老年危重癥病人的臨床營(yíng)養(yǎng)支持

郭盼 李菁媛 王佳賀 李乃靜

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人的身體功能、防御功能及自身調(diào)節(jié)能力逐漸下降,易合并營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出:老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為15%～20%[1]。對(duì)于合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、器官功能不全等情況的老年危重癥病人,其機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài),若不能及時(shí)獲取足夠的營(yíng)養(yǎng),就會(huì)由于蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)度消耗,誘發(fā)多器官功能衰竭,增加病死率[2]。所以,臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療是老年危重癥病人治療過(guò)程中的必要組成部分。本文就老年重癥病人的臨床營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行綜述。

1 老年危重癥病人的機(jī)體代謝特點(diǎn)

老年人隨著年齡的增長(zhǎng),其身體各項(xiàng)機(jī)能開(kāi)始減退,老年病人本身具有代謝下降,蛋白質(zhì)合成減少、分解增加,胰島素功能下降等特點(diǎn),易出現(xiàn)能量、蛋白質(zhì)及血糖代謝紊亂[3]。而當(dāng)其合并重癥感染、急性重癥胰腺炎、急性心力衰竭和急性腦卒中等危重癥時(shí),機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),代謝明顯升高,蛋白質(zhì)分解大于合成,體內(nèi)蛋白水平下降,易導(dǎo)致負(fù)氮平衡。在重癥肺炎的老年病人中,炎癥介質(zhì)的增加、蛋白質(zhì)以及能量的消耗與分解,都會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌以及代謝水平的紊亂;與此同時(shí),氧合障礙也直接介導(dǎo)了細(xì)胞的損傷[4]。老年重癥胰腺炎病人,其腸道內(nèi)中性粒細(xì)胞、細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放,導(dǎo)致機(jī)體呈高動(dòng)力狀態(tài),加之重癥老年病人免疫功能減退,機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂[5]。急性充血性心力衰竭病人,其機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),腎上腺系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平急劇升高,脂肪動(dòng)員、糖原轉(zhuǎn)化及蛋白質(zhì)分解明顯升高;而應(yīng)激狀態(tài)下,肝臟致力于合成C反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相蛋白,相應(yīng)的白蛋白生成減少[6]。老年病人本身機(jī)體儲(chǔ)備功能下降,若營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得不到及時(shí)補(bǔ)充,無(wú)疑會(huì)增加并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。腦卒中病人由于意識(shí)不清或吞咽功能障礙,其食物攝取能力下降;此外,部分腦卒中會(huì)影響下丘腦及腦干功能,引起機(jī)體內(nèi)分泌、胃腸道功能紊亂,從而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[7]。而老年病人相較于中青年病人,更容易合并急性腦卒中后的應(yīng)激性潰瘍,血糖代謝紊亂。及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持,不僅可以改善老年急性腦卒中疾病的恢復(fù),而且對(duì)于其后期的康復(fù)大有裨益。因此,對(duì)于老年重癥病人,在治療過(guò)程中,除了改善病人癥狀,還應(yīng)重視其營(yíng)養(yǎng)支持,合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠一定程度上提高老年病人的晚期生活質(zhì)量。

2 老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

在危重癥老年病人的治療過(guò)程中,需要根據(jù)治療目的對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。而目前臨床上的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白、前白蛋白、上臂圍、小腿圍以及肱三頭肌皮褶厚度等。BMI是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的重要方法,但對(duì)于病危臥床老年病人而言,難以獲取其有效的BMI值,臨床實(shí)用性差。白蛋白主要由肝臟合成產(chǎn)生,其半衰期較長(zhǎng)(約21 d),受肝臟功能及體液因素影響,其對(duì)并發(fā)癥及死亡等預(yù)測(cè)較為理想。前白蛋白半衰期較短(約1.9 d),測(cè)定其血漿中的濃度對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估擁有更高的敏感性。Allard等[8]的研究表明:上臂圍和小腿圍對(duì)老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀況具有良好的評(píng)估能力。王艷等[9]也認(rèn)為上臂圍和小腿圍與老年病人的其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)關(guān)聯(lián)性較好。皮褶厚度主要反映皮下脂肪厚度,是衡量老年病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)；但其需要專業(yè)的皮褶厚度計(jì)進(jìn)行測(cè)量,因此在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用,尤其是在一些基層醫(yī)院[10]。上述指標(biāo)皆不能獨(dú)立的反映老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)情況。迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment, MNA)是當(dāng)前臨床上專門(mén)應(yīng)用于評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查評(píng)估量表[11]。其評(píng)估范圍較為全面,主要包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問(wèn)卷及主觀評(píng)價(jià)4項(xiàng)。MNA對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的靈敏性及特異性分別高達(dá)96%～97%和98%[12]。但MNA也存在一定的不足之處。首先,其部分項(xiàng)目測(cè)量需要經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)人士完成;其次,其關(guān)于蛋白攝入及進(jìn)食情況無(wú)明確的定量標(biāo)準(zhǔn);最后,自身營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)受主觀因素影響大[13]。此外,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)量表是迄今為止唯一具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表,其綜合考慮了住院病人的疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡等方面問(wèn)題,在住院病人中得到了廣泛使用。NRS2002量表不僅能夠反映住院病人的目前營(yíng)養(yǎng)狀況,而且能夠預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生,其可信度在歐洲已得到驗(yàn)證[14]。但在NRS2002量表中,僅BMI一項(xiàng)小于18.5即可評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良,而對(duì)于老年人而言,其肌肉萎縮、體內(nèi)水分含量下降,BMI本身較成年水平下降,尤其當(dāng)合并糖尿病時(shí),極易因單純BMI水平低下被納入營(yíng)養(yǎng)不良組,故該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在老年病人中適應(yīng)性差。除此之外,臨床上涉及的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表還包括整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估(PG-SGA)量表和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)評(píng)估表等。但目前尚未明確何種量表對(duì)老年病人,尤其是老年重癥病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估效果及準(zhǔn)確性更好,仍需大量臨床實(shí)踐及流行病學(xué)研究予以證實(shí)。

