新醫(yī)改背景下我國(guó)基層醫(yī)療體制存在的倫理困境及其對(duì)策

王國(guó)強(qiáng)，呂科偉

(中國(guó)科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院，北京 100038,wangguoqiang@cast.org.cn)

健康是人類社會(huì)追求的永恒主題，醫(yī)療服務(wù)是國(guó)家治理體系中最為復(fù)雜的一項(xiàng)系統(tǒng)工程。因此，醫(yī)療體制改革成為了一個(gè)世界性的難題，被經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森和諾德豪斯在其《經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書(shū)中稱之為“永不消失的魔咒”[1]。國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、使用與管理等政策措施的本質(zhì)在于如何公平有效地分配公共利益，而倫理學(xué)正是探討在處理人與人、人與社會(huì)相互關(guān)系時(shí)應(yīng)遵循的道德和準(zhǔn)則。所以，從倫理學(xué)的視角更容易看清新醫(yī)改政策的價(jià)值取向，更容易理解醫(yī)改政策問(wèn)題的復(fù)雜性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)絕大多數(shù)人群的公共衛(wèi)生和健康需求，自然成為我國(guó)新一輪醫(yī)改中的關(guān)鍵和重心。受國(guó)務(wù)院辦公廳委托，中國(guó)科協(xié)于2015年10-11月對(duì)國(guó)務(wù)院近年出臺(tái)的基層公共醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、使用和管理政策措施落實(shí)情況進(jìn)行了第三方評(píng)估，評(píng)估所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題更加突顯了新一輪我國(guó)醫(yī)療體制改革中的倫理困境。

1 新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療體制存在的主要問(wèn)題

基層醫(yī)改作為本次醫(yī)改的重點(diǎn)和關(guān)鍵，在堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改思路下，通過(guò)加大對(duì)基層的投入力度、實(shí)施基本藥物制度、鞏固新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度、為基層輸送醫(yī)療衛(wèi)生人才等舉措，著力解決基層群眾“看病貴，看病難”問(wèn)題，取得了有目共睹的成效。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些新的問(wèn)題，反映了“個(gè)人利益”“部門(mén)利益”與“公共利益”之間的利益矛盾困境。具體體現(xiàn)在：

1.1 衛(wèi)生資源配置顯失公平

人對(duì)健康的無(wú)限需求和有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源是一對(duì)永恒的矛盾。因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的“公平與效率”是解決“看病難，看病貴”的關(guān)鍵，是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的有效舉措。從公平性的視角看，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置嚴(yán)重不合理，突出表現(xiàn)在：城鄉(xiāng)對(duì)比，過(guò)度集中于城市；中東西部對(duì)比，過(guò)度集中于東、中部地區(qū)；大中小醫(yī)院對(duì)比，過(guò)度集中于大醫(yī)院等。并且，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置存在“重物輕人”，導(dǎo)致醫(yī)療人力資源不足，基層機(jī)構(gòu)存在設(shè)備閑置或不能充分使用的結(jié)構(gòu)性矛盾。

1.2 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)困難

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的三駕馬車，因此“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成為醫(yī)療衛(wèi)生體制全面深化改革的關(guān)鍵?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”存在的主要問(wèn)題是：一是政策的協(xié)同性不夠；二是基本藥物可及性有待提高；三是醫(yī)保制度的靈活性不夠。沒(méi)有拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的起付線和報(bào)銷比例差距，定點(diǎn)醫(yī)療才能報(bào)銷，異地就醫(yī)不能實(shí)時(shí)結(jié)算等有關(guān)規(guī)定，無(wú)法引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)和分級(jí)診療?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保、衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)沒(méi)有建立統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)專線，不同部門(mén)間的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通程度低。

1.3 分級(jí)診療制度落實(shí)困難

所謂分級(jí)診療就是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”模式，讓一部分常見(jiàn)病、慢性病的診療分流在基層醫(yī)院，從而提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的配置效率。

通過(guò)調(diào)查，分級(jí)診療制度在推進(jìn)過(guò)程中仍然面臨不少困難。雙向轉(zhuǎn)診比例失衡，出現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象。原因在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才流失嚴(yán)重造成，基層醫(yī)療能力不足。鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在“四低一高” 現(xiàn)象，即學(xué)歷低、職稱低、能力低、工資收入低、年齡高，鄉(xiāng)村醫(yī)生難以承擔(dān)農(nóng)村居民健康“守護(hù)人”的職責(zé)，并不為患者所信任。

2 基層醫(yī)療體制問(wèn)題所反映的倫理困境

醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革、分級(jí)診療制度的落實(shí)等存在的問(wèn)題和困難，主要根源是政府、各級(jí)基層醫(yī)療單位、基層醫(yī)療行政主管單位、基層醫(yī)務(wù)人員等不同主體之間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任之間的角色混亂引發(fā)的不同政策主體間的矛盾沖突，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2.1 醫(yī)療資源配置失衡，反映的是政府與市場(chǎng) “兩只手”關(guān)系作用的不協(xié)調(diào)

