壞疽性膿皮病并發(fā)貧血一例的創(chuàng)面護理

壞疽性膿皮病是一種少見的破壞性、壞死性、非感染性的皮膚潰瘍，屬于血管性疾病。壞疽性膿皮病的原因和發(fā)病機制不明，可能和患者免疫功能低下或異常有關(guān)[1]。本病是一種潛行性潰瘍、劇烈疼痛的罕見皮膚病，部分患者后期可能會發(fā)生菌血癥、播散性血管內(nèi)凝血癥（disseminated intravascular coagulopathy，DIC），進而死亡，生存率較低[2]。我科于2016年7月收治1例壞疽性膿皮病并發(fā)缺鐵性貧血的患者，經(jīng)過35 d的精心治療與護理，患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，20歲。2010年5月運動后右上肢扭傷，出現(xiàn)紅斑、瘀斑，遂左下肢出現(xiàn)一鴿蛋大小水皰，可自行消退，未予重視。2011年4月雙下肢出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小水皰、血皰，雙膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)疼痛，就診于某醫(yī)院，診斷為血管炎，給予環(huán)磷酰胺等治療；2014年2月再次就診診斷為白塞病，給予甲潑尼龍24 mg/d口服治療。2016年2月停甲潑尼龍，病情逐漸加重，軀干、四肢原紅斑、血皰逐漸發(fā)展至銀元至手掌大小潰瘍，表面明顯膿性分泌物，伴有惡臭。為求進一步檢查及治療以壞疽性膿皮病、皮膚感染入院。入院時體溫：38.5℃，脈博：110次 /min，呼吸：20次/min，血壓：120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚科查體：軀干、四肢可見銀元至手掌大小潰瘍，界限清楚，潰瘍基底可見米黃色膿性分泌物、壞死組織及肉芽組織，表面可見黑色血痂。血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)2.43×1012/L[（正常值（3.5～5.0）×1012/L]，血紅蛋白45 g/L （110～150 g/L），紅細胞平均體積63.9 fL（82.6～99.1 fL），紅細胞平均血紅蛋白含量18.4 pg（27～34 pg）?？傗}1.9 mmol/L（2.25～2.75 mmol/L）。創(chuàng)面膿液細菌及真菌培養(yǎng)均未見菌落生長?；颊呷朐汉蠹唇o予靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，同時糾正貧血，給予保護胃黏膜、補鈣、補鉀等治療支持。根據(jù)皮損情況給予換藥處理，經(jīng)過35 d的治療和護理，患者皮損好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

2.1.1 第1日 因患者軀干、四肢明顯大面積膿性分泌物，伴有惡臭。經(jīng)評估后，給予酸性氧化電位水治療。具體實施方法如下：①浴前調(diào)節(jié)室溫25～26℃，濕度50%～60%，水溫約60～70℃，加入強氧化離子水30000 ml。浴中囑患者半坐位，取無菌紗布浸濕后敷于皮損處，待皮損軟化后進行表面清創(chuàng)，較厚的腐爛組織用無菌剪刀剪去邊緣壞死組織與部分痂皮。②清潔創(chuàng)面后用低頻電療照射患處，促進組織創(chuàng)面愈合。③吹干后外用復方多黏菌素B軟膏，愈邦抗菌醫(yī)用敷料油紗型包裹防止與皮損處黏連，后使用無菌紗布包扎。換藥后在下肢置一軟枕，抬高患肢，利于靜脈回流。

2.1.2 第2～3日 患者雙下肢潰瘍基底米黃色膿性分泌物仍較多，壞死組織較前減少，可見新生肉芽組織，表面大量黑色血痂，觸痛（+）。每日換藥前用6～8層無菌紗布沾取生理鹽水濕敷，每次15～20 min。既可以達到消炎，去腐生肌的目的，又可以在濕潤的狀態(tài)揭開紗布，減輕患者痛苦。給予雙下肢強氧化離子水局部浸浴，清創(chuàng)，疼痛較明顯時給予利多卡因注射液外用，緩解疼痛。然后用第1日的換藥方法進行換藥，采取上述方法每日換藥1次。

2.1.3 第4～5日 患者潰瘍基底米黃色膿性分泌物、壞死組織減少，可見明顯新生肉芽組織，創(chuàng)面仍可見明顯膿性血性分泌物、明顯漿痂、膿痂和血痂。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果，加用夫西地酸乳膏以抗感染。每次清創(chuàng)后用一次性無菌棉簽沾取復方多黏菌素B軟膏或夫西地酸乳膏涂于患處，兩種藥膏交替使用。換藥方法同第2～3日。

2.1.4 第6～9日 患者潰瘍基底米黃色膿性分泌物、壞死組織明顯減少。大部分表面可見明顯膿血痂，潰瘍基底可見明顯新生肉芽組織。經(jīng)評估后給予局部強氧化離子水濕敷，使用比創(chuàng)面略大的4～6層無菌紗布浸透藥液，敷于創(chuàng)面上。每15～30 min更換1次紗布。持續(xù)頻譜治療，外用燒傷濕潤膏，促進表面濕性愈合。囑患者定時翻身，活動雙下肢，防止下肢血栓發(fā)生。創(chuàng)面分泌物較多時，及時更換無菌床單被罩， 床頭桌及地面每日用含氯消毒液擦拭，病房每日早晚紫外線燈照射各30 min，以免發(fā)生創(chuàng)面感染。

