生物醫(yī)藥健康領(lǐng)域中忽視非經(jīng)濟(jì)利益沖突的危險(xiǎn)*

Wiersma M, Kerridge I, Lipworth W著；王靈芝，郝 明，王靈慶 編譯

1 文章要點(diǎn)

在生物醫(yī)藥健康領(lǐng)域中，非經(jīng)濟(jì)利益沖突由其產(chǎn)生的利益沖突經(jīng)常被忽視。主要由于它們本身的復(fù)雜性和多樣性，以及目前在生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的相關(guān)數(shù)據(jù)不足所導(dǎo)致。我們認(rèn)為，在生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐中，經(jīng)濟(jì)利益和非經(jīng)濟(jì)利益沖突無(wú)論概念上還是實(shí)踐上都沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別，二者都非常重要，需要謹(jǐn)慎處理。而且，了解非經(jīng)濟(jì)利益沖突的復(fù)雜性以及它與經(jīng)濟(jì)利益沖突的關(guān)系，有助于尋求更多應(yīng)對(duì)各種類型的利益沖突的策略。

2 核心問(wèn)題梳理

利益沖突(Conflict of Interests，COI)是一系列可能影響小組成員決策或其客觀性和公平性的個(gè)人、職業(yè)或經(jīng)濟(jì)因素。利益沖突可分為經(jīng)濟(jì)利益沖突(Financial Conflict of Interests, FCOI)和非經(jīng)濟(jì)利益沖突(Nonfinancial Conflict of Interests, NFCOI)。在生物醫(yī)藥健康領(lǐng)域中，COI問(wèn)題是一個(gè)持久爭(zhēng)論的問(wèn)題，關(guān)于什么是“利益”或“COI”，什么導(dǎo)致COI，誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)以及如何管理COI。絕大多數(shù)情況下，這些爭(zhēng)論集中在經(jīng)濟(jì)利益和可能由其產(chǎn)生的COI上，這點(diǎn)在最近一期的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)上發(fā)表的一篇文章得到印證。在JAMA的某篇文章中提到，24篇文章中，只有2篇文章深入討論了NFCOI，其中1篇文章駁斥了NFCOI，并重申了經(jīng)濟(jì)COI所產(chǎn)生的偏倚的重要性。文中提到，對(duì)FCOI的關(guān)注折射出FCOI在醫(yī)藥領(lǐng)域引起廣泛討論，并被置于首要地位；而對(duì)NFCOI的研究甚少，有人認(rèn)為NFCOI僅被承認(rèn)，或者不存在。

作者指出，只關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益和利益沖突(如，關(guān)注制藥公司研究的贊助或支付給醫(yī)生的薪資)，而忽視NFCOI(如，忽視個(gè)人的人際關(guān)系、信仰、名譽(yù)和職業(yè)發(fā)展)，就會(huì)阻礙對(duì)FCOI與NFCOI之間關(guān)系的研究探索，以及對(duì)包含各種類型COI的管理策略的實(shí)施。

2.1 利益與利益沖突的含義

一般來(lái)說(shuō)，“利益”被定義為“與社會(huì)關(guān)系或?qū)嵺`相關(guān)的價(jià)值、目標(biāo)或義務(wù)”。價(jià)值、目標(biāo)和義務(wù)可能源于社會(huì)或行業(yè)承諾(如，醫(yī)生致力于改善患者的健康)、個(gè)人自身利益、個(gè)人關(guān)系、個(gè)人信仰 (如基于宗教信仰，基督徒反對(duì)墮胎)。在某一特定的關(guān)系或?qū)嵺`中，兩種或更多種相互矛盾的利益共存時(shí)，COI就會(huì)發(fā)生。

2.2 經(jīng)濟(jì)利益沖突和非經(jīng)濟(jì)利益沖突

文章提到，現(xiàn)有的研究通過(guò)三種方式區(qū)分FCOI和NFCOI，分別是它們的影響、管理和概念。然而作者認(rèn)為，這三種方式都不能成為區(qū)分FCOI和NFCOI的理由。

