老年人惡性梗阻性黃疸治療方法的選擇

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是指由于惡性腫瘤直接侵犯或壓迫主要肝管主干、肝總管和膽總管,導(dǎo)致膽汁淤積而引起的如肝功能受損、高膽紅素血癥、體液和組織黃染等臨床疾病,對(duì)機(jī)體造成了較大損壞[1]。根據(jù)不同梗阻部位,將惡性梗阻性黃疸分為低位膽道梗阻和高位膽道梗阻。低位膽道梗阻主要指如胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌等惡性腫瘤所致的梗阻;而高位膽道梗阻主要指肝門部膽管癌等所致或膽囊癌浸潤生長導(dǎo)致的高位膽道梗阻。惡性梗阻性黃疸臨床治療較難,因其隱匿性較強(qiáng),確診時(shí)已為中晚期,存在廣泛轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差[2],根治性手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)早已錯(cuò)過。目前,該病主要臨床治療方法有根治性治療、膽道引流及介入療法等。根據(jù)病人病情及適應(yīng)證,來選擇更適合的治療方法,使病人獲益更多,對(duì)于日益增多的高齡病人更是如此。下面對(duì)各種常用的治療方法進(jìn)行綜述,為臨床治療惡性梗阻性黃疸提供指導(dǎo)。

1 手術(shù)治療

1.1 根治性切除術(shù)——胰十二指腸切除手術(shù) 對(duì)于惡性梗阻性黃疸,病人患病程度重,發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期,大多錯(cuò)過了實(shí)施根治性手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī),然而,對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的病人,實(shí)施根治性切除術(shù)是惡性梗阻性黃疸最有效的治療方式。胰十二指腸切除手術(shù)是低位膽道梗阻根治性外科治療的最合適的方法。適合高位膽道梗阻病人的根治性手術(shù)則是肝門部膽管癌根治性切除術(shù)和膽囊癌根治性切除術(shù)。成功施行根治性手術(shù)可治愈惡性梗阻性黃疸,延長生存期,改善生活質(zhì)量。但大都伴隨著手術(shù)難度大、手術(shù)耗時(shí)長、創(chuàng)傷性大、切除率低、并發(fā)癥多等特點(diǎn),對(duì)于高位膽道梗阻病人更甚。較高的并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重影響了預(yù)后和生存質(zhì)量[3-5]。術(shù)后胰瘺發(fā)生率為5%～13%,出血率為2%～18%[6]。除此之外,術(shù)后并發(fā)癥還有胃排空障礙、腹腔感染和膽漏[7-9]等。對(duì)病人圍術(shù)期進(jìn)行分析,探討并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,在術(shù)前積極糾正機(jī)體異常,術(shù)中確保操作正確,術(shù)后進(jìn)行預(yù)防、觀察和及時(shí)干預(yù),降低并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.2 姑息性手術(shù)——膽管或膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術(shù) 膽管或膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)是治療膽道疾病常用的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的方式是橫斷空腸遠(yuǎn)端,封閉斷端后上提遠(yuǎn)端空腸至膽總管或肝總管行側(cè)端吻合,然后將空腸遠(yuǎn)端與近端行側(cè)端吻合,關(guān)閉橫結(jié)腸系膜孔。該方法可將膽汁引入腸道,重建膽道功能。該方法臨床應(yīng)用較為普遍,易于掌握,且符合生理學(xué)特征。而主要存在的問題是吻合端狹窄、反流性膽管炎、潰瘍性消化出血、膽汁淤積、腸蠕動(dòng)較差等[10]。故有人對(duì)該方法進(jìn)行改良,不截?cái)嗫漳c,而是將其上提與膽總管吻合,然后吻合遠(yuǎn)端及近端空腸,不影響空腸供血的情況下結(jié)扎膽腸吻合口近端空腸[11]。該方法手術(shù)時(shí)間短,保持了腸道完整性,減少了截?cái)嗄c道的應(yīng)激反應(yīng)及腹腔感染情況的發(fā)生,維持腸道電生理正常傳導(dǎo),蠕動(dòng)較好,降低了反流與膽汁淤積,恢復(fù)速度快,更適合高齡病人。

