高齡病人膽結(jié)石的臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病,可發(fā)生于膽囊、膽總管(CBD)和肝內(nèi)膽管,嚴(yán)重危害著人們的健康,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],近年來膽結(jié)石病人急劇增加, 每十年增加約 2 倍。美國膽石癥病人約占總?cè)丝诘?10%, 德國約占總?cè)丝诘?10%～15%。膽結(jié)石發(fā)病率隨著年齡增長而增加,有國外資料表明70歲以上發(fā)病率為30%[2],其中約80%的膽結(jié)石為無聲表現(xiàn),大約有8%～10%的無癥狀膽結(jié)石病人5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀,但只有5%的人需要手術(shù)。我國10年前的發(fā)病率為10%左右(檢出率在 3%～11%之間)[3]。隨著我國人口老齡化進(jìn)展以及生活水平的逐步提高,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,膽結(jié)石的發(fā)病率迅速上升,已成為老年人較常見的疾病。高齡老人具有臨床癥狀不典型、病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn),因手術(shù)耐受力差,給臨床診斷與治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年,微創(chuàng)治療在老年膽管結(jié)石廣泛應(yīng)用,那么高齡這一特殊群體是如何受益的呢?本文就高齡病人膽管結(jié)石的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高齡病人膽結(jié)石的診斷

1.1 臨床表現(xiàn) 高齡病人中膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)常常不典型,如膽絞痛、黃疸、膽管炎及胰腺炎等癥狀。與CBD結(jié)石相關(guān)的疼痛在發(fā)病時(shí)可能是輕微的,嚴(yán)重時(shí)通常還需與心臟等潛在事件相鑒別。原因可能與高齡CBD直徑變化有關(guān)。隨年齡的遞增平滑肌細(xì)胞帶斷裂和CBD結(jié)締組織介入誘導(dǎo)膽管壁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)失去彈性,從而CBD彌漫性擴(kuò)大。高齡病人由于身體各器官功能減退,合并多種基礎(chǔ)疾病,對(duì)疼痛反應(yīng)減弱,防御功能減退,當(dāng)疾病進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)癥狀和體征卻比較輕,往往表現(xiàn)為食欲不振、反流、全身不適、身體虛弱或神經(jīng)方面的癥狀。尤其是結(jié)石性膽囊炎,可無發(fā)熱,病情發(fā)展快,易發(fā)生壞疽穿孔,甚至因?yàn)榘l(fā)生中毒性休克才來就診。CBD結(jié)石隨著病情加重可導(dǎo)致膽汁排泄障礙,引起黃疸和毛細(xì)膽管炎并發(fā)中毒性休克嚴(yán)重威脅生命。膽道疾病多數(shù)合并大腸埃希氏桿菌感染,該菌為 G-桿菌,毒力強(qiáng),易對(duì)多種抗菌素耐藥。由于高齡,器官屏障功能差,一旦發(fā)生菌血癥,可使多臟器功能不全進(jìn)一步加重甚至衰竭而死亡。因此,高齡病人被疑為CBD結(jié)石時(shí)不能單純依靠臨床表現(xiàn),應(yīng)需要結(jié)合生化、影像檢查等進(jìn)一步仔細(xì)評(píng)估。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 CBD結(jié)石最有效的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及堿性磷酸酶(ALK-P),膽紅素和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT),這些酶的血清水平通常在肝病或肝損傷后增高,特別是γ-GGT和ALK-P水平增高最為常見。ALT、AST水平可能升高超過1000 IU/L,這些肝酶指標(biāo)在梗阻解除后會(huì)得到迅速解決。但有研究發(fā)現(xiàn)85歲以上人群的肝功能化驗(yàn)指標(biāo)在CBD結(jié)石與非CBD結(jié)石兩組中無顯著差異[4]。因此,臨床上應(yīng)結(jié)合病人病史、體征以及各種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查為評(píng)估結(jié)石的數(shù)量、分布情況、有無膽道狹窄以及肝臟是否發(fā)生癌變,明確診斷及制定合理治療方案提供有力依據(jù)。目前臨床常用檢查有腹部超聲、磁共振(MRI)、核磁胰膽管造影(MRCP),螺旋CT膽管造影(HCT-C)以及內(nèi)鏡超聲(EUS)。MRI/MRCP和HCT-C價(jià)格較昂貴,EUS更具有侵襲性。腹部超聲檢查具有無創(chuàng)便捷、無輻射、可反復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于高度懷疑的CBD結(jié)石病人的初步篩查,其特異性高,靈敏度較低,但對(duì)膽管擴(kuò)張較敏感。有報(bào)道腹部超聲檢查對(duì)于75～84歲病人的CBD結(jié)石陽性率為57%,陰性率為6%,85歲以上CBD結(jié)石陽性率為68%,陰性率為23%[5]。但單一檢查往往難以達(dá)到診斷及選擇治療方法的目的,一般需多項(xiàng)檢查聯(lián)合。

