肉對肌肉力量和協(xié)調(diào)性的控制能力[17]。從上面的分點(diǎn)綜述可以看出，每種療法對腦卒中后痙攣性癱瘓都有其療效優(yōu)勢。進(jìn)一步的分析對比各個(gè)治療方法之間的療效差異，有益于進(jìn)行療法聯(lián)合，循證制定出更加經(jīng)濟(jì)、規(guī)范且療效顯著的綜合性治療方案，提高臨床療效和患者的生存質(zhì)量。

近幾十年，推拿在腦卒中偏癱痙攣肢體的康復(fù)中取得了長足發(fā)展，然而推拿學(xué)建立在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)之上，對腦卒中后痙攣肢體的認(rèn)識局限于疾病的范圍之內(nèi)。同時(shí)，針對痙攣狀態(tài)機(jī)理等的研究較少，中醫(yī)推拿康復(fù)尚未形成一個(gè)成熟的體系，需要借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系。此外，由于中醫(yī)推拿學(xué)對腦卒中偏癱的功能評價(jià)上只有定性而無定量，缺乏對痙攣肢體功能量化的評估標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在功能評價(jià)方面有認(rèn)可的量化標(biāo)準(zhǔn)[18]，因此，借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中部分先進(jìn)理論知識，與中醫(yī)精髓完美的結(jié)合，為廣大患者更好的服務(wù)是我們康復(fù)的宗旨

參考文獻(xiàn)：

[1]方向華.中國卒中的流行現(xiàn)狀及其影響因素[J].中國腦血管病雜志，2004，1（5）：233-237.

[2]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，248～250.

[3]張宏，徐俊，嚴(yán)雋陶，等.推拿對骨骼肌減少癥患者伸膝速度和肌電的干預(yù)作用上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，19（2）：40.

[4]門志濤，張 宏.推拿治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)研究進(jìn)展[J].按摩與導(dǎo)引，2008，24（2）：45-47.

[5]佟欣，劉丹丹，衛(wèi)彥，等.透刺配合推拿治療中風(fēng)后肩—手綜合征療效觀察[J].中國針灸，2012，（2）：104-108.

[6]鄧孝峰.中成藥、針刺、推拿、康復(fù)訓(xùn)練、藥物熏洗聯(lián)合西藥治療急性腦出血隨機(jī)平行對照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，（5）：162-164.

[7]曾慶云，謝雁鳴，曹曉嵐，等.推拿療法在中風(fēng)康復(fù)治療中的應(yīng)用誤區(qū)[J].針灸推拿醫(yī)學(xué)：英文版，2011，9（1）：51-54.

[8]徐丹，趙冀平.針刺推拿治療腦卒中痙攣性癱瘓的研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志2013，29（2）：72-75.

[9]陳宗華，黃宗菊，李悅.雷火灸結(jié)合推拿手法治療中風(fēng)后肩痛臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31（12）：1159-1160.

[10]王亞鋒.中醫(yī)按摩結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)病偏癱痙攣狀態(tài)的療效觀察[D].北京：北京醫(yī)藥大學(xué)，2003.

[11]郝興平，趙愛青，王禹.康復(fù)推拿配合功能訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2005，34（9）：789.

[12]李小軍.早期施推拿術(shù)對腦卒中偏癱肢體康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（6）：127.

[13]曾慶云.現(xiàn)代康復(fù)理論在指導(dǎo)腦卒中偏癱一早期推拿治療中的重要性.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（10）：907～908.

[14]Walker M F，Sunderland A，F(xiàn)letcher-Smith J，et al.The DRESS tri-al：a feasibility randomized controlled trial of a neuropsychological ap-proach to dressing therapy for stroke inpatients[J].Clin Rehabil，2012，26（8）：675-685.

[15]Novak D，Ziherl J，Olensek A，et al.Psychophysiological responses torobotic rehabilitation tasks in stroke[J].IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng，2010，18（4）：351-361.

[16]Walker M F，Sunderland A，F(xiàn)letcher-Smith J，et alTwiddy M，House A，Jones F.The association between discrepancy inillness representations on distress in stroke patients and carers[J].JPsychosom Res，2012，72（3）：220-225.

[17]莊朝安，葉曉倩，江一靜，等.中風(fēng)后痙攣性癱瘓的中醫(yī)臨床治療研究綜述[J].世界中醫(yī)藥2016，11（12）：2819.

[18]門志濤，張 宏.推拿治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)研究進(jìn)展[J].按摩與導(dǎo)引2008，24（2）：45-47.

（收稿日期：2017-10-10）endprint