中醫(yī)藥服務(wù)利用的公平性研究
——基于三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景*

姚育楠，陳 鵬，黃素芹，朱小穎

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210046，yynrainbow@163.com)

中醫(yī)的不少藥物和傳統(tǒng)診療服務(wù)項(xiàng)目早已被納入我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中醫(yī)藥服務(wù)支付方式和報(bào)銷比例之間存在差異。有學(xué)者通過(guò)實(shí)證研究指出，當(dāng)前新農(nóng)合的保障水平最低，居民醫(yī)保次之，職工醫(yī)保的保障水平最高[1]，因而造成了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)利用的差異。

筆者認(rèn)為，因社會(huì)保障制度、社會(huì)生產(chǎn)方式等患者可選擇自由度小的因素導(dǎo)致的衛(wèi)生不公平是可以避免的不公平，且當(dāng)健康促進(jìn)項(xiàng)目沒(méi)有覆蓋需求人口時(shí)，衛(wèi)生不公平現(xiàn)象加劇[2]。政府有責(zé)任為公民公平地提供同等程度的健康水平的醫(yī)療服務(wù)[3]。

為研究不同的基本醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目利用的差異及原因，本研究在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展較好的地區(qū)開(kāi)展了對(duì)于不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的中醫(yī)藥服務(wù)利用研究的調(diào)查，并調(diào)查不同基本醫(yī)保的患者對(duì)于改善中醫(yī)服務(wù)公平性的建議，探索當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者中醫(yī)藥服務(wù)利用的影響因素,為相關(guān)部門完善中醫(yī)藥醫(yī)保政策、改善居民中醫(yī)藥服務(wù)利用提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查于2016年12月—2017年1月展開(kāi)，以江蘇省南京市、甘肅省蘭州市兩市為調(diào)查地區(qū)，進(jìn)行了中醫(yī)就醫(yī)意向的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以就診于江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，甘肅省中醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了中醫(yī)就醫(yī)意向的現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查,本次共調(diào)查2342名患者，最終回收有效問(wèn)卷2142份，問(wèn)卷有效率為91.5%。

1.2 調(diào)查方法

在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)之上，采用自制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)南京市、蘭州市共五家醫(yī)院參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診患者為總體進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本情況、中醫(yī)門診利用情況、中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目利用情況和對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)提供的建議等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，分析方法主要包括描述性分析和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究共調(diào)查有效人數(shù)2142人，其中男性846人，女性1296人；調(diào)查對(duì)象的平均年齡為45歲，其中20歲及以下占2.3%，21～40歲，占40.0%，41～60歲占36.9%，61～80歲占19.3%，80歲以上占1.5%；受教育水平：大專及以上學(xué)歷人群占比最高，為40.8%，其次是高中或中專學(xué)歷人群，占30.1%，初中及以下學(xué)歷人群占29.1%；漢族占調(diào)查總?cè)藬?shù)的97.7%，還有滿族、回族、維吾爾族等部分少數(shù)民族；調(diào)查對(duì)象中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的占58.1%，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占25.9%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占16.0%。

2.2 不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)中醫(yī)門診的利用情況

對(duì)中醫(yī)門診利用頻率的應(yīng)答率為99.6%，其中有1065人偶爾利用中醫(yī)，占49.9%；780人經(jīng)常利用中醫(yī)，占36.6%；從未利用過(guò)中醫(yī)的有288人，占13.5%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者、新農(nóng)合醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)門診經(jīng)常、偶爾、從未的利用率分別為39.5%、49.0%、11.5%；36.2%、49.1%、14.7%；26.3%、54.7%、19.0%。

對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同基本醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)門診的利用頻率不同(χ2=26.754，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹嗅t(yī)門診服務(wù)利用率最高。