2 治療

2.1 藥物治療 以口服藥物為主的溶石療法是具有可選擇的一種膽管結(jié)石治療方案,雖然療效不如手術(shù)治療,但由于無創(chuàng),仍然具有較高的臨床價(jià)值。特別是對(duì)于高齡病人而言,一些合并基礎(chǔ)疾病較多,身體耐受能力較差不適宜手術(shù)治療的病人,可采用熊脫氧膽酸以及鵝脫氧膽酸等對(duì)膽固醇結(jié)石進(jìn)行溶解[6-7]。在國內(nèi),中藥治療膽管結(jié)石亦有較好療效。如王曉云[8]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結(jié)石的研究,收到了令人滿意的治療效果。在疑似急性膽管炎病人中,應(yīng)盡早給予抗菌藥物治療,選擇抗菌素應(yīng)注意以下問題:選擇細(xì)菌敏感性藥物,評(píng)估膽管炎的嚴(yán)重程度、腎功能以及肝臟疾病,了解近一年來抗菌素應(yīng)用情況,當(dāng)?shù)乜梢刹≡⒓?xì)菌耐藥流行情況及抗菌藥在膽汁滲透能力。但無論是中藥還是西藥,均缺乏對(duì)膽管結(jié)石的特效藥物,不推薦應(yīng)用于高齡急性膽管炎病人。

2.2 碎石術(shù) 各類碎石術(shù)也是治療膽管結(jié)石的有效方法,目前主要包括體外沖擊波碎石術(shù),激光碎石術(shù)以及體內(nèi)碎石術(shù)等,鈥激光碎石術(shù)是綜合效果較為理想的一種碎石手術(shù)[9]。金俊哲[10]對(duì)纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果進(jìn)行觀察,證實(shí)了鈥激光碎石術(shù)的有效性,而目前,碎石術(shù)面臨的主要問題仍然是操作復(fù)雜或者過大結(jié)石存在嵌頓的問題。膽總管巨大結(jié)石,應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭切開+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù),是目前臨床上治療老年急性梗阻化膿性膽管炎的首選方法,但對(duì)于高齡病人應(yīng)用價(jià)值如何尚不清楚。

2.3 內(nèi)鏡治療 傳統(tǒng)經(jīng)典開腹膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù)隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展而逐漸被取代。內(nèi)鏡治療是目前一線治療方法,通常在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)結(jié)合取石網(wǎng)籃或球囊導(dǎo)管進(jìn)行取石;特別是在預(yù)期壽命短、合并多種疾病而不能耐受較大外科手術(shù)的高齡病人中顯得尤為突出。高齡病人多為肝外膽管結(jié)石合并膽管阻塞居多,臨床以解除梗阻癥狀,維持生命,提高生存質(zhì)量為目的。同時(shí),由于口服抗生素的滲透率低,因此,膽道引流應(yīng)在急性期或盡早進(jìn)行,有兩種方法可用于CBD結(jié)石的膽汁引流:內(nèi)鏡下乳頭狀球囊擴(kuò)張(EPBD)和內(nèi)鏡膽道擴(kuò)約肌切開術(shù)(EST)。

2.3.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石術(shù)(PTCS):該術(shù)式是一種治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效微創(chuàng)手術(shù),在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行,相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù),其具有創(chuàng)傷小,處理微小病灶效果好的優(yōu)勢(shì),該術(shù)式可以直接處理任何膽鏡可到達(dá)位置的病變。對(duì)于小結(jié)石或者單發(fā)結(jié)石,一般可一次性清除,而多發(fā)結(jié)石則需要分次進(jìn)行[11]。該手術(shù)相較于傳統(tǒng)術(shù)式,更適用于高齡體弱的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人。

