我國(guó)醫(yī)患溝通障礙分析

郭春麗，嚴(yán)金海*，趙一俏

(1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515，chunli1136@163.com；2廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510317)

根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2013年8月發(fā)布的《醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報(bào)告》，2012年中國(guó)發(fā)生的醫(yī)患沖突事件超過了62萬(wàn)起。2008至2012年，暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生醫(yī)院從47.7%上升至63.7%，針對(duì)醫(yī)療工作者的暴力襲擊(包括語(yǔ)言暴力、肢體沖突甚至兇殺事件)，每院平均數(shù)量從21件上升至27件，增幅接近30%，因暴力傷醫(yī)事件造成財(cái)產(chǎn)損失的醫(yī)院比例由58.0%升至68.2%，損失金額在10萬(wàn)元以上的醫(yī)院比例也由8.0%升至11.8%[1]。分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的醫(yī)療糾紛由雙方溝通不暢所致，即使其余20%與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患交流溝通不到位密切相關(guān)[2]?？梢姡t(yī)患溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的關(guān)鍵因素與主要環(huán)節(jié)。

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素，通過各具特征的全方位信息的多途徑交流，科學(xué)指引診療患者，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的[3]。理想的醫(yī)患溝通是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的重要途徑，但目前我國(guó)醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀有諸多不如人意之處，本文將從社會(huì)、醫(yī)方、患方及第三方四個(gè)角度進(jìn)行闡述。

1 社會(huì)文化障礙

1.1 醫(yī)患溝通模式陳舊

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)型轉(zhuǎn)為共同參與型，這也就促使醫(yī)患溝通模式從單純的線性溝通模式向雙向平等溝通模式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)線性溝通模式強(qiáng)調(diào)信息發(fā)送者到信息接收者的單向傳遞以及信息接收者的反饋。此時(shí)，信息接收者屬于從屬地位，信息發(fā)送者居主導(dǎo)地位。

目前的醫(yī)患溝通模式多見于此。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生為信息發(fā)送者，扮演著專家、權(quán)威、老師、顧問的角色，掌握溝通主導(dǎo)權(quán)，患者為信息接收者，扮演咨詢者的角色，醫(yī)患雙方屬于講和聽的關(guān)系。在這類角色限制下，醫(yī)生傾向于說(shuō)服患者接受醫(yī)療建議，患者傾向于接受和服從醫(yī)療建議。在醫(yī)患溝通過程中，雙方將關(guān)注點(diǎn)集中于疾病本身。這就會(huì)導(dǎo)致以下問題：首先，在溝通之前患者自己會(huì)對(duì)疾病癥狀作出判斷，給予醫(yī)生自己認(rèn)為重要的癥狀，但由于其缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，這種判斷有時(shí)不能展現(xiàn)其疾病的原始狀態(tài)，有時(shí)會(huì)遺漏部分影響疾病的重要信息，從而影響溝通的效果；其次，這種溝通過程集中于疾病，忽視疾病之外的一些細(xì)微感覺及相關(guān)行為方式、認(rèn)知及情緒狀態(tài)；最后，線性溝通模式也使醫(yī)生疏于引導(dǎo)，忽視傾聽，忽視患者表達(dá)他們觀點(diǎn)的意愿，從而遺漏部分與疾病相關(guān)的心理行為細(xì)節(jié)。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查表明，大多數(shù)醫(yī)生在前18秒內(nèi)會(huì)在患者試圖解釋自己的問題時(shí)打斷他們[4]。

在人際溝通模式中，以“溝通者”取代“發(fā)送者”和“接收者”，“溝通者”代表雙方同時(shí)傳送和接收信息這個(gè)事實(shí)。這在醫(yī)患溝通中，不僅注重雙方地位的平等，還加入了人際交往的因素在里邊。使醫(yī)患溝通不只為專注疾病的技術(shù)性溝通，也是加強(qiáng)其人際關(guān)系的一種方式，除雙方互動(dòng)之外，還考慮溝通雙方的背景(包括環(huán)境、雙方經(jīng)驗(yàn)等)、噪音(除了外在噪音影響也加入生理性噪音和心理性噪音)、人格因素、性格特征等的影響。

