重硅油填充治療老年視網(wǎng)膜脫離病人的療效觀察

硅油自20世紀(jì)60年代以來就被用作玻璃體腔填充物。此后大量報(bào)道硅油作為玻璃體腔填充劑在手術(shù)中廣泛應(yīng)用。但是,硅油填充術(shù)后要求視網(wǎng)膜脫離病人采取頭低俯臥體位,老年復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病人很難做到。重硅油作為一類新型玻璃體手術(shù)充填物,可使病人術(shù)后的舒適性及耐受性提高[1]?，F(xiàn)對(duì)我科2011年1月至2016年1月收治的76例(76眼)老年復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病人應(yīng)用重硅油與普通硅油作為玻璃體充填物進(jìn)行分組觀察,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2016年1月我科經(jīng)眼部B超及眼底檢查確診的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離老年病人76例(76眼)作為研究對(duì)象。隨機(jī)分成治療組38例,對(duì)照組38例,年齡60～85歲,平均(67.45±4.64)歲。治療組中男20例,女18例;對(duì)照組中男21例,女17例。76例病人中,復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離7例,高度近視視網(wǎng)膜脫離25例,嚴(yán)重增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變8例,外傷導(dǎo)致復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離5例,陳舊性視網(wǎng)膜脫離4例,其余23例為孔源性視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障。術(shù)前最佳矯正視力:眼前光感10例,眼前手動(dòng)-眼前指數(shù)32例,0.01～0.1病人34例。

1.2 手術(shù)方法 病人術(shù)前均用生理鹽水沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊,常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)在局部或全身麻醉下進(jìn)行，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的三通道睫狀體扁平部玻璃體切除術(shù),若眼內(nèi)有異物或硅油,術(shù)中同時(shí)取出。伴晶狀體渾濁病人,聯(lián)合行超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中剝離視網(wǎng)膜前膜,對(duì)視網(wǎng)膜下增生膜根據(jù)情況行視網(wǎng)膜切開取出,重水壓平視網(wǎng)膜,眼內(nèi)光凝和(或)眼外冷凍封閉視網(wǎng)膜裂孔,無晶狀體眼在下方6點(diǎn)處做周邊虹膜切除,經(jīng)氣/液交換及油/氣交換,治療組玻璃體腔填充重硅油(Densiron-68),對(duì)照組玻璃體腔填充普通硅油FCI(S5.7570)至指測正常眼壓。重硅油及普通硅油充填術(shù)后3～18個(gè)月取出,在導(dǎo)光纖維照明下利用負(fù)壓吸出重硅油和普通硅油,以及殘留的乳化硅油珠。硅油取出術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜再次脫離者,進(jìn)行必要的視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下增生膜剝離和視網(wǎng)膜切開或切除,氣液交換或重水填充壓平視網(wǎng)膜,眼內(nèi)光凝或冷凝,根據(jù)眼內(nèi)情況及病人身體承受能力填充惰性氣體、普通硅油。所有手術(shù)均為本眼科中心從事視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)10年以上同一位醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)抗炎抗感染及對(duì)癥處理,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)治療組病人采取仰臥位,對(duì)照組病人采取頭低俯臥位。定期觀察視力,眼壓,視網(wǎng)膜情況。其中治療組1例病人發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離后因經(jīng)濟(jì)原因失訪。以問卷調(diào)查的方式獲得病人術(shù)后30 d內(nèi)舒適度指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況 術(shù)后1周2組視網(wǎng)膜復(fù)位率均為100%。治療組重硅油取出術(shù)前及術(shù)后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離4例(10.52%),均在取油手術(shù)過程中進(jìn)行視網(wǎng)膜剝膜復(fù)位,采用眼內(nèi)激光光凝等修復(fù)手段,并再次行普通硅油填充。2例視網(wǎng)膜復(fù)位良好取出硅油,1例因前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,形成硅油依賴眼,1例因經(jīng)濟(jì)原因失訪。對(duì)照組硅油取出術(shù)前及術(shù)后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離7例(18.42%),均在取油手術(shù)過程中進(jìn)行視網(wǎng)膜剝膜復(fù)位,采用眼內(nèi)激光光凝等修復(fù)手段,并再次行普通硅油填充。5例視網(wǎng)膜復(fù)位良好取出硅油,2例因前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,形成硅油依賴眼。2組把網(wǎng)膜復(fù)位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 末次隨訪最佳矯正視力 治療組病人眼前光感3例,眼前手動(dòng)-眼前指數(shù)10例,0.01～0.05病人10例,0.06～0.10病人8例,0.10～0.30病人7例;隨訪的37例病人中,24例(64.86%)術(shù)后視力較術(shù)前提高,8例視力無提高,5例較術(shù)前下降。對(duì)照組病人眼前光感4例,眼前手動(dòng)-眼前指數(shù)14例,0.01～0.05病人11例,0.06～0.10病人6例,0.10～0.30病人3例。隨訪的38例病人中,20例(52.63%)術(shù)后視力較術(shù)前提高,13例視力無提高,4例較術(shù)前下降。2組視力矯正情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 高眼壓:治療組術(shù)后隨訪有6例病人出現(xiàn)眼壓增高至25～35 mmHg,經(jīng)全身及局部藥物治療后均恢復(fù)正常。其中2例因眼壓增高未及時(shí)就診,雖最終控制眼壓,但視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致術(shù)后視力較術(shù)前降低。對(duì)照組術(shù)后隨訪有10例病人出現(xiàn)眼壓增高至25～35 mmHg,經(jīng)全身及局部藥物治療后均恢復(fù)正常。其中1例因眼壓增高未及時(shí)就診,雖最終控制眼壓,但視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致術(shù)后視力較術(shù)前降低。2組高眼壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2 硅油乳化:術(shù)后3～18個(gè)月內(nèi),治療組病人均出現(xiàn)不同程度重硅油乳化,乳化率為100.00%。對(duì)照組8例病人出現(xiàn)不同程度硅油乳化,乳化率為21.05%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 其他并發(fā)癥:治療組術(shù)后6例病人出現(xiàn)前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,1例病人出現(xiàn)角膜變性,經(jīng)局部刮除變性灶及局部點(diǎn)藥角膜變性控制。對(duì)照組術(shù)后8例病人出現(xiàn)前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,2例病人出現(xiàn)角膜變性,經(jīng)局部刮除變性灶及局部點(diǎn)藥角膜變性控制。2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量 治療組病人采取平臥位,除6例高眼壓病人出現(xiàn)眼部酸脹、疼痛不適外,病人均未訴特殊不適。對(duì)照組病人采取頭低俯臥位,除10例高眼壓病人出現(xiàn)眼部酸脹、疼痛不適外,34例病人出現(xiàn)面部水腫、34例出現(xiàn)肩頸疼痛、18例出現(xiàn)手肘皮膚破損、32例出現(xiàn)腰酸腿麻、28例出現(xiàn)失眠等不適。2組術(shù)后生活質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

