規(guī)劃深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系

Albert Mulley及其同事提出：我們需要采用更好的工具，推進(jìn)下一輪改革，這關(guān)乎患者的醫(yī)療照護(hù)，至關(guān)重要。

關(guān)鍵點

● 過度使用昂貴的急性病醫(yī)療照護(hù)和低效使用初級醫(yī)療照護(hù)，會造成醫(yī)療資源的浪費，無利于可持續(xù)發(fā)展

● 需要開發(fā)新的評估與管理方法，以推進(jìn)下一輪改革，這種新方法將以公眾和患者需求作為深度整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要學(xué)習(xí)來源

● 新型評估方法應(yīng)幫助深度整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系實現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即從研究群體水平的差異到共同創(chuàng)造能夠反映個體目標(biāo)與意愿的價值

● 新型管理方法應(yīng)促進(jìn)所有利益相關(guān)者共同承擔(dān)決策責(zé)任，制定決策應(yīng)考量個體和群體的需求與希望

未能在合適的時間、合適的地點，為患者提供合適的醫(yī)療服務(wù)1-3，其結(jié)果是浪費了40%的醫(yī)療照護(hù)支出費用4-8。

正因為認(rèn)識到醫(yī)療資源的這種浪費常以損害患者利益為代價，所以才掀起了全球醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的浪潮。

改革在某些設(shè)施配置改善上已顯見成效，但對于緩解個性化醫(yī)療難題或促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展，目前還未在任何地方取得成功經(jīng)驗。深度整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系致力于提供人們所需要和所希望的醫(yī)療服務(wù)——不多不少，恰到好處，并且把患者和公眾的利益置于其他所有利益相關(guān)者之上12。在本文的分析中，我們討論下一輪改革在邁向整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的進(jìn)程中，將需要采取新型評估和管理方法，以指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行與創(chuàng)新。

質(zhì)疑三種假說

我們選擇了3個頗具影響力的、當(dāng)前阻礙醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的假說12。

第一個假說是，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，人們越健康幸福。

我們知道在高收入國家，醫(yī)療對人群健康或個體全生命過程中健康幸福的貢獻(xiàn)相對較小。而教育機(jī)會、個人與社會因素、人們的行為以及生活改變則具有更重要的作用13-14。

第二個假說是，僅憑臨床證據(jù)足以確定最佳治療方案及確保其實施。

深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系則明確提出制定臨床方案應(yīng)尊重患者的意愿與目標(biāo)。這一觀點正逐漸成為政府制定政策的內(nèi)核，但仍需在日常實踐中推行。

支持患者參與醫(yī)療照護(hù)的管理和臨床決策已經(jīng)減少了那些可以避免的患者無知、醫(yī)療資源浪費和對患者的損傷，但這一舉措尚未在任一國家大規(guī)模推行4-18。

第三個假說是，只有醫(yī)學(xué)專業(yè)人士才能提供有效的醫(yī)療保健。

下一輪改革將引入醫(yī)療服務(wù)新模式，它由那些能夠辨清醫(yī)學(xué)技術(shù)干預(yù)利弊的團(tuán)隊提供服務(wù)。這些團(tuán)體尊重患者及其照顧者在臨床決策中的專業(yè)知識、能力和創(chuàng)造力，并且能夠設(shè)身處地地優(yōu)先考慮患者的處境，包括來自患者的家庭、朋友以及更廣泛社區(qū)的支持。為一線患者參與臨床決策設(shè)置一套原則是深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的基本任務(wù)17-20。

圖1 從“想什么”到“怎么做”

——英國國家健康體系的新型醫(yī)療照護(hù)模式的實施情況

2016年，有6個團(tuán)隊齊心協(xié)力創(chuàng)建了基于地理區(qū)域的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（PBCN）31。其目標(biāo)是促進(jìn)全英開展新型醫(yī)療照護(hù)模式的學(xué)習(xí)與交流。在6個多月的時間里，6個團(tuán)隊完成了以下任務(wù)：

● 他們首先將如何更好地滿足特殊群體的需求和希望作為首要學(xué)習(xí)內(nèi)容，如虛弱的老年人、行為異常的兒童以及青少年40

● 通過展示實施過程的變化3，他們發(fā)現(xiàn)了改善結(jié)局與降低成本的機(jī)會，并且把共享決策和共同制定醫(yī)療方案作為一種“微觀調(diào)節(jié)”形式，通過這種方式可以把那些用于群體的購買決策告知利益相關(guān)者19，從而提高價值