在互動(dòng)性的人際溝通過程中，醫(yī)生更能理解患者，患者也更能體會(huì)到尊重與平等。正如以預(yù)防性(Preemptive)、預(yù)測(cè)性(Predictive)、個(gè)體化(Personalized)和參與性(Participatory)為理念的4P醫(yī)學(xué)模式，更加強(qiáng)調(diào)人的主體性和主動(dòng)性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療更加關(guān)注個(gè)體性差異，并將個(gè)體精神-認(rèn)知差異納入制定醫(yī)療方案的標(biāo)準(zhǔn)中，提供個(gè)性化的治療方案，真正以患者為中心。在這種個(gè)性化治療過程中，醫(yī)患溝通將更加注重關(guān)注雙方的互動(dòng)，醫(yī)患溝通不再是我“對(duì)”醫(yī)生或醫(yī)生“對(duì)”我說(shuō)了什么，而是我“與”或“和”醫(yī)生說(shuō)了什么，或者醫(yī)生“與”或“和”我說(shuō)了什么。正如尚俊芳等[5]在對(duì)醫(yī)患溝通模式的比較研究中指出的：醫(yī)生不再是家長(zhǎng)式模式延續(xù)下的家長(zhǎng)角色、專家角色、權(quán)威角色，也不再是單純的扮演老師、朋友或者咨詢者的角色，而是同時(shí)扮演老師、合作者、朋友、參與者的角色，他們不再是利用自己的專業(yè)特權(quán)命令患者，也不再是僅僅為患者提供相關(guān)疾病信息或?yàn)榛颊咛峁椭鷣?lái)解釋他們的價(jià)值觀，而是采用與患者交流、合作、與患者共同參與醫(yī)療決策來(lái)為患者謀福利。

1.2 信托關(guān)系的弱化

醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種基于信任的具有博弈特點(diǎn)的信托關(guān)系?；颊叩那筢t(yī)是對(duì)醫(yī)生專業(yè)的信任，而醫(yī)生基于職業(yè)素養(yǎng)及要求為患者提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，這種信任關(guān)系又由于醫(yī)學(xué)倫理要求、信息的掌握程度、醫(yī)療支付方式及醫(yī)生信譽(yù)維護(hù)等因素影響表現(xiàn)為醫(yī)患雙方的博弈。主要表現(xiàn)為：一是在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生不僅作為患者的代理人或顧問向其推薦治療方案，同時(shí)作為服務(wù)提供者為組織創(chuàng)收，這種雙重身份極易發(fā)生供方誘導(dǎo)需求[6]。二是在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)療資源相對(duì)不足。醫(yī)療資源的緊張使每個(gè)醫(yī)生精力有限，但是，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及患者權(quán)利的發(fā)展又要求醫(yī)生對(duì)患者身體、心理、行為等各個(gè)方面進(jìn)行綜合管理，維護(hù)患者權(quán)利。三是患者自付醫(yī)療費(fèi)用的下降與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不足，自負(fù)盈虧以及“科室承包與經(jīng)濟(jì)核算”等醫(yī)療經(jīng)濟(jì)管理模式下醫(yī)院自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)博弈。四是委托代理成本的降低使得機(jī)會(huì)主義行為擴(kuò)大。社會(huì)發(fā)展使得醫(yī)患雙方群體發(fā)生改變，部分醫(yī)患關(guān)系從多次重復(fù)向一次性轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變過程中委托代理成本減少，從而導(dǎo)致一些不道德行為的發(fā)生。