1.3 術(shù)中膽道支架放入 在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治性手術(shù)時(shí),膽道支架的放入是首選術(shù)式。膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù),是一種減黃效果良好,操作簡單的手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。適用于無法進(jìn)行手術(shù)根治的晚期肝門部膽管癌病人,對(duì)高齡、肝功能差及并發(fā)癥嚴(yán)重的病人而言是較好的選擇。在某些愈合能力差,營養(yǎng)不良的病人可能發(fā)生T管脫出,導(dǎo)致腹腔感染、膽漏及腸漏等問題。

1.4 達(dá)芬奇機(jī)器人 根治性外科手術(shù)依然是治療惡性梗阻性黃疸的最佳治療方案。但對(duì)于體質(zhì)弱、基礎(chǔ)疾病較多的病人,特別是老年病人，進(jìn)行手術(shù)意味著高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。達(dá)芬奇機(jī)器人于2000年經(jīng)美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于普通外科手術(shù),宣布著外科進(jìn)入新的微創(chuàng)時(shí)代[12]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)視野更佳,顯露穩(wěn)定,可以獲得最佳的解剖辨識(shí)[13]。已有報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)足以完成肝切除術(shù)[14]、胰十二指腸切除術(shù)[15]及重度黃疸的肝門膽管癌等非常復(fù)雜的膽道手術(shù)[16],并可取得較好的效果。即使需要進(jìn)行姑息性治療,也可以在最小創(chuàng)傷的條件下,達(dá)成最佳的膽道引流。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)創(chuàng)傷小,操作精準(zhǔn)靈活,根治性更強(qiáng),術(shù)后恢復(fù)快,更適合高齡、重度的惡性梗阻性黃疸病人,極大可能地延長病人的生存期。仍然存在費(fèi)用高、力觸覺反饋缺乏及手術(shù)視野區(qū)域轉(zhuǎn)換能力差等多方面問題。但相信隨著科技的不斷推進(jìn),達(dá)芬奇機(jī)器人必將被設(shè)計(jì)地更加友好化,在醫(yī)學(xué)手術(shù)領(lǐng)域提供更多助力。

2 介入治療

2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是治療惡性梗阻性黃疸較為有效的微創(chuàng)手術(shù),能夠引流膽汁,減少血紅素,緩解內(nèi)毒素血癥,恢復(fù)肝功能,改善生存質(zhì)量[17]。該手術(shù)安全,簡便,易耐受,尤其適合高齡病人。但因?yàn)閷?dǎo)致大量膽汁缺失[18],造成水電解質(zhì)平衡紊亂和消化功能減退,另外引流管滑脫、膽道感染等時(shí)有發(fā)生,長期攜帶引流管也給病人帶來不便[19]。在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道支架植入術(shù)(PT),使膽汁可通過內(nèi)外引流快速消退黃疸,膽汁內(nèi)流更接近生理水平,多數(shù)病人可在帶管2周后拔除外引流管,生存質(zhì)量得到提高。Kaiho等[20]報(bào)道經(jīng)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)植入金屬內(nèi)支架治療21例肝門部膽管癌合并黃疸者,其中引流充分12例,部分引流9例,黃疸減退17例,至死黃疸未復(fù)發(fā)10例。對(duì)于高齡體弱、心肺功能不全、合并癥多的高位膽道梗阻病人，應(yīng)首要考慮此介入治療。

2.2 基于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的介入治療 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,是在內(nèi)鏡觀察下經(jīng)十二指腸乳頭插管將造影劑注入,得以顯示胰膽管的造影技術(shù),在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)和內(nèi)鏡下膽道支架置入(ERBD)等介入治療。