● 他們實施了簡單的患者報告制度，以評估臨床醫(yī)護(hù)人員在了解患者最大的需求上付出的努力

● 他們制作了“價值羅盤”，以滿足那些既負(fù)責(zé)群體醫(yī)療質(zhì)量與成本，又持續(xù)關(guān)注患者價值取向的人的需求33-41

● 他們?yōu)椤案纳茖嵺`操作”和“實施創(chuàng)新”探索了不同的管理方法，并嘗試研究兩項工作齊頭并進(jìn)的意義29

● 他們檢驗了在整個醫(yī)療和社會照護(hù)中，人們的健康幸福與政府投資急性病醫(yī)療照護(hù)和社區(qū)配置經(jīng)濟(jì)回報關(guān)系的假說39

● PBCN試點項目表明，臨床醫(yī)護(hù)人員、管理人員和服務(wù)購買方正逐步接受以指導(dǎo)新型醫(yī)療模式為目的的整體評估與管理方法。我們還需進(jìn)一步證明這種整體方法與分項評估管理方法在不同條件下的可接受度和效果

設(shè)置原則

整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心戰(zhàn)略目標(biāo)是：從群體中學(xué)習(xí)并向個體傳遞價值觀。我們通過群體獲悉技術(shù)干預(yù)的效率和效益，我們到臨床一線了解個體審慎權(quán)衡結(jié)局并抉擇的價值取向。

在深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系中，人們共同參與維護(hù)群體健康，這是我們了解個體價值取向的重要途徑。整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的成功建立需要制定新的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，以促進(jìn)人們共同承擔(dān)決策責(zé)任，從臨床一線醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)，在制定決策時應(yīng)知曉對于患者來說什么是最重要的。

評估什么是重要的

評估和透明的報告能夠清晰地揭示結(jié)局和成本差異背后的變化過程。鼓勵和幫助患者了解自己的需求和希望，可以增進(jìn)患者參與決策的效果。然而，一些平臺的搭建卻為了洞悉變化，如美國的達(dá)特茅斯阿特拉斯項目和英格蘭的國家健康體系（NHS）阿特拉斯項目。一些決策輔助工具的研制是為了了解個體患者及其做出的選擇，而這些選擇尚未被醫(yī)務(wù)人員接受，也未被臨床服務(wù)的支付方認(rèn)可2-3。目前，尚無一個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠有規(guī)模地成功掌握患者群體的所有需求和希望。

對一線臨床實踐的簡單評估策略可以向醫(yī)務(wù)人員和患者實時反饋服務(wù)信息，并且?guī)椭麄兘⒐蚕頉Q策、醫(yī)療照護(hù)方案，以及彼此聯(lián)合協(xié)同醫(yī)療照護(hù)的責(zé)任。例如：患者是否認(rèn)為他們在理解自身病情方面得到了幫助？他們是否被鼓勵說出自己的目標(biāo)并且解釋他們的最大希望是什么？醫(yī)護(hù)人員是否認(rèn)為患者積極參與制定能夠反映其目標(biāo)的醫(yī)療方案？患者的臨床決策和醫(yī)療方案的質(zhì)量是否被審查，以確?；颊咧橐约罢麄€管理過程符合患者的目標(biāo)與意愿34-38？

探索新型評估方法或者有效利用既有方法，是評價改革成敗的主要指標(biāo)29-38。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正將一些評估方法和工具，用于團(tuán)隊合作與協(xié)同醫(yī)療、平衡人群健康指標(biāo)（包括患者、醫(yī)護(hù)人員和支付方重視的指標(biāo)）、改善與創(chuàng)新管理、使服務(wù)能力與專業(yè)服務(wù)行為相適、檢驗假說，以確保國家醫(yī)療衛(wèi)生投入的回報數(shù)量與時間合乎預(yù)期29-39。這些工具可能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與患者、社區(qū)及其他（包括教育、就業(yè)和社會照護(hù)）為人類健康幸福提供服務(wù)的專業(yè)人士之間建立更加深厚、互相了解的伙伴關(guān)系。有關(guān)引進(jìn)該方法以推進(jìn)英格蘭NHS改革目標(biāo)的描述見圖1。

英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的倡議

為激發(fā)有關(guān)建構(gòu)整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的討論，BMJ正計劃發(fā)表一系列文章，引發(fā)人們關(guān)注新的協(xié)作辦法，以促進(jìn)不同社會、文化背景的人群，在成本與其國家經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展相適的政策下，改善健康和增進(jìn)幸福。

我們誠摯地邀請全世界讀者，如果有任何以改善全人類健康為目的的創(chuàng)新服務(wù)范例或案例研究，都可以將論文網(wǎng)上提交給我們雜志，或者與我們在線討論論文的觀點。我們的目標(biāo)是建立一個涵蓋所有相關(guān)領(lǐng)域的全球社區(qū)，致力于通過探索和研究新型工作方法來改善人類健康。