醫(yī)患雙方在這種具有博弈性質(zhì)的信托關(guān)系中，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出除醫(yī)患信任外的互相提防?；颊邔?duì)醫(yī)生保留部分隱私，而醫(yī)生一方面會(huì)選擇相對(duì)安全的治療方式；另一方面也不能付出太多情感于患者，從而使醫(yī)患關(guān)系的維系局限于治療疾病，對(duì)患者心理、情感及行為方式不便過問或不多干預(yù)。同時(shí)由于醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)生在治療過程中更加重視心理、行為等對(duì)疾病的影響，這就使得醫(yī)生僅將一般意義的社會(huì)心理因素對(duì)疾病的影響付諸患者，而切斷患者個(gè)體化社會(huì)-心理因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展影響，從而影響了醫(yī)療效果，激發(fā)患者潛意識(shí)的不滿情緒，加深醫(yī)患雙方的不信任、不和諧。此外，這種醫(yī)患雙方的信任還需要彼此的理解與寬容，需要打破目前緊張的醫(yī)患心理防線，營(yíng)造一個(gè)溫和的就診環(huán)境及氛圍，促進(jìn)醫(yī)患雙方關(guān)系正向化發(fā)展。

1.3 傳統(tǒng)德性教育與現(xiàn)代社會(huì)特征沖突

在傳統(tǒng)社會(huì)價(jià)值環(huán)境中，道德教育發(fā)揮著如科爾伯格所描述的“美德袋”的功能，社會(huì)每一個(gè)個(gè)體均被裝進(jìn)統(tǒng)一的“美德袋”中，從而具有了同一模型鑄就的相同價(jià)值信仰和道德人格[7]。在醫(yī)患關(guān)系中，美德教育將醫(yī)生作為“救死扶傷”“仁愛救人”、實(shí)行人道主義的化身，突出表現(xiàn)為患者以美德觀要求醫(yī)生行為，并以“美德袋”思想去審視和評(píng)價(jià)醫(yī)生行為，要求醫(yī)生照顧、呵護(hù)、尊重自己，并且盡可能地維護(hù)自己的權(quán)利。

一方面，這種美德觀將醫(yī)生塑造為具有“圣賢人格”的個(gè)體，而忽視現(xiàn)實(shí)環(huán)境下醫(yī)生的壓力與能力。根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016年數(shù)據(jù)，每千人口醫(yī)師(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)數(shù)為2.2[8]，這也就意味著每位醫(yī)生的潛在患者為400～600人，在面對(duì)如此多患者的情況下醫(yī)生資源相對(duì)緊缺。在傳統(tǒng)的美德要求與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療資源有限的背景下，存在需求與資源不足，現(xiàn)實(shí)緊張的醫(yī)療資源在一定程度上限制了醫(yī)生的可作為空間，不能實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)美德要求的呵護(hù)與照顧的目的。而這種理想與現(xiàn)實(shí)不一致的矛盾，隱含著潛在的不滿意傾向，表現(xiàn)出患者對(duì)醫(yī)生的不滿意及信任的降低。另一方面，這種社會(huì)美德在塑造醫(yī)生形象及其標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)卻缺乏對(duì)患者行為的標(biāo)準(zhǔn)，這就使得部分患者審視醫(yī)療行為卻不審視自身行為，要求醫(yī)生尊重自己而自己又做不到尊重醫(yī)生，從而造成雙方溝通不暢。

2 醫(yī)務(wù)工作者技能與角色障礙

2.1 醫(yī)務(wù)工作者溝通技能教育的缺失

國(guó)際醫(yī)學(xué)界非常重視醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。1986年在倫敦召開的首屆“醫(yī)患關(guān)系國(guó)際研討會(huì)”，對(duì)醫(yī)患溝通教育展開第一次國(guó)際研討；1989年3月《福岡宣言》指出“所有醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能”；1999年10月，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(IIME)公布了本科《醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求》(GMER)，闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生應(yīng)具備的包括交流技能在內(nèi)的7種基本核心能力及60條要求。美國(guó)95%的醫(yī)學(xué)院校在課程中會(huì)講授醫(yī)患溝通技能，并且大多是從醫(yī)學(xué)生入學(xué)第一年開始教授相關(guān)知識(shí)。英國(guó)通過英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)的教育委員會(huì)制定名為《明日醫(yī)生》的紅皮書來(lái)規(guī)范各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)目標(biāo)，書中詳細(xì)闡明了畢業(yè)生應(yīng)該達(dá)到的態(tài)度、知識(shí)、技能3方面的目標(biāo)[9]。