2.3 不同基本醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的利用

三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邔?duì)所有中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的利用率均是最高的，其中對(duì)于拔罐(53.0%)和推拿(50.4%)的利用率最高，對(duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目利用率排在第二的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者，他們對(duì)于拔罐和推拿的利用率分別為44.3%、45.2%。而新農(nóng)合患者在所有中醫(yī)服務(wù)利用上都低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；颊?，新農(nóng)合患者利用最多的是拔罐(37.6%)，但仍比城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邔?duì)拔罐的利用率要低。

根據(jù)調(diào)查顯示，在南京和蘭州地區(qū)，拔罐、推拿、按摩為基本醫(yī)?？蓤?bào)銷項(xiàng)目，養(yǎng)生、食療、氣功暫時(shí)沒(méi)有相關(guān)報(bào)銷政策支持。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)調(diào)查，可見(jiàn)對(duì)于參加基本醫(yī)保的患者來(lái)說(shuō)，可報(bào)銷的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的利用率都遠(yuǎn)大于不可報(bào)銷的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的利用率,其中拔罐的利用率最高(48.3%)。

2.4 對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)醫(yī)保政策的建議

對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)醫(yī)保政策的建議的應(yīng)答率為99.6%，有1372位調(diào)查對(duì)象(64.3%)建議將更多的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保。其中占比最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者(62.2%)，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者(24.0%)，最后是新農(nóng)合醫(yī)保患者(13.8%)。

根據(jù)本次調(diào)查顯示，73.6%調(diào)查對(duì)象表示如果氣功、中醫(yī)藥膳課等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目可以納入醫(yī)保，患者很樂(lè)意去體驗(yàn)。對(duì)將更多中醫(yī)服務(wù)(如養(yǎng)生保健)項(xiàng)目納入醫(yī)保的需求情況調(diào)查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同基本醫(yī)保患者對(duì)將更多中醫(yī)服務(wù)(如養(yǎng)生保健)項(xiàng)目納入醫(yī)保的需求具有差異(χ2=27.862，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邔?duì)于將更多中醫(yī)服務(wù)(如養(yǎng)生保健)項(xiàng)目納入醫(yī)保的需求更高。

2.5 對(duì)于中醫(yī)藥服務(wù)的建議

在對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的建議方面，患者最為關(guān)注的是改善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的療效，結(jié)果顯示，68.5%的患者希望中醫(yī)療效有所提升?；颊咂浯蜗Ｍ纳频氖呛歪t(yī)保有關(guān)的報(bào)銷比例(65.2%)，也有較高比例的患者希望中醫(yī)藥更加便捷(44.5%)、服務(wù)更加具有特色(45.1%)以及增加中醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員(36.1%)。

三種基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參?；颊邔?duì)于以上各項(xiàng)改善中醫(yī)院服務(wù)的建議的需求程度最高。從各項(xiàng)改善建議來(lái)看，不同的基本醫(yī)?；颊邔?duì)具體的建議需求占比相近。

值得注意的是，68.8%的新農(nóng)合參?；颊呦Ｍ梢蕴岣咧嗅t(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例，人數(shù)占比要高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?67.3%)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?58.2%)。

3 結(jié)果與分析

3.1 不同醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)服務(wù)的利用率存在差異

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邔?duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的利用頻率最高，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參?；颊撸罗r(nóng)合參?；颊邔?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的利用頻率較低。在報(bào)銷政策上，新農(nóng)合沒(méi)有城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍廣，尚存在一定的籌資不公平性。從醫(yī)保垂直公平性的角度看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保所采用的定額繳費(fèi)方式雖然是一種對(duì)于無(wú)業(yè)人員的便利選擇，但其無(wú)法反映出資能力與負(fù)擔(dān)能力的差異。從制度的橫向比較來(lái)看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平[4]。由于籌資水平的高低與中醫(yī)服務(wù)利用水平成正相關(guān)，所以籌資水平過(guò)低是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)利用水平遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)利用水平的重要原因之一。

