介入技術(shù)在老年膽道疾病中的應(yīng)用

膽道疾病在臨床較為常見,因易合并感染或梗阻,常導(dǎo)致較嚴(yán)重的臨床后果,需得到臨床醫(yī)生的格外重視。老年病人因身體抵抗力差,是膽道感染或腫瘤的好發(fā)人群,且病情進(jìn)展較快、病情較重,需要起效快并療效確切的治療方法。由于老年病人一般身體狀態(tài)的限制,有很多治療方式并不適合老年病人,尤其是某些病情比較急重的病人,此時,介入治療因其微創(chuàng)、操作簡便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢體現(xiàn)出了特殊的臨床應(yīng)用價值。

臨床上較常見的膽道疾病包括炎癥(膽囊炎或膽管炎)、結(jié)石(膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石)、腫瘤(膽囊癌或膽管癌)等,根據(jù)原發(fā)病類型的不同及發(fā)病部位的不同,其造成的臨床后果不盡相同,與之對應(yīng)的治療選擇亦因人而異。本文旨在對膽道疾病介入治療的研究進(jìn)行綜述,分析一下老年病人的特點(diǎn)。

1 急性膽囊炎的介入引流治療

急性膽囊炎是日常較常見的炎癥性疾病,通常是由于膽囊管結(jié)石嵌頓造成的。病理學(xué)上,急性膽囊炎發(fā)病初期主要表現(xiàn)為膽囊脹大及膽囊壁水腫,之后會逐漸發(fā)展為膽囊積膿、膽囊穿孔、腹膜炎甚至敗血癥[1]。在最新的膽囊炎診治指南中,對于初期保守治療無效的急性膽囊炎病人,早期或急診膽囊切除術(shù)仍被作為最根本的治療方式[2-3]。盡管膽囊切除術(shù)總體是安全的,但最近的系統(tǒng)性評價研究報道膽囊切除術(shù)的死亡率可以達(dá)到15%[4]。

我們在臨床遇到的現(xiàn)實(shí)是,有很多急性膽囊炎病人并不適合首選外科手術(shù)治療,比如膽囊周圍炎癥浸潤明顯時,或血小板及凝血情況不滿足手術(shù)條件時,再或者就是老年病人根本無法耐受外科手術(shù)時。除了傳統(tǒng)外科手術(shù)治療,在最新的急性膽囊炎診治指南中,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)(PTGD)被推薦為外科治療以外的第一替代療法[2-3],尤其是對于那些病情急重[5-6],或存在手術(shù)高風(fēng)險的病人。PTGD通過快速引流膽汁、減輕膽囊壓力來消除局部炎癥、促進(jìn)感染消退,不但可以快速有效地控制臨床癥狀,還能為進(jìn)一步的腹腔鏡下或開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)造有利條件。自從1980年Radder等第一次實(shí)施PTGD治療膽囊積膿以來,這種術(shù)式已經(jīng)得到越來越多的認(rèn)可和推薦,其最大優(yōu)勢在于手術(shù)操作創(chuàng)傷小、死亡率低[7-8]。

除了PTGD,還有一些其他類似的介入療法可以選擇,比如經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊抽吸術(shù)(PTGA)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻導(dǎo)管膽囊引流術(shù)(ENGD)等。理論上來講,PTGA的有效性不如PTGD,因?yàn)榧毙阅懩已讜r,其內(nèi)容物非常稠厚,很難通過細(xì)針簡單地抽吸出來。相關(guān)的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果也表明,PTGA的臨床成功率要低于PTGD(61%vs90%,P<0.05)[9]。ENGD是以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)為操作基礎(chǔ)的一項(xiàng)特殊技術(shù),因利用人體自然孔道進(jìn)行操作,適用于PTGD存在出血風(fēng)險的病人,比如凝血病或血小板減少癥,或者當(dāng)膽囊的解剖位置無法實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺時[10]。有文獻(xiàn)報道,ENGD的臨床成功率超過90%,與PTGD相似[11]。因此,當(dāng)遇到急性膽囊炎病人時,要綜合考慮醫(yī)生的專業(yè)性(放射科或內(nèi)鏡科)、解剖學(xué)因素(無法達(dá)到的經(jīng)皮穿刺通路或內(nèi)鏡通路)以及病人的自身情況選擇最適合的引流技術(shù)。