相對(duì)而言，我國(guó)醫(yī)患溝通技能教育存在不足，主要表現(xiàn)為：第一，醫(yī)學(xué)生溝通技能培養(yǎng)發(fā)展相對(duì)緩慢。1998年教育部頒布《制定高等醫(yī)藥本科教育專業(yè)教學(xué)計(jì)劃的原則和基本要求》，直到2008 年，中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)制定《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》才正式在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)和技能目標(biāo)中提出了醫(yī)學(xué)生“應(yīng)具有有效交流的能力”，明確了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要性；第二，醫(yī)患溝通課程設(shè)置少，教學(xué)模式簡(jiǎn)單。國(guó)外醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)類課程。美國(guó)、德國(guó)高達(dá)20%～25%，英國(guó)、日本約為10%～15%，充分將專業(yè)教育與人文教育相結(jié)合，開設(shè)了《與患者溝通》《溝通學(xué)》《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等課程[10]。在我國(guó)，根據(jù)彭麗2009年對(duì)中國(guó)排行榜前50名院校的調(diào)查了解，通過網(wǎng)頁(yè)搜索方式，有5所院校將“溝通能力”列入人才培養(yǎng)目標(biāo)，通過電話訪問，有20所院校開設(shè)了醫(yī)患溝通類課程。學(xué)科差異大，學(xué)時(shí)16～40不等，課堂講授與實(shí)踐學(xué)時(shí)的配比多是2∶1甚至3∶1、4∶1，理論概念的串講是最主要的教學(xué)方式，有部分院校在課程中開始采用PBL、角色扮演、小組討論等教學(xué)方式，但實(shí)踐學(xué)時(shí)在課程中的設(shè)置比例偏低，其教學(xué)方式的拓展和應(yīng)用成為難題[11]；第三，缺失教學(xué)效果評(píng)估。由于我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)側(cè)重于培養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)患溝通課程只涉及單獨(dú)一學(xué)期的課程，在課程結(jié)束時(shí)就要得到結(jié)果，所以往往采用考試測(cè)評(píng)的方式，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)際醫(yī)患溝通技能的測(cè)評(píng)未見報(bào)道。

2.2 醫(yī)生身份與角色的固化

一方面，醫(yī)生的專家身份和意識(shí)濃厚。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家托夫勒在《權(quán)力的轉(zhuǎn)移》一書中指出“從今以后，體現(xiàn)價(jià)值并增值價(jià)值的每一步，都是知識(shí)。并且驚呼，信息、知識(shí)就是權(quán)力”[12]，但權(quán)力是受限的。在傳統(tǒng)家長(zhǎng)式的醫(yī)學(xué)觀念中，醫(yī)生認(rèn)為自己為醫(yī)療行為的主體，掌握專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且遵從行善原則，無(wú)論自己的診斷還是治療方案都是基于提高患者健康、提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)而制定，是患者目前狀態(tài)下對(duì)他們本身健康最好的醫(yī)療方案，從而希望得到患者的尊重與服從。但李慶功在《醫(yī)療知情同意理論與實(shí)踐》一書中指出：基于醫(yī)患互動(dòng)的角色不同，醫(yī)生選擇醫(yī)療方案更多考慮醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療環(huán)境，但患者更多考慮個(gè)人的價(jià)值取向以及自己生活狀況甚至家庭環(huán)境的影響。有時(shí)醫(yī)生看來(lái)最正確最好的醫(yī)療方案并不是患者想要接受的最佳醫(yī)療方案，因而醫(yī)生的角色應(yīng)為建議醫(yī)療方案，患者才是決定自己選擇哪種醫(yī)療方案的確定人[13]。