3.2 農(nóng)村患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)利用率最低

新農(nóng)合參?；颊咚淼霓r(nóng)村患者對(duì)于中醫(yī)服務(wù)利用的頻率最低。農(nóng)村無(wú)論中醫(yī)機(jī)構(gòu)還是中醫(yī)人才都十分缺乏，中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性在城鄉(xiāng)地區(qū)存在差異。有學(xué)者通過(guò)統(tǒng)計(jì)1990年至2014年的醫(yī)療資源數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療人力資源總規(guī)模表現(xiàn)為不斷增加的趨勢(shì),但城鄉(xiāng)之間的千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之比、千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)之比和千人注冊(cè)護(hù)士數(shù)之比都沒(méi)有太大變化，這說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)療人力資源的差距未得到有效改善，其中城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士的差距大于城鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的差距，表明我國(guó)衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)非均衡配置也存在結(jié)構(gòu)性問(wèn)題[5]。以戶籍、就業(yè)等為標(biāo)準(zhǔn)劃分的城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)使患者不能公平的享有醫(yī)療衛(wèi)生資源，影響了制度效果和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的公平性。

3.3 不同基本醫(yī)?；颊邔?duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的需求程度不同

對(duì)于把更多的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目(如養(yǎng)生保健)納入醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的需求程度最高，說(shuō)明城鎮(zhèn)職工參保對(duì)象對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)有著較高的需求，且現(xiàn)階段醫(yī)保目錄中的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目已不能滿足其日?？床±弥嗅t(yī)服務(wù)的需求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩男枨蟪潭却沃?。新農(nóng)合參保患者的需求程度最低，他們更期望可以提高中醫(yī)藥服務(wù)的報(bào)銷比例，結(jié)合本研究新農(nóng)合參?；颊邔?duì)中醫(yī)藥服務(wù)利用頻率最低的調(diào)查結(jié)果，提示農(nóng)村居民在中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用支付能力上相對(duì)較低，進(jìn)而影響其對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的利用水平，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生利用的不公平，反映新農(nóng)合制度在對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷的支持力度上并沒(méi)有明顯的成效。對(duì)于所有基本醫(yī)?；颊?，可以報(bào)銷的服務(wù)項(xiàng)目利用率都高于不可以報(bào)銷的醫(yī)保，說(shuō)明在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)利用上存在一定的不公平性，有些患者可能因?yàn)樽约核枰闹嗅t(yī)服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄而放棄選擇。且不同的醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)于患者利用中醫(yī)服務(wù)具有一定影響，更高的報(bào)銷比例會(huì)促使患者更多地利用中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目。

3.4 不同基本醫(yī)保患者均對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的療效最為重視

從對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的改善建議來(lái)看，不同的基本醫(yī)?；颊邔?duì)具體的中醫(yī)藥服務(wù)改善建議的人數(shù)占比相近。其中，中醫(yī)藥服務(wù)的療效是調(diào)查對(duì)象最為看重的，并且希望中醫(yī)藥服務(wù)可以加快療效并起到根治作用。其次，大多數(shù)患者都建議完善醫(yī)保報(bào)銷政策，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷制度減少自己利用中醫(yī)藥服務(wù)所承擔(dān)的現(xiàn)金支付，降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)。此外，患者對(duì)于增加中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)布局和人員配置，提高中醫(yī)藥服務(wù)提供的便捷程度，進(jìn)一步提升中醫(yī)藥服務(wù)特色也給予較高的期望?？梢?jiàn)，雖然中醫(yī)藥服務(wù)在調(diào)查對(duì)象中有著較高的利用率，但離患者的期望還有一定差距，中醫(yī)藥服務(wù)需要全面、綜合地改進(jìn)。

4 對(duì)策與建議

4.1 加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入，降低農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)