3 老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持途徑及其臨床效果

目前臨床上常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑主要有兩種:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)。EN是指經(jīng)胃腸道供給機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種微量元素的營(yíng)養(yǎng)支持方法[3]。EN符合正常生理狀態(tài),對(duì)于胃腸道屏障功能的維護(hù)及免疫功能的恢復(fù)大有裨益。近些年來(lái),隨著對(duì)腸黏膜屏障功能、腸道細(xì)菌的移位以及胃腸道在應(yīng)激狀態(tài)下反應(yīng)研究的逐漸深入,促進(jìn)了EN的不斷發(fā)展[15]。EN的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面:(1)促進(jìn)腸道功能恢復(fù):EN具有維持腸道屏障完整性的功能及抑制腸黏膜萎縮和腸黏膜通透性異常的作用,同時(shí)能夠避免PN誘發(fā)的感染,對(duì)于保護(hù)及促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)的吸收具有重要意義。(2)保護(hù)其他臟器功能:EN更符合人體自身的營(yíng)養(yǎng)吸收規(guī)律,其通過(guò)對(duì)胃腸道的刺激,對(duì)膽汁、胰酶的分泌以及胃腸道的蠕動(dòng)產(chǎn)生積極的作用,從一定程度上保護(hù)了肝臟、胰腺、膽囊等器官功能。(3)促進(jìn)免疫功能恢復(fù):EN已被證實(shí)可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持腸道完整性,并釋放免疫調(diào)節(jié)劑[16]。(4)減少并發(fā)癥:在病人身體狀況允許的情況下,盡早對(duì)重癥老年病人進(jìn)行EN治療,其消化道不適、肝功能損傷等并發(fā)癥明顯下降[17]。但需要注意的是,老年病人由于其代謝能力、耐受力的下降,以及合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的成分選取需慎之又慎。如合并糖尿病的危重癥病人,其低氯、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持不僅對(duì)蛋白質(zhì)及脂質(zhì)的代謝影響少,而且能夠降低病人的血糖水平[18]。對(duì)老年腦卒中病人采用含有絡(luò)氨酸的EN配方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,可以減少炎癥反應(yīng),增加機(jī)體抗氧化能力[19]。在EN制劑中加入ω-3脂肪酸、谷氨酸或者γ-亞麻酸對(duì)于使用呼吸機(jī)的重癥病人而言能夠減輕急性肺損傷[20]。雖然EN具有諸多益處,但在腸道功能未恢復(fù)之前,過(guò)早開(kāi)始EN,極易誘發(fā)嘔吐、腹瀉等癥狀,加重生理功能的紊亂。除此之外,導(dǎo)管堵塞、胃潴留以及由于胃潴留造成的吸入性肺炎都是EN的常見(jiàn)并發(fā)癥,會(huì)進(jìn)一步增加病人的死亡率[21]。

PN是指通過(guò)靜脈途徑供給營(yíng)養(yǎng)的支持方式,是圍手術(shù)期及危重癥病人的主要營(yíng)養(yǎng)支持手段。PN的輸入途徑包括中心靜脈和周圍靜脈。對(duì)于老年重癥病人,由于其血管條件差,一般宜選取中心靜脈作為PN的主要途徑。在腹腔感染術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況下,病人常合并胃腸道功能的損傷,不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口不能獲得充足的營(yíng)養(yǎng)時(shí),通過(guò)PN途徑獲取機(jī)體每日需要的能量、氮質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素、維生素等是必要的。否則,極易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡、多器官功能損傷,甚至造成死亡。在重癥胰腺炎治療早期,禁食有助于抑制促胃液素、縮膽囊素和促胰液素的分泌,進(jìn)而減少胰液的生成,減輕局部炎癥,促進(jìn)胰腺功能恢復(fù),而腸道功能恢復(fù)前,病人獲取體內(nèi)必需營(yíng)養(yǎng)的方式以PN為主。但是,PN不僅可能導(dǎo)致血胸、氣胸、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,而且長(zhǎng)期應(yīng)用還有可能造成導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成、肝功能異常以及膽汁淤積等代謝并發(fā)癥。

EN和PN各有利弊,但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，EN+PN的營(yíng)養(yǎng)方式比單獨(dú)EN的臨床效果好,病人營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)好,導(dǎo)管相關(guān)感染、胃潴留、腹脹、吸入性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率低[4]。另外,老年重癥病人由于消化酶活性下降,胃腸道黏膜損傷等造成的營(yíng)養(yǎng)吸收功能受限,其很難耐受單純的EN,而EN+PN的營(yíng)養(yǎng)支持方式不僅起到了對(duì)胃腸道的保護(hù)作用,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,而且能更好的提供病人所需的熱量、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及微量元素[22]。但臨床上對(duì)于老年重癥病人EN聯(lián)合PN的具體方案,以及EN開(kāi)始的時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論,有賴于更多的臨床實(shí)踐總結(jié)。

4 小結(jié)與展望

合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑及方案對(duì)于老年重癥病人的預(yù)后起到重要的作用。在臨床實(shí)踐中,我們應(yīng)根據(jù)老年重癥病人的自身情況、疾病變化,制定合理、及時(shí)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案,促進(jìn)病人的康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高老年危重癥病人的生活質(zhì)量。