另一方面，精英式的培養(yǎng)與大眾化需求之間的矛盾。喬旺忠指出，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)認(rèn)識(shí)上，存在一種缺陷：寧高勿低，在潛意識(shí)中，醫(yī)學(xué)教育是精英教育，既然是精英教育，標(biāo)準(zhǔn)就不能降低[14]。這種精英式教育的另一突出表現(xiàn)為：醫(yī)學(xué)生的教育隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展也朝著高精尖的方向發(fā)展。在目前這種環(huán)境下培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生擁有前沿的科技水平，出眾的才華與可觀的學(xué)歷，這種精英式教育培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的白領(lǐng)、精英觀念。但作為醫(yī)生，他們每天要接觸患有疾病種類、文化程度、生活環(huán)境、生活方式各不相同的患者，而且在行醫(yī)過程中不論患者的外貌、品行以及溝通方式有何差異，醫(yī)師均應(yīng)履行醫(yī)生職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

3 患者需求與知識(shí)障礙

3.1 患者需求的多樣性

第一，明確疾病診斷的需求。患者就醫(yī)往往需要醫(yī)生明確自己的診斷，但由于醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的局限性，很多疾病不能明確診斷甚至未知。南方日?qǐng)?bào)等對(duì)“廣州婦兒醫(yī)院泌尿婦科專家Abraham Morse(亞伯拉罕·莫斯)博士”的報(bào)道指出：莫斯教授認(rèn)為中國(guó)患者希望醫(yī)生能夠明確地告訴自己得了什么病、該怎么治療，會(huì)收到什么樣的效果，并希望能有“特效藥”。但莫斯教授說(shuō)，其實(shí)，每個(gè)醫(yī)生的治療理念都不一樣，而對(duì)病情也很少會(huì)有一個(gè)明確的答案。他指出其實(shí)每個(gè)患者都想知道自己到底是什么情況，有時(shí)候我們能告訴他們，有時(shí)候不能。美國(guó)患者會(huì)比較理解這種情況，但中國(guó)患者為了尋求明確答案，往往會(huì)去多掛幾個(gè)醫(yī)生的號(hào)，而每個(gè)醫(yī)生的說(shuō)法不一樣，徒增很多焦慮和困惑。對(duì)于這樣的患者，莫斯教授說(shuō)，他只能如實(shí)回答[15]。

第二，被理解、被關(guān)注的要求。患者在尋求救治時(shí)，經(jīng)受著疾病的不確定性和由疾病帶來(lái)的身體的痛苦，甚至嚴(yán)重的疾病使患者失去了對(duì)生活的控制，這種生理上的反應(yīng)必然帶來(lái)了心理和社會(huì)情感的變化，通?；颊邥?huì)有焦慮、緊張、恐懼、壓力、無(wú)助等情緒體驗(yàn)，被關(guān)注的需求也會(huì)隨之增多。Franglin GM 和 Alan W指出，患者不僅不懂醫(yī)學(xué)技術(shù)，而且有時(shí)因疾病困苦而發(fā)生心理蛻變，想要像個(gè)孩子一樣受到醫(yī)生的治療與呵護(hù)[16]。