老年病人由于高齡、身體基礎(chǔ)情況較差,通常發(fā)病急、病情重,且對急診外科手術(shù)的耐受力有限,因此相對于年輕病人,介入治療對老年病人的價值更大。對于某些心肺功能不全、始終無法耐受外科手術(shù)的老年病人來說,介入治療已經(jīng)不僅僅是一種姑息治療手段,反而成為了唯一治療手段。對于老年病人來說,手術(shù)時由于疼痛及緊張因素的刺激,心腦血管意外的風(fēng)險要高于年輕人,術(shù)中要密切監(jiān)測生命體征變化,及時給予降心率、降血壓、吸氧、鎮(zhèn)靜等治療措施。盡管PTGD的嚴(yán)重并發(fā)癥很罕見[12],但還是可以因?yàn)橐鞴芤莆辉斐傻哪懼?dǎo)致治療失敗而拔管。老年病人感官能力下降、反應(yīng)比較遲鈍、注意力不夠集中,特別容易發(fā)生無意識引流管拖拽，導(dǎo)致引流管移位甚至脫出,因此術(shù)后要特別注意引流管的固定和包扎,避免這種情況的發(fā)生。

2 膽系結(jié)石的介入取石治療

膽管結(jié)石根據(jù)所處位置不同可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石一般選擇開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)得到根治,而膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、易殘留結(jié)石,很多基礎(chǔ)狀態(tài)不佳、合并癥較多的病人或高齡病人無法耐受外科手術(shù)。對于這類人群,有很多微創(chuàng)的介入取石療法可供選擇。

目前,ERCP聯(lián)合十二指腸大乳頭切開術(shù)已經(jīng)成為膽管取石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,尤其對于膽總管結(jié)石。臨床上最常用的方法是在上述操作的基礎(chǔ)上,使用網(wǎng)籃取石,或者用球囊擴(kuò)張Vater壺腹的方式代替十二指腸大乳頭切開,然后使用網(wǎng)籃取石。上述方法在多年的臨床實(shí)踐中證明是非常有效的。但在某些特定的情況下,如壺腹周圍憩室、既往外科手術(shù)、較大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、膽道狹窄合并結(jié)石、結(jié)石嵌頓等,會導(dǎo)致內(nèi)鏡取石困難,這就需要其他的治療選擇。比如經(jīng)皮經(jīng)肝途徑使用球囊導(dǎo)管推移膽總管結(jié)石的方法。首先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管,然后沿此路徑送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張Vater壺腹,再用充盈的球囊將結(jié)石從膽總管推入十二指腸,這樣的技術(shù)路線在該研究中被證實(shí)是很容易實(shí)現(xiàn)的。另外,肝內(nèi)膽管結(jié)石也是內(nèi)鏡取石的難點(diǎn)之一。為了處理某些難治性結(jié)石,很多新技術(shù)也在被逐漸嘗試,比如經(jīng)口腔膽道鏡激光或液電碎石、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石、經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的順行操作技術(shù)等[13-16]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于難治性結(jié)石其中的一種,對于肝內(nèi)膽管結(jié)石,當(dāng)常規(guī)的內(nèi)鏡技術(shù)取石失敗時,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石(PTCS)可以作為一種替代療法,這已經(jīng)得到了很多臨床研究的證實(shí)[17-20]。PTCS取石的目標(biāo)是做到完全清除,因?yàn)橛薪Y(jié)石殘留的病人其反復(fù)發(fā)作性膽管炎、膽汁性肝硬化及膽管癌的發(fā)病率更高[19]。但實(shí)際上,肝內(nèi)膽管結(jié)石的即時清除率要遠(yuǎn)低于膽總管結(jié)石(61.5% vs 97.5%)[21]。因此,對于肝內(nèi)膽管結(jié)石,多種取石技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是合理的。

無論肝內(nèi)膽管結(jié)石還是膽總管結(jié)石、亦或膽囊結(jié)石,均易發(fā)生殘留或復(fù)發(fā),很多人需要長期、多次治療,顯然對于此類結(jié)石復(fù)發(fā)的人群,反復(fù)的外科手術(shù)治療是不現(xiàn)實(shí)的,也是不被病人接受的。因此對于復(fù)發(fā)性結(jié)石,我們更推薦介入治療。