重硅油是由普通硅油和部分氟化烷烴結(jié)合在一起后,形成的均勻溶液。目前市售重硅油主要有兩類,分別為Oxane HD(Bausch & Lomb, Rochester, NY)及Densiron-68(FLUORON GmbH, Neu-Ulm, Germany)。本科選用的Densiron-68,其組成為30.5% F6H8,69.5% SO 5000[2]。硅油是上方視網(wǎng)膜裂孔引起視網(wǎng)膜脫離的良好的眼內(nèi)填充劑。但由于普通硅油密度低于水,對(duì)視網(wǎng)膜后極部或下方視網(wǎng)膜裂孔未發(fā)揮有效的填充作用[3]。在房水環(huán)境下,由于炎癥因子及細(xì)胞增生促進(jìn)下方增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的形成[4-5],易造成手術(shù)失敗。而重硅油密度高于水,對(duì)視網(wǎng)膜后極部裂孔及下方視網(wǎng)膜裂孔造成視網(wǎng)膜脫離的病人,重硅油的填充有效地提高了手術(shù)成功率。

以往有研究報(bào)道,復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離術(shù)后填充重硅油的取油時(shí)間為3～6個(gè)月[6]。然而國外也有研究報(bào)道,重硅油術(shù)后取油時(shí)間可長達(dá)26個(gè)月[7]。本研究的病人術(shù)前視網(wǎng)膜脫離情況嚴(yán)重,因此取油時(shí)間延長為3～18個(gè)月。

本研究中治療組有4例病人為嚴(yán)重增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變伴下方裂孔牽拉性視網(wǎng)膜脫離,注入重硅油,合理控制血糖及全身情況,病情穩(wěn)定,視網(wǎng)膜解剖復(fù)位良好,3例病人順利取出硅油，未出現(xiàn)眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。由于本研究病人術(shù)前病情均十分嚴(yán)重,術(shù)后視力并不理想。但是大多數(shù)病人同術(shù)前相比,仍有不同程度的視力提高。

本研究病人術(shù)后30 d舒適度調(diào)查可見,治療組病人術(shù)后出現(xiàn)面部水腫、肩頸疼痛、手肘皮膚破損、腰酸腿麻、失眠等情況明顯少于對(duì)照組,提示老年性復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病人術(shù)后填充重硅油的病人舒適度明顯優(yōu)于普通硅油填充的病人。這是因?yàn)楸狙芯恐委熃M與對(duì)照組皆為老年病人,術(shù)后的舒適度明顯影響病人對(duì)體位要求的依從性。

重硅油術(shù)后較為多見的并發(fā)癥包括白內(nèi)障、硅油乳化、眼內(nèi)壓升高、炎癥反應(yīng)等[8]。術(shù)后重硅油乳化一般早于普通硅油。本項(xiàng)研究中,38例重硅油填充術(shù)后均有不同程度硅油乳化。同其他研究結(jié)果類似[2,9],本研究中治療組6位病人出現(xiàn)眼內(nèi)壓增高的情況。盡管之前報(bào)道稱注入重硅油后,病人高眼壓發(fā)生率較高,另一項(xiàng)將普通硅油與重硅油比較的研究表明，兩者在白內(nèi)障、高眼壓、炎癥反應(yīng)、硅油乳化等方面并無顯著差異[10]。盡管如此,仍需注入重硅油以避免嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、低眼壓,眼球萎縮等嚴(yán)重后果形成。新的眼內(nèi)填充物和改進(jìn)硅油制作技術(shù)可能改善此類并發(fā)癥的發(fā)生[11]。此外,手術(shù)醫(yī)師需警惕眼球萎縮、缺血性視神經(jīng)病變而導(dǎo)致的視力下降。

綜上所述,對(duì)于老年性視網(wǎng)膜脫離病人,尤其是年齡大合并全身情況差的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離及下方孔源性視網(wǎng)膜脫離病人而言,重硅油是有效的眼內(nèi)填充物。術(shù)后大部分病人生活質(zhì)量及舒適度高于普通硅油填充病人,視力較術(shù)前不同程度提高,獲得良好的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位,在硅油乳化較輕的情況下,可以在眼內(nèi)保留一年以上的時(shí)間以獲得滿意的術(shù)后效果。

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