醫(yī)療資源配置失衡，城鄉(xiāng)差距加大，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺嚴(yán)重。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置屬于宏觀調(diào)控范疇，其基本要求是按照公平、合理和最優(yōu)的原則，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大社會(huì)效率和效益。宏觀調(diào)控有三種形式，一種是計(jì)劃調(diào)節(jié)，政府用計(jì)劃、行政、法律、經(jīng)濟(jì)等手段進(jìn)行資源配置，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和全局性；一種是市場(chǎng)調(diào)節(jié)，通過(guò)市場(chǎng)需求和市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行資源配置，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的商品性；再一種形式是復(fù)合調(diào)節(jié)，政府調(diào)節(jié)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的有機(jī)結(jié)合。在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療資源配置完全是政府調(diào)節(jié)，城鄉(xiāng)資源的配置不平衡性開(kāi)始形成。改革開(kāi)放后我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生了改變，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交給了市場(chǎng)，城鄉(xiāng)差別急劇擴(kuò)大，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)幾乎是自費(fèi)，農(nóng)村居民“看病難，看病貴”問(wèn)題更加突出。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的嚴(yán)重不合理是過(guò)度市場(chǎng)化的結(jié)果。自2009年以來(lái)，新醫(yī)改方案擯棄了此前改革過(guò)度市場(chǎng)化的做法,承諾強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的主導(dǎo)作用，努力恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性價(jià)值取向。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為[2]，政府干預(yù)過(guò)多、管得過(guò)死，不僅體現(xiàn)在藥品價(jià)格上，也體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)已較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有調(diào)整。因此，深化醫(yī)改，要堅(jiān)持“兩手并用”。

2.2 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)困難，反映的是部門(mén)利益的沖突

“三醫(yī)”之間存在著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，涉及政府多個(gè)部門(mén)。醫(yī)療一方面通過(guò)藥品、設(shè)備的使用和采購(gòu)來(lái)影響、制約醫(yī)藥；另一方面通過(guò)醫(yī)療產(chǎn)品和診療服務(wù)來(lái)影響醫(yī)保的收支平衡和參保人的健康保障效果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)保則通過(guò)報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和支付方式來(lái)影響醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的收益。醫(yī)保資金管理部門(mén)、醫(yī)療提供主體都是體制內(nèi)的事業(yè)單位，而醫(yī)藥提供者則是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主體，由于醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥分屬不同的部門(mén)，代表著不同的利益主體訴求。因此，在深化醫(yī)改中，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、三改并舉”成為大家的共識(shí)。從改革的意愿看，醫(yī)藥提供者是受益者，改革的動(dòng)力自然不足，醫(yī)療服務(wù)工作者在新醫(yī)改中由“市場(chǎng)化理念到公益化價(jià)值取向”的轉(zhuǎn)型中，也有利益在里面，改革的動(dòng)力也會(huì)打折扣。因此，從當(dāng)前的改革形勢(shì)來(lái)看，醫(yī)保改革走在了前頭，公立醫(yī)院改革明顯滯后。由于公立醫(yī)院改革滯后，不是從根本上進(jìn)行“管辦分開(kāi)”變革，而是熱衷于服務(wù)方式的改變，以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決，使單兵突進(jìn)的全民醫(yī)保成效大打折扣。新醫(yī)改的倫理價(jià)值取向是公益性，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下利益驅(qū)動(dòng)必然會(huì)導(dǎo)致公益性價(jià)值取向的偏離。利益驅(qū)動(dòng)論者認(rèn)為，利益是活動(dòng)主體的同在動(dòng)力，決定著對(duì)活動(dòng)對(duì)象的選擇，具有激勵(lì)、推動(dòng)、導(dǎo)向、調(diào)配作用[3]。因此，充分考慮各方利益有利于提高醫(yī)改的效率?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”存在的問(wèn)題實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的是“公平與效率”這一矛盾的困局。

2.3 分級(jí)診療制度落實(shí)難，反映了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體功能的發(fā)揮