對于老年病人,由于機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)較差、抵抗力低,患膽結(jié)石時容易合并感染,常造成病情復(fù)雜、急重,且外科治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,老年人不易耐受,還要考慮到結(jié)石復(fù)發(fā)可能帶來的二次治療,因此對于老年膽結(jié)石病人,更推薦經(jīng)內(nèi)鏡取石、球囊排石或PTCS等介入療法,這些方法創(chuàng)傷小、易操作、恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行,具有外科手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。而當(dāng)膽結(jié)石合并嚴(yán)重感染時,介入操作不但可以實(shí)現(xiàn)及時的膽道引流,還同時建立了介入取石的通路,一次穿刺可同時完成或分期完成引流+取石,既可做到早期快速緩解炎癥,又可做到多次膽道取石的雙重療效,對于身體脆弱的老年病人非常適合。

3 惡性梗阻性黃疸的介入減黃治療

各種原因引起膽道梗阻會造成肝內(nèi)外膽汁淤積,臨床上會表現(xiàn)出黃疸、感染、敗血癥及膽汁性肝硬化,具有潛在的致命風(fēng)險[22]。惡性膽道梗阻可由多種惡性腫瘤引起,最常見的是胰腺癌,也可以由其他胰腺腫瘤、肝細(xì)胞癌、壺腹癌、膽管癌、膽囊癌、惡性淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移性病變引起[23]。外科手術(shù)切除腫瘤是唯一的治愈手段,但多數(shù)病人因處于病情晚期、局部腫瘤進(jìn)展或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)可行性低[24],一般預(yù)后較差。因此對于惡性梗阻性黃疸病人,姑息性膽汁引流是非常必要的,其目的是減輕黃疸、改善生活質(zhì)量。

目前有兩種公認(rèn)有效的膽汁引流的方式,即經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管支架植入(ERMS)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流或支架植入(PTMS)[25]。關(guān)于兩種植入方式的優(yōu)劣,長期以來觀點(diǎn)不同,要綜合考慮膽管梗阻的部位、患病史與治療史、病人基本身體情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件配置等因素。一般認(rèn)為,對于低位惡性膽道梗阻(膽總管及以下水平),內(nèi)鏡通路具有優(yōu)勢,其緩解黃疸的成功率更高、術(shù)后疼痛及出血發(fā)生率更低、死亡率更低,因此ERMS一般被作為一線治療選擇,而PTMS常作為ERMS失敗或不可行時的二線治療選擇,如因腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致十二指腸乳頭不可通過時或者術(shù)后解剖異常時。對于高位惡性膽道梗阻(肝門部及以上水平),膽道支架植入同樣是一種安全有效的姑息性療法,但與低位膽道梗阻不同的是,在這里PTMS相較于ENMS具有更高的成功率。尤其是當(dāng)疾病進(jìn)展導(dǎo)致多個獨(dú)立肝段膽管梗阻時,PTMS是更優(yōu)的治療選擇。盡管如上所述,PTMS相較于ENBS存在一些相關(guān)并發(fā)癥,但大多數(shù)都可以經(jīng)過保守治療得到有效控制,在大多數(shù)的研究中,經(jīng)皮經(jīng)肝技術(shù)的相關(guān)死亡率不足2%[29]。

還有一類特殊病人,是胃腸道術(shù)后因疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的梗阻性黃疸。由于存在解剖狀態(tài)的改變,此類病人經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逆行進(jìn)入膽總管是非常困難的,比如對于Billroth Ⅱ術(shù)及Rouxen-Y術(shù)的術(shù)后病人[30-31],此時經(jīng)皮經(jīng)肝技術(shù)路徑就成了唯一的選擇。

基于導(dǎo)致膽道梗阻的病因多為惡性腫瘤,而老年人又是惡性腫瘤的好發(fā)人群,因此臨床上的惡性梗阻性黃疸病人以老年病人居多?？紤]到原發(fā)疾病的惡性程度較高,行根治性手術(shù)后的生存期仍不理想,因此,對于老年惡性梗阻性黃疸病人,介入減黃治療已經(jīng)基本成為一線選擇。至于膽管支架的兩種植入方式,以本中心的經(jīng)驗(yàn)來看,經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)會誘發(fā)病人嘔吐,而老年人的嗆咳反應(yīng)又比較遲鈍,因此要特別注意窒息的可能,另外嘔吐時的身體抽動也會影響手術(shù)操作。而經(jīng)皮經(jīng)肝技術(shù),對于經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生,在超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確刺入擴(kuò)張膽管,引起出血的風(fēng)險極低,另外老年人的神經(jīng)反射不敏感,穿刺誘發(fā)的疼痛一般很容易耐受,況且還可給予一定程度的止痛劑。因此,對于老年梗阻性黃疸病人,本中心常以PTMS為首選方案,當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯或穿刺失敗時,再嘗試ENMS作為替代方案。