第三，幫助適應(yīng)的要求。對(duì)于患者，尤其是初次就診的患者，對(duì)醫(yī)院的環(huán)境、布局等方面都感到很陌生，會(huì)產(chǎn)生畏難情緒。美國(guó)著名醫(yī)學(xué)家、人文主義者奧斯勒指出“作為醫(yī)生，需要不斷地提醒自己，在查看患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)坐下來(lái)，哪怕只是30秒鐘，患者會(huì)因此而放松，更容易交流思想，至少會(huì)感到醫(yī)生愿意花些時(shí)間對(duì)待他的患者”[17]?；颊咭坏┳∵M(jìn)醫(yī)院，急切需要了解醫(yī)院的環(huán)境，渴望與周圍的人溝通，使相互間關(guān)系融洽，同時(shí)也更需要自己被認(rèn)識(shí)、被接納、被重視。此時(shí)，在患者不穩(wěn)定的情緒狀態(tài)下對(duì)醫(yī)生的行為將會(huì)更加敏感，醫(yī)生有時(shí)一個(gè)無(wú)意識(shí)的動(dòng)作或話語(yǔ)都可能會(huì)在患者心中埋下不滿的隱患。因此，在患者住院的初期，醫(yī)生一定要更加謹(jǐn)慎，幫助患者更快地適應(yīng)陌生環(huán)境。

第四，過高的心理期望。一方面表現(xiàn)為在患者就診過程中希望治愈的普遍就診心理。但一些尚未明確的疾病、無(wú)法治療的疾病以及治療過程中的負(fù)面情況，患者情緒等因素影響，治愈是很難的。另一方面，在醫(yī)患溝通的過程中，患者期望醫(yī)生給出個(gè)性化、低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案。但有時(shí)由于診療常規(guī)性、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、疾病的復(fù)雜性及不確定性再加上患者的描述不到位，醫(yī)生只能采取常規(guī)化的診療方式。而這種常規(guī)化的診療與患者獨(dú)特性的需求相沖突，從而讓他們產(chǎn)生失落與不滿足感。

3.2 知情同意權(quán)與醫(yī)療信息掌握的沖突

基于心理期望以及對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握使得一些患者想要獲得更多的知情權(quán)，并且希望擺脫醫(yī)生作決定的現(xiàn)狀，使自身對(duì)治療方案更有話語(yǔ)權(quán)。但在患者本身?yè)碛械闹R(shí)水平以及心理狀態(tài)下往往表現(xiàn)為既想要自己掌握決定權(quán)又由于專業(yè)缺乏及醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性害怕做決定，迫切需要自我決定權(quán)，但又沒有作決定及承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。在醫(yī)療過程中，由于疾病的變化性，有時(shí)其做出決策是必須的且有時(shí)具有時(shí)間限制。在面臨這種風(fēng)險(xiǎn)較大、時(shí)間緊張的選擇時(shí)，患者往往感到自己太無(wú)力，缺乏能力及情感力量作出醫(yī)療決定，這種個(gè)人自治能力受限就形成了患者難以抉擇又必須抉擇的沖突，從而造成將患者簽字視為醫(yī)生推卸責(zé)任的假象，給醫(yī)患溝通增加困難。

4 醫(yī)患沖突時(shí)第三方功能的弱化

4.1 一般溝通中第三方的有效性

在一般的溝通過程中，溝通雙方(溝通者)是平等發(fā)送與接收信息的主體，在雙方溝通進(jìn)入困境時(shí)，請(qǐng)求第三者的介入可以對(duì)溝通雙方存在的焦點(diǎn)問題提供新的思路和解決路徑，且第三方介入包含兩方面因素，一是獨(dú)立于溝通雙方之外的中立觀點(diǎn)，一是對(duì)溝通雙方信息有一定掌握的信息擁有者[6]。這樣第三方的介入會(huì)在一定程度上化解溝通雙方的矛盾，促進(jìn)溝通的順利進(jìn)行。