在以影響作為二者區(qū)分方式的理論中，有些人主張NFCOI與FCOI有根本性不同。因?yàn)楹笳邔?duì)生物醫(yī)學(xué)研究、決策和實(shí)踐有更顯著影響。例如，Bero在研究中表明，只有在FCOI中會(huì)產(chǎn)生偏見，這種偏見超越了個(gè)人；而NFCOI只會(huì)影響個(gè)別的決定或情形。事實(shí)上，雖然在生物醫(yī)學(xué)研究、決策制定或醫(yī)療衛(wèi)生中，NFCOI是難以檢測(cè)、測(cè)量和評(píng)估的。但心理學(xué)和社會(huì)學(xué)家的研究表明，可以通過(guò)非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來(lái)改變?nèi)说膽B(tài)度和行為。正如Fehr和Falk所指出的，回報(bào)和避免社會(huì)不滿的渴望的非經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)，會(huì)對(duì)人的行為產(chǎn)生很大影響。

雖然有關(guān)NFCOI的危害的系統(tǒng)研究較少，但不可否認(rèn)，來(lái)自NFCOI的危害可能會(huì)發(fā)生。例如，在Tuskegee研究中，為了觀察梅毒不治療的長(zhǎng)期影響，拉美人民的健康被科學(xué)的好奇心犧牲了。即使對(duì)個(gè)人的傷害不像在Tuskegee研究中那樣明顯，在許多情況下，NFCOI(如信仰立場(chǎng))決定了健康和研究。例如，由于政策制定者、立法者和科學(xué)家的宗教信仰和倫理道德不同，因此阻礙了許多國(guó)家的干細(xì)胞研究。在美國(guó)，禁止胚胎干細(xì)胞研究和人類體細(xì)胞核研究的公共資助。在醫(yī)療和法律上，相關(guān)研究者出于對(duì)“良心”的反對(duì)，會(huì)引起非經(jīng)濟(jì)利益和潛在的利益沖突。

FCOI和NFCOI往往是密不可分的。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和所謂“專家”的認(rèn)可影響臨床醫(yī)生的動(dòng)機(jī)和行為，這不僅涉及經(jīng)濟(jì)收益，而且還涉及非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，例如，地位和聲譽(yù)的提高。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)COI和NFCOI，可以通過(guò)它們需要不同的管理策略來(lái)區(qū)分。有人認(rèn)為，NFCOI不能脫離個(gè)人的身份或?qū)I(yè)角色，因此不能使用與FCOI相同的策略來(lái)管理，包括公開或排除。同樣，某些NFCOI與個(gè)人是不可能分開的，例如，個(gè)人的信念、價(jià)值觀和行業(yè)認(rèn)同的期望。然而，這并不意味著NFCOI不能用于FCOI類似管理策略來(lái)識(shí)別、評(píng)估和管理。公開決定產(chǎn)前性別選擇合法性的專家小組成員的宗教信仰和性別，不是為了改變他們的核心價(jià)值觀或個(gè)人身份，也不是要他們喪失話語(yǔ)權(quán)，而是確保他們對(duì)決策的影響是透明的、妥善管理的。同樣，一個(gè)委員會(huì)成員決定是否批準(zhǔn)一種新藥的財(cái)政補(bǔ)助，主要考慮藥物能否帶來(lái)很好的療效及安全性。這種情況引起NFCOI，可能影響他們的建議與決策，但可以通過(guò)他們公開聲明或者討論，限制及排除參與的方案解決。同樣，科學(xué)審查要確保其透明性、完整性和有效同意。我們知道，即使是小禮物和其他價(jià)值交換，也可能會(huì)產(chǎn)生互惠關(guān)系，進(jìn)而對(duì)決策產(chǎn)生影響。就像很多學(xué)者已經(jīng)論證的醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)脫離產(chǎn)業(yè)的影響一樣，醫(yī)學(xué)也同樣應(yīng)當(dāng)脫離強(qiáng)有力的政治和宗教組織的影響。雖然有人認(rèn)為管理策略不同，應(yīng)該區(qū)分NFCOI和FCOI。但事實(shí)上，NFCOI和FCOI的管理都可以通過(guò)披露、回避或生物醫(yī)藥的制度性改革等方式實(shí)現(xiàn)，因此沒(méi)有必要對(duì)二者做區(qū)分。

最后，一些學(xué)者認(rèn)為，NFCOI和FCOI在概念上存在差異。從定義和范疇上講，將NFCOI作為“利益”或“激勵(lì)”，邏輯上是不通的。文中提到，NFCOI和FCOI是根本不同的，因?yàn)樗鼈冃枰煌墓芾聿呗?，但作者反駁這種觀點(diǎn)。