綜上所述,膽系疾病在老年病人群中具有特殊性,膽系感染往往更重、膽系結(jié)石易殘留或復(fù)發(fā)、惡性梗阻性黃疸的預(yù)期生存期較短,再加上老年病人固有的身體條件限制,任何外科手術(shù)治療方式都是利弊共存的。對于老年膽道疾病病人,我們推薦將介入治療作為一線首選,其創(chuàng)傷小、易操作、恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)勢,不但可以快速有效地解決臨床問題,并可為接下來的治療提供前提和保障,使病人的獲益最大化。

[1] Na BG, Yoo YS, Mun SP, et al. The safety and efficacy of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis before laparoscopic cholecystectomy[J]. Ann Surg Treat Res, 2015,89(2):68-73.

[2] Miura F, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1):47-54.

[3] Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013,20(1):89-96.

[4] Loozen CS, van Ramshorst B, van Santvoort HC, et al. Early cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly population: A systematic review and meta-analysis[J]. Dig Surg, 2017,34(5):371-379.

[5] Yamada K, Yamashita Y, Yamada T, et al. Optimal timing for performing percutaneous transhepatic gallbladder drainage and subsequent cholecystectomy for better management of acute cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015,22(12):855-861.

[6] Tsuyuguchi T, Itoi T, Takada T, et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis (with videos) [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013,20(1):81-88.

[7] Famulari C, Macri A, Galipo S, et al. The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis[J]. Hepatogastroenterology, 1996,43(9):538-541.

[8] Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment[J]. Eur Radiol, 2002,12(7):1778-1784.

[9] Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004,183(1):193-196.

[10] Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, et al. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anatomically impossible (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2008,68(3):455-460.

[11] Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis[J]. Gastrointest Endosc, 2010,71(6):1038-1045.

[12] EBorzellino G, de Manzoni G, Ricci F, et al. Mergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly[J]. Br J Surg, 1999,86(12):1521-1525.

[13] Erim T, Shiroky J, Pleskow DK. Cholangioscopy: the biliary tree never looked so good! [J]. Curr Opin Gastroenterol,2013,29(5):501-508.

[14] Buxbaum J. Modern management of common bile duct stones[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2013,23(2):251-275.

[15] Sakai Y, Tsuyuguchi T, Kawaguchi Y, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for removal of bile duct stones[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(45):17148-17154.

[16] Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA.Endoscopic management of difficult common bile duct stones[J].World J Gastroenterol, 2013,19(2):165-173.

[17] Kow AW, Wang B, Wong D, et al. Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen[J]. Surgeon, 2011,9(2):88-94.

[18] Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis[J]. Surgery, 2009,146(5):843-853.

[19] Huang MH, Chen CH, Yang JC, et al. Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis[J]. Am J Gastroenterol, 2003,98(12):2655-2662.

[20] Chen C, Huang M, Yang J, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis[J]. Surg Endosc, 2005,19(4):505-509.

[21] Cannavale A, Bezzi M, Cereatti F, et al. Combined radiological-endoscopic management of difficult bile duct stones: 18-year single center experience[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2015,8(6):340-351.

[22] Hyun H, Choi SY, Kim KA, et al. Safety and Efficacy of Percutaneous Biliary Covered Stent Placement in Patients with Malignant Biliary Hilar Obstruction; Correlation with Liver Function[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016,39(9):1298-1305.

[23] Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003[J].CA Cancer J Clin, 2003,53(1):5-26.

[24] Baron TH. Palliation of malignant obstructive jaundice[J]. Gastroenterol Clin North Am,2006,35(1):101-112.

[25] Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction[J]. Gut, 1994,35(4):467-470.

[26] Rerknimitr R, Kladcharoen N, Mahachai V, et al. Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J]. J Clin Gastroenterol, 2004, 38(6):518-523.

[27] De Palma GD, Pezzullo A, Rega M, et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study[J]. Gastrointest Endosc, 2003,58(1):50-53.

[28] Freeman ML, Overby C. Selective MRCP and CT-targeted drainage of malignant hilar biliary obstruction with self-expanding metallic stents[J]. Gastrointest Endosc, 2003,58(1):41-49.

[29] van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction[J]. Eur Radiol, 2008,18(3):448-456.

[30] Hintze RE, Adler A, Veltzke W, et al. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. Endoscopy, 1997,29(2):69-73.

[31] Swarnkar K, Stamatakis JD, Young WT. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography after Billroth II gastrectomy-safe provision in a district general hospital[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2005,87(4):274-276.