2.3.2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP):20世紀(jì)80～90年代ERCP已被廣泛應(yīng)用于CBD結(jié)石的診斷,其敏感性為75%～93%,特異性可達(dá)100%[12]。隨著磁共振胰膽管造影(MRCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)的出現(xiàn),ERCP的作用由單一診斷逐漸轉(zhuǎn)變成治療,避免了手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn),在高齡CBD結(jié)石病人中安全有效[13-14]。國內(nèi)報(bào)道90歲以上的病人行ERCP是有效的,治療成功率可達(dá)92.0%,且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加[15]。同時(shí),高齡病人合并多種疾病,許多人都在接受長期抗血小板藥物治療,根據(jù)歐洲胃腸鏡指南ERCP可在持續(xù)使用阿司匹林時(shí)全程進(jìn)行,然而EST必須在?？顾ㄋ幬镏?阿司匹林或氯吡格雷5d;普拉格雷7d)[16]。幾個(gè)前瞻性多中心研究和薈萃分析表明高齡并不增加總體并發(fā)癥發(fā)生率[17]。但和EST一樣,該術(shù)式仍然不能應(yīng)用于膽道狹窄的病人中。

2.3.2.1 EST:1974年EST首次被應(yīng)用于臨床,近年來發(fā)展迅速,其具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。EST的不足:急性胰腺炎、膽道感染、穿孔和出血等是較常見并發(fā)癥。葉麗萍等[18]的研究顯示高齡病人中EST并發(fā)癥為8.8%,單純就EST技術(shù)來說,高齡并不增加EST手術(shù)的危險(xiǎn)性。但高齡病人合并心腦血管疾病,常規(guī)口服抗凝藥物,增加了EST出血風(fēng)險(xiǎn)。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南建議EST之前中斷抗凝治療,因此對(duì)于需要抗凝治療的高齡病人可能會(huì)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示老年人EST導(dǎo)致的早期并發(fā)癥的發(fā)生率低于年輕人,分析原因可能是老年病人胰腺萎縮,胰腺纖維化加重及胰腺分泌功能下降有關(guān)。另外,老年人反應(yīng)性差,導(dǎo)致CBD結(jié)石病史長,CBD顯著擴(kuò)張及壺開口擴(kuò)張,減少了胰管堵塞,也是其中原因之一。EST晚期并發(fā)癥有CBD結(jié)石復(fù)發(fā)、Oddi括約肌狹窄、十二指腸內(nèi)容物反流相關(guān)的膽管炎等。其中,Oddi括約肌功能障礙伴繼發(fā)膽道上行感染所致的CBD結(jié)石復(fù)發(fā)是晚期并發(fā)癥的最重要標(biāo)志。

2.3.2.2 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD):1983年EPBD應(yīng)用于臨床,目前已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于病人中。李奇[19]對(duì)EPBD治療CBD結(jié)石與傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比,EPBD治療組并發(fā)癥發(fā)生率有了明顯降低,說明EPBD較傳統(tǒng)術(shù)式更為安全,禁忌證更少,更適合于高齡病人。而內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)則是一種改進(jìn)術(shù)式,在處理結(jié)石方面可能更為安全有效。郭壯等[20]報(bào)道EPLBD與EST一次性取石成功率均較高(88.37%、88.97%),而EPLBD取石時(shí)間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低,因此可能是高齡CBD結(jié)石治療更加安全的術(shù)式。

2.3.2.3 膽道支架:不宜外科手術(shù)的高齡病人,內(nèi)鏡下膽道支架是另一種良好選擇。膽道支架可以起到引流、解除膽道梗阻、控制膽道炎癥作用。沈洪章等[21]報(bào)道了內(nèi)鏡下行EST及ERBD治療90歲以上老年人CBD結(jié)石安全、有效,但其弊端是膽道之間放置一段時(shí)間后不可避免地發(fā)生堵塞,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,所以應(yīng)定期更換膽道支架,一般6個(gè)月更換一次,對(duì)于已進(jìn)行乳頭及切開或清除了部分結(jié)石的病人,更換時(shí)間可適當(dāng)延長。對(duì)于高齡病人并發(fā)癥多,預(yù)期壽命短,此種方法也是很好的選擇。