2.3 管理COI——需謹(jǐn)慎處理

有人認(rèn)為，關(guān)注NFCOI會(huì)轉(zhuǎn)移人們對(duì)FCOI的關(guān)注，可能導(dǎo)致管理COI的積極性總體上有所下降，但這是沒(méi)有依據(jù)的。事實(shí)上，似乎相反的觀點(diǎn)是可信的：對(duì)FCOI和NFCOI關(guān)注的增加，會(huì)引起全面變革的積極性的增加。Viswanathan等人在系統(tǒng)審查中識(shí)別管理NFCOI的研究策略中提到，“如果非經(jīng)濟(jì)利益沖突受到忽略，那么審查的公正性可能受到質(zhì)疑”。同樣，Abdoul等在定性研究中，探討了NFCOI對(duì)學(xué)術(shù)津貼評(píng)估的影響，并強(qiáng)調(diào)必要時(shí)采取相應(yīng)措施，避免衛(wèi)生資源分配的公平性受到負(fù)面影響。所以，作者認(rèn)為，對(duì)NFCOI的忽視是不行的，何時(shí)以及如何對(duì)待NFCOI，應(yīng)該謹(jǐn)慎處理。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在NFCOI中，由于來(lái)自特定文化群體的成員無(wú)故被排除出決策小組，受到不公平對(duì)待，因此限制了學(xué)術(shù)討論的多樣性。然而，這一說(shuō)法似乎并不是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而來(lái)的，在道德上或邏輯上也未得到證明。不能僅僅因?yàn)樗麄兊姆墙?jīng)濟(jì)利益受到不公正對(duì)待，就減少NFCOI所受的系統(tǒng)性審查。相反，那些涉及NFCOI和FCOI的人，更應(yīng)該給予公平對(duì)待。事實(shí)上，更多地關(guān)注NFCOI的日常管理，可能會(huì)使人們更容易地了解他們的利益，探討其可能的相關(guān)偏見和沖突，主動(dòng)自愿地回避或消除他們自身認(rèn)為有問(wèn)題的方面。

在NFCOI中，另一個(gè)值得注意的是個(gè)人的偏向。有觀點(diǎn)認(rèn)為，如果需要公開聲明NFCOI中的私人問(wèn)題，個(gè)人可能會(huì)面臨歧視。而作者認(rèn)為，該問(wèn)題是可以被謹(jǐn)慎處理的。首先，只有NFCOI發(fā)生，才需要披露個(gè)人信息。其次，當(dāng)需要時(shí)，可以處理敏感信息的披露，以避免不必要的

對(duì)個(gè)人隱私的侵犯或?qū)⑵渲糜谄缫暤奈ｋU(xiǎn)之中。通過(guò)建立機(jī)制來(lái)平衡信息披露與隱私之間的緊張關(guān)系，而且這些機(jī)制可能會(huì)得到更廣泛地應(yīng)用，比如信息管制和COI的公開聲明。

2.4 NFCOI——需要深入了解、研究

文章提到，我們不僅關(guān)注FCOI，同時(shí)也要關(guān)注NFCOI。這二者之間有許多共性，因此關(guān)注NFCOI可以讓我們更好地了解FCOI的復(fù)雜性及其管理。難以確定的問(wèn)題往往是一致的。例如，雖然很難確定哪些是非經(jīng)濟(jì)利益，應(yīng)該或不應(yīng)該被報(bào)告，但同樣地，經(jīng)濟(jì)利益也面臨此類難題。對(duì)FCOI和NFCOI的解釋也面臨極大的挑戰(zhàn)。同樣，NFCOI的普遍性和復(fù)雜性可以提醒我們，即使是FCOI涉及的經(jīng)濟(jì)關(guān)系也會(huì)因其可接受性有所不同。

3 結(jié)論

文章指出，在生物醫(yī)藥健康領(lǐng)域中，我們不僅要關(guān)注FCOI，而且要關(guān)注NFCOI。僅僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益沖突問(wèn)題，而否定醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究、人類心理和社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜性是行不通的?？傊?，對(duì)非經(jīng)濟(jì)利益和相關(guān)的COI的研究，不僅可以幫助我們從總體上理解COI，而且還可以尋求不同類型的COI的管理策略。而目前，NFCOI尚缺乏合理的研究方法，隨著對(duì) NFCOI與COI研究地深入，不僅可以推動(dòng)NFCOI發(fā)展，而且對(duì)其管理也將有據(jù)可循。