為提高新農(nóng)合參保居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的利用，政府需要進(jìn)一步加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入，加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療基金的管理，提高新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的保障水平。首先地方政府要多渠道籌集新農(nóng)合醫(yī)療保障基金，比如通過(guò)社會(huì)各界募捐等方式。同時(shí)為了保證農(nóng)村醫(yī)療救助制度的運(yùn)行具有穩(wěn)定的資金來(lái)源，政府應(yīng)發(fā)揮更加積極的作用[6]。其次，建議建立新農(nóng)合均衡補(bǔ)助金制度，因地區(qū)發(fā)展差異，人均財(cái)政補(bǔ)貼也存在差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后地區(qū)的政府籌資壓力大，所以在財(cái)政補(bǔ)貼上應(yīng)該更加慎重，政府應(yīng)該盡量使得資金重新分配的效益最大化[7]。

4.2 合理配置城鄉(xiāng)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)供需平衡

為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)提供在城鄉(xiāng)間的公平性，首先要促進(jìn)城鄉(xiāng)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的公平性。農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生資源相對(duì)缺乏，為改善這一現(xiàn)狀，一是要完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)在縣、鄉(xiāng)、村開(kāi)設(shè)中醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一些自費(fèi)項(xiàng)目適當(dāng)?shù)膬r(jià)格優(yōu)惠并由政府補(bǔ)貼。 二是給予對(duì)外支教的中醫(yī)院校大學(xué)生一定的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)他們?cè)谵r(nóng)村進(jìn)行義診和中醫(yī)知識(shí)宣講，提高農(nóng)村人口對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)，改善中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目在農(nóng)村的可及性，還可以節(jié)約政府在農(nóng)村宣傳中醫(yī)的資金。三是完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并鼓勵(lì)城市大醫(yī)院在鄉(xiāng)村開(kāi)設(shè)分支機(jī)構(gòu)。這種新的療服務(wù)集團(tuán)不僅是理順城鎮(zhèn)醫(yī)療資源分布的重要組織形式，而且可聯(lián)通城鄉(xiāng)，盤(pán)活醫(yī)療資源存量[8]。同時(shí)，利用醫(yī)保繼續(xù)完善分級(jí)診療體系。醫(yī)保的功能遠(yuǎn)不止于被動(dòng)地支付醫(yī)療費(fèi)用，關(guān)鍵的作用在于主動(dòng)地引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，促進(jìn)分級(jí)診療體系建立[9]。

4.3 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)籌資公平性

一個(gè)國(guó)家的基本衛(wèi)生保障水平是評(píng)價(jià)其衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的重要參考因素。因此，我國(guó)需進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，解決現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民“二元分割”的狀況，使城鄉(xiāng)居民能夠按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。同時(shí)，在提高醫(yī)?；鹗褂眯实那疤嵯绿嶙h將更多的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，并適當(dāng)提高具有較高成果效用的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷比例，緩解患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.4 提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，建立以患者為中心的服務(wù)模式

提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是提高患者中醫(yī)藥服務(wù)滿意度、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的關(guān)鍵。首先，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)生增加繼續(xù)教育投入，通過(guò)臨床帶教、交流學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育等多種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和在崗培訓(xùn)。需要強(qiáng)化面向農(nóng)村基層的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作[10]。其次，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合理利用現(xiàn)代信息技術(shù)，做好患者信息登記工作和分級(jí)診療工作。推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”

是帶動(dòng)國(guó)家醫(yī)療體制改革、引導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)鏈的重要戰(zhàn)略規(guī)劃。[11]并且，中醫(yī)學(xué)可以適當(dāng)拓寬其服務(wù)領(lǐng)域，因?yàn)槌擎?zhèn)職工為中醫(yī)服務(wù)的主流人群，建議將中醫(yī)學(xué)與職業(yè)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，在職業(yè)病學(xué)的領(lǐng)域上適當(dāng)發(fā)展中醫(yī)，發(fā)揮出中醫(yī)藥在病前預(yù)防和愈后保健的作用。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在提供中醫(yī)服務(wù)的同時(shí)提供禮儀化服務(wù)、增強(qiáng)人文關(guān)懷等，使中醫(yī)醫(yī)療成為患者理想的特色醫(yī)療模式。

〔參考文獻(xiàn)〕

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