2.1.5 第10～15日 患者軀干、四肢銀元致手掌大小潰瘍面積縮小，部分潰瘍基底少許米黃色膿性分泌物、壞死組織，大部分潰瘍已愈，潰瘍基底見新生肉芽組織，部分潰瘍水腫、隆起邊緣基本消退，邊緣皮膚淡紅色。潰瘍邊緣及潰瘍基底可見蟲蝕樣，觸痛明顯減輕。調(diào)整換藥方案，使用無菌生理鹽水500 ml+黃連素片0.5 g溶解后，敷于創(chuàng)面上。每次濕敷15～20 min。持續(xù)頻譜治療，外用金霉素眼膏。囑患者適當下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。

2.1.6 第16～25日 患者軀干、四肢潰瘍基本愈合，可見明顯陳舊性肉芽組織及瘢痕、血痂，腰部及臀部潰瘍較前縮小，邊緣皮膚呈淡紅色，無明顯觸痛。給予濕疹濕敷劑濕敷，外用黃連素氧化鋅霜，起到收斂作用。

2.2 系統(tǒng)治療護理

患者主要采用糖皮質(zhì)激素治療，因此在用藥期間嚴格檢測患者血壓、血鉀的變化，定期復查尿、糞常規(guī)。同時給予保護胃黏膜、補鈣、補鉀等治療。告知患者安全合理地停藥，避免出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。

患者由于紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞平均體積、紅細胞平均血紅蛋白含量、紅細胞平均血紅蛋白濃度均低于正常值，嚴重貧血，根據(jù)卡式血型結(jié)果及配血結(jié)果，給予輸注懸浮紅細胞2 U，以糾正貧血。輸血前，由雙人進行三查九對，輸血過程中嚴密觀察患者的不良反應(yīng)，患者由于血鈣低，因庫存全血中含有構(gòu)椽酸鹽抗凝劑輸入體內(nèi)后會中和血鈣離子而引起低鈣血癥，所以在輸注紅細胞前給予0.9%生理鹽水沖管，小壺入10 ml葡糖糖酸鈣，以防止輸血過程中出現(xiàn)低鈣血癥而抽搐。同時做好輸血相關(guān)記錄，輸血速度遵循先慢后快原則，2 U的紅細胞應(yīng)在8 h內(nèi)滴注完畢，連續(xù)輸注血液制品時中間均需用生理鹽水沖管。如出現(xiàn)異常情況要立即停止輸血,用生理鹽水維持靜脈通路，及時檢查、治療和搶救。

2.3 疼痛護理

按視覺模擬評分法對患者的疼痛進行評估，該患者由于創(chuàng)面較大疼痛癥狀明顯，換藥時創(chuàng)面疼痛更為劇烈。當患者出現(xiàn)劇烈疼痛時，給予口服止痛藥物或者外用止痛藥物。換藥時動作要輕柔，每次換藥之前可給予生理鹽水250 ml+利多卡因注射液2 ml外敷，以減輕患者痛苦。另一方面在換藥時可讓患者觀看綜藝娛樂頻道，以轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者緊張情緒。

3 討論

壞疽性膿皮病是一種相對少見的疾病，以40～60歲最常見，少見于青少年。本科收治的患者為年輕女性，對該患者的身心影響比較大，特別是皮損護理難度較大。該患者的皮損面積較大并且伴有感染，每天應(yīng)把創(chuàng)面的皮膚護理作為重點，首先使用強氧化離子水處理創(chuàng)面，由于強氧化離子水的殺菌特性，還能達到快速控制感染，促進皮膚屏障修復的效果，提高了患者的治愈率[3]。然后根據(jù)創(chuàng)面的不同情況使用藥物。由于患者入院后貧血嚴重，給予輸注懸浮紅細胞糾正貧血，應(yīng)及時向患者及家屬講解重度貧血對身體的影響，讓患者了解輸血的必要性，對輸血有正確的認識，消除顧慮。輸血時，密切觀察患者的自覺癥狀、體溫、脈搏、呼吸、尿量及顏色等情況[4]。請營養(yǎng)科會診，給患者制定營養(yǎng)計劃，囑患者食用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。多食用蛋類、瘦肉、豬肝、菠菜等食物。除此之外還需要攝入各種水果蔬菜，以增加膳食纖維的攝入，防止便秘。

指導患者遵醫(yī)囑定時定量服藥，切勿自行停藥或隨意增減藥物劑量，在規(guī)定期間減少藥物用量時，如有復發(fā)應(yīng)立即就醫(yī)。保持全身皮膚清潔干燥，穿棉質(zhì)衣物。注意鍛煉身體，勞逸結(jié)合，避免受傷。