分級(jí)診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。作為一種富有效率的醫(yī)療服務(wù)制度，分級(jí)診療制度的實(shí)質(zhì)在于不同層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在診療功能上的延續(xù)與分工協(xié)作，進(jìn)而發(fā)揮出最大最優(yōu)的系統(tǒng)整體功能。分級(jí)診療制度涉及面廣，主體就有醫(yī)者個(gè)人、各級(jí)醫(yī)院、政府各級(jí)管理部門(mén)。分級(jí)診療制度落實(shí)困難，各主體行為存在著各自的問(wèn)題。就患者而言，主要的問(wèn)題就是受個(gè)人心理、認(rèn)識(shí)和文化水平的限制，不一定從經(jīng)濟(jì)利益的角度選擇就醫(yī)，往往選擇風(fēng)險(xiǎn)較小的“大醫(yī)院、好醫(yī)生”的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。除此之外，隨著人們生活水平的不斷提高，交通等各種生活設(shè)施的完善，人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求更大，希望得到更好的醫(yī)療服務(wù)。就各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，不僅存在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展利益訴求和醫(yī)務(wù)工作者的自身利益訴求，而且大醫(yī)院之間也存在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，因此，存在著雙向轉(zhuǎn)診制制度推行的困難。就政府管理部門(mén)而言，由于我國(guó)實(shí)行的屬地管理和垂直管理相結(jié)合的“條塊”行政管理方式，存在著不同系統(tǒng)、不同區(qū)域的醫(yī)院管理方，有著多種利益訴求。因此，多元利益的沖突與協(xié)調(diào)，政策的差異化與協(xié)同，保障機(jī)制的剛性與柔性等多種問(wèn)題并存。

3 基于倫理視角的基層醫(yī)療體制改革建議

基層醫(yī)療衛(wèi)生存在的問(wèn)題既有公共政策方面的普遍性，也有公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自身的特點(diǎn)。基于倫理的視角，能讓我們從通過(guò)“善與惡、權(quán)利與義務(wù)、理想與使命”來(lái)透析公共政策的行為準(zhǔn)則。

3.1 以科學(xué)界定政府與市場(chǎng)責(zé)任為框架，構(gòu)建以公平為價(jià)值取向的衛(wèi)生資源配置要素投入制度

平等、公正是我國(guó)治國(guó)理政的核心價(jià)值，需要有一個(gè)合適的政策來(lái)確保那些自然和社會(huì)機(jī)遇較差的人，也能公平地享有社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的惠益[4]。

衛(wèi)生資源作為一種公共產(chǎn)品，不會(huì)自發(fā)地實(shí)現(xiàn)公平分配，政府的責(zé)任就是通過(guò)公共政策的制度安排保障其公平分配。2015年3月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知》明確了2020年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要指標(biāo)。為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置、提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率，各地政府應(yīng)科學(xué)、合理地制訂實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平，縮小區(qū)域內(nèi)各層級(jí)機(jī)構(gòu)在資源配置上的差異。在把握“醫(yī)改”公平正義的價(jià)值取向方面，各級(jí)政府需要增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，并承擔(dān)提供公共衛(wèi)生服務(wù)與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管方面的職責(zé)。在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府的籌資和分配責(zé)任。醫(yī)療體制出現(xiàn)的諸多問(wèn)題直接或間接的原因就在于政府投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重不足。在監(jiān)管方面，要強(qiáng)化政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系的干預(yù)，以保障醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)的健康發(fā)展。在倫理之外，依法依規(guī)處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置方面的作用，借助市場(chǎng)的力量促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和服務(wù)效率的提高。

3.2 以倫理責(zé)任為框架，促成醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥部門(mén)聯(lián)動(dòng)改革的合作共識(shí)

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在政府公益公平價(jià)值取向制定的總目標(biāo)下，明確各自的責(zé)任。醫(yī)保應(yīng)該發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約，通過(guò)支付手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì)和約束作用。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須認(rèn)清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，擇大善而為之，發(fā)揮好主體作用。政府管理部門(mén)要通過(guò)制度設(shè)計(jì)，對(duì)藥品源頭加大改革力度。比如，通過(guò)稅收優(yōu)惠等杠桿，給予研發(fā)型藥企更多激勵(lì)。總之，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，強(qiáng)化改革整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，提高改革行動(dòng)能力，推進(jìn)政策落實(shí)。

3.3 以倫理共同體為約束，平衡各方責(zé)任利益，促進(jìn)分級(jí)診療制度政策落地

政府和醫(yī)療主管部門(mén)是推動(dòng)分級(jí)診療制度政策落地的兩駕馬車，從哲學(xué)層面講，雙方作為共同對(duì)話的獨(dú)立主體，在一種共同的對(duì)話邏輯前提下，互相尊重對(duì)方，共同獲得對(duì)話目標(biāo)的完成。當(dāng)前，分級(jí)轉(zhuǎn)診制度政策有效實(shí)施的共同目標(biāo)成為政府和醫(yī)療部門(mén)對(duì)話的前提。要構(gòu)建倫理共同體，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成道德共識(shí)，建立利益分享、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，在倫理共同體的約束下，大醫(yī)院應(yīng)該把醫(yī)療合作中獲得的部分經(jīng)濟(jì)利益通過(guò)一定的方式讓渡給基層醫(yī)院，并在管理、技術(shù)、服務(wù)等方面提供幫扶，讓所有成員分享改革帶來(lái)的成果，增強(qiáng)基層參與的動(dòng)力[5]。

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