2.3.3 腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LTCBDE)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC):開腹膽囊切除術(shù)+開腹膽道探查術(shù)會(huì)對(duì)病人造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷,而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,目前已經(jīng)作為許多手術(shù)的有效輔助工具。因此,LTCBDE+LC被廣泛運(yùn)用于臨床,由于技術(shù)不斷的革新,目前已經(jīng)可以勝任膽道探查和治療。

3 小結(jié)

CBD結(jié)石的高齡病人臨床癥狀不典型,細(xì)致的臨床癥狀觀察及體征檢查,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,經(jīng)腹部超聲等影像檢查進(jìn)行鑒別,以確定膽管結(jié)石是否存在。在急性期需要應(yīng)用抗菌素治療膽管炎預(yù)防菌血癥的發(fā)生;腎功能是評(píng)估高齡CBD結(jié)石病人決定抗菌素治療策略的重要因素,藥物治療在高齡CBD結(jié)石治療中具有一定價(jià)值,但療效仍不確定。高齡梗阻性CBD結(jié)石的急性期膽管引流是首選,ERCP術(shù)后并發(fā)癥取決于個(gè)體情況和操作者技術(shù)問題,而不是年齡問題。ERCP與LTCBDE都是微創(chuàng)術(shù)式,應(yīng)用于高齡病人均安全有效。總之,為了減少高齡老年病人術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)做好術(shù)前個(gè)體化診斷評(píng)估,根據(jù)醫(yī)院科室技術(shù)水平及設(shè)備條件,選擇最佳治療方法,盡量避免多次插管的現(xiàn)象;其次,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,警惕胰腺炎發(fā)生并及時(shí)采取有效的治療,減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 莊勛,李立明.膽石癥危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志, 1999, 20(3): 181-183.

[2] Hu KC, Chu CH, Wang HY, et al. How does aging effect presentation and management of biliary stones? [J].JAGS, 2016,64(11):2330-2335.

[3] 章麗娟.中國膽石癥危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(12):2979-2982.

[4] Hu KC, Wang HY, Chang WH et al. Clinical presentations of patients from different age cohorts with biliary tract stone diseases[J]. J Gastroenterol Hepatol 2014,29(8):1614-1619.

[5] Kelly K, Weber S. Cholecystitis[M]. In: Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW et al. Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: 487-493.

[6] 羅昆侖,方征,余鋒,等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(5):349-351.

[7] Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial.[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[8] 王曉云.雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結(jié)石的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(15):4357-4358.

[9] 馮玉良,陳春曉,戴一揚(yáng),等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(6):124-126.

[10] 金俊哲,于浩,姜洪磊,等.纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(12):1141-1142.

[11] 吳勝,陳金鎖,唐曉明,等.腹腔鏡及選擇性輔助小切口治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(13):1807-1808,1811.

[12] Karakan T, Cindoruk M, Alagozlu H,et al. EUS versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermidiate probiity of bile duct stones:a prospective randomized trial[J].Gastrointest Endosc,2009,69(2):244-252.

[13] Sakai Y,Tsuyuguchi T,Hirata N,et al. Can endoscopic sphincterotomy be performed safely in elderly patients aged 80 years or older with pancreatic and biliary diseases[J].Hepatogastroenterology,2013,60(126):1251-1256.

[14] Yun DY,Han J,Oh JS,et al.Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography safe in patients 90 years of age and older[J].Gut Liver,2014,8(5):552-556.

[15] 盧袢,吳嘉釧,劉磊.90歲及以上高齡患者治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管術(shù)的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,31(10):571-574.

[16] Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J].Endoscopy,2011,43(5):445-461.

[17] Day LW, Lin L, Somsouk M. Adverse events in older patients undergoing ERCP: A systematic review and meta-analysis[J]. Endosc Int Open, 2014,2(1):E28-E36.

[18] 葉麗萍,毛鑫禮,陳姬雅,等. 80歲以上高齡總膽管結(jié)石患者內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)治療安全性探討[J].中華消化雜志,2008,28(7):485-487.

[19] 李奇,李治,李健,等.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(4):149-150.

[20] 郭壯,趙衛(wèi)東,崔振芹,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療老年膽總管結(jié)石療效及對(duì)血淀粉酶的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(5):80-83.

[21] 沈洪章,朱家沂,楊傳春,等.9 0歲及以上膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡療效分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,29(10):821-822.