2.2.1 ERBD:隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展與成熟,各種技術(shù)手段也得到了快速發(fā)展。 ERBD是指借由ERCP技術(shù)評(píng)估狹窄段長度，沿導(dǎo)絲置入適當(dāng)長度膽管支架于膽道狹窄處。與手術(shù)植入膽道支架相比,在緩解癥狀的同時(shí),能夠降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,提高病人的生存質(zhì)量,延長生存周期[21]。ERBD相對(duì)于經(jīng)皮穿刺而言,有著損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),常作為一線的姑息性減黃治療手段。由于解剖的原因,在末端膽管癌上使用該技術(shù)比肝門部膽管癌的成功率高且療效好。選擇何種支架材料,目前仍具爭議。有研究表明,在惡性梗阻病人方面,兩種支架對(duì)其生存率的改善無明顯差別[22]。但塑料支架會(huì)很快出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象,6個(gè)月左右就面臨更換,而金屬支架的開放時(shí)間相對(duì)較長。生存期超過6個(gè)月以上的病人使用塑料支架的總費(fèi)用和住院天數(shù)均高于金屬支架,故不適合實(shí)施根治手術(shù)。而需要長時(shí)間支架擴(kuò)張引流者的惡性梗阻病人往往應(yīng)用金屬支架,而對(duì)于膽道惡性梗阻和膽道良性狹窄術(shù)前治療等短期引流術(shù),或者生存期不足6個(gè)月的病人使用塑料支架較為合適[23]。也有學(xué)者提出一種可行的覆膜支架,能有效控制腫瘤內(nèi)生性生長或炎癥導(dǎo)致的堵塞,可延長暢通引流時(shí)間,進(jìn)而延長支架留置時(shí)間[24]。

2.2.2 ENBD: ENBD系根據(jù)ERCP檢查結(jié)果,明確病變性質(zhì)及部位,將斑馬導(dǎo)絲送入膽管,后將鼻膽管沿導(dǎo)絲送至膽管的最佳引流位置,再從鼻腔引出鼻膽管[25]。ENBD目前較少使用,但可作為無法耐受引流手術(shù)的年長病人的選擇。術(shù)后可以觀察引流物的性質(zhì),行抗生素進(jìn)行膽道沖洗,重復(fù)造影。但是由于ENBD將膽汁引流至體外,容易引起水電解質(zhì)紊亂和消化吸收能力下降,鼻膽管也易脫落,再梗阻率高,并發(fā)癥多且死亡率高。為此ENBD只能權(quán)且作為術(shù)前的減黃措施,提供下一步治療的條件。

3 射頻消融術(shù)

作為微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術(shù),射頻消融術(shù)在X線、超聲或CT等影像設(shè)備引導(dǎo)下,將射頻電極插入腫瘤內(nèi),激發(fā)病灶局部組織細(xì)胞等離子振蕩撞擊而產(chǎn)生高溫使腫瘤組織快速氣化并發(fā)生不可逆的熱凝固與壞死,形成圓柱狀的凝固性壞死區(qū)，并且切斷腫瘤血液供給,阻止腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[26]。射頻消融術(shù)可能通過高溫破壞腫瘤組織,促進(jìn)腫瘤抗原釋放,誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞反應(yīng),起到全身性抗腫瘤的作用[27-28]。支架再狹窄或堵塞是主要的不良反應(yīng)。除了直接摧毀腫瘤組織,增強(qiáng)免疫力,射頻消融術(shù)還能夠疏通狹窄或閉塞的膽道金屬支架。目前多項(xiàng)研究表明膽道內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合膽道支架置入能有效安全地延長膽道支架的通暢時(shí)間,改善生存質(zhì)量,延長病人的生存期[23]。對(duì)于由于腫瘤組織生長、上皮增生、生物膜沉積以及膽泥淤積導(dǎo)致的膽道支架狹窄,通過射頻消融術(shù)治療可以成功使得閉塞的支架再次開放[29]。

4 總結(jié)

惡性梗阻性黃疸是較難治療的疾病,對(duì)于高齡病人更是如此。根治性手術(shù)及姑息性引流是現(xiàn)今最有效的方式,而高齡病人大多只能選擇姑息性治療方式。手術(shù)技術(shù)的日益改進(jìn)及如達(dá)芬奇機(jī)器人等新技術(shù)的崛起,為廣大病人帶來了更多選擇。相信伴隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展有望發(fā)展出快速微創(chuàng)的根治性治療方案,會(huì)大大提高病人的生存期及生存質(zhì)量。

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