4.2 傳統(tǒng)醫(yī)患沖突時(shí)第三方的有效性

傳統(tǒng)社會(huì)結(jié)構(gòu)基于地緣關(guān)系或血緣宗法關(guān)系建立，因而在傳統(tǒng)醫(yī)患溝通過程中，由于醫(yī)患雙方基于熟人社會(huì)的現(xiàn)實(shí)條件，當(dāng)雙方發(fā)生矛盾或存在爭(zhēng)議時(shí)，會(huì)請(qǐng)當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)紳或有威望的人進(jìn)行調(diào)解，此時(shí)，調(diào)解者屬于獨(dú)立第三方。同時(shí)由于調(diào)解人的權(quán)力和影響力，會(huì)促進(jìn)醫(yī)患雙方遵從調(diào)解人決定，促進(jìn)雙方溝通的順利進(jìn)行。

4.3 醫(yī)患溝通第三方的有效性

現(xiàn)代社會(huì)，隨著交通的便利、地域范圍的擴(kuò)大，傳統(tǒng)的社區(qū)模式被打破，社會(huì)從熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)轉(zhuǎn)變，基于信任的饋贈(zèng)型經(jīng)濟(jì)模式也轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)患雙方已突破傳統(tǒng)地域的限制，在狹義的醫(yī)患溝通出現(xiàn)矛盾時(shí)，傳統(tǒng)第三方介入的功能將被弱化。

醫(yī)患溝通中的第三方主要有患方家屬及其代理人、醫(yī)生群體以及專業(yè)調(diào)解第三方(包括醫(yī)院調(diào)解員、評(píng)鑒專家、法官等)。由于醫(yī)患溝通中對(duì)第三方人員的專業(yè)要求較高，醫(yī)患溝通中第三方的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出一般溝通第三方，但醫(yī)患溝通中不同第三方介入對(duì)醫(yī)患溝通的順利開展效果影響有限。

一是患方家屬及其代理人的介入。在醫(yī)生與患者直接溝通不暢時(shí)(甚至可延伸為整個(gè)診療過程中)，患者往往求助于家屬或其代理人，讓醫(yī)生先與其家屬或代理人進(jìn)行溝通，家屬或其代理人再向患者轉(zhuǎn)達(dá)。這種轉(zhuǎn)達(dá)一方面由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性，在與患者轉(zhuǎn)達(dá)溝通過程中，可能存在對(duì)醫(yī)生的所告知信息的失真。另一方面，由于家屬或其代理人不是患者本人，難以體會(huì)到患者的機(jī)體變化對(duì)其情緒造成的影響以及患者本人對(duì)疾病所持有的態(tài)度，使得家屬或其代理人與患者對(duì)所接收信息所持有的態(tài)度不同，所關(guān)注的焦點(diǎn)也不盡相同。同時(shí)由于其家屬或代理人對(duì)信息的選擇和考量的影響因素與患者考慮的不同，也會(huì)對(duì)信息產(chǎn)生不同的評(píng)價(jià)。

二是醫(yī)方群體介入。在醫(yī)生與患者直接溝通不暢情況下，請(qǐng)求其他醫(yī)生介入溝通。比如，同組內(nèi)其他醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、其他組的醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、專家或者患方認(rèn)為可信賴的醫(yī)生。這種介入一方面由于介入醫(yī)生對(duì)患者的疾病變化及患方心理行為因素難以知曉，針對(duì)特定情況下的告知內(nèi)容可能與當(dāng)事醫(yī)生的告知存在一定偏差。另一方面，由于醫(yī)學(xué)偏重經(jīng)驗(yàn)性以及疾病治療方案的多種選擇性，每個(gè)醫(yī)生對(duì)于疾病的治療所持有的治療方案存在差異。對(duì)于患者或其家屬來(lái)講，不同的治療方案或不同醫(yī)生眼中更優(yōu)的治療方案，在治療沒有達(dá)到預(yù)期結(jié)果時(shí)，患方會(huì)將責(zé)任歸結(jié)為醫(yī)生選擇的失誤，在一定程度上阻礙了其與多個(gè)醫(yī)生進(jìn)行溝通。

三是其他第三方的介入。首先是醫(yī)院調(diào)解員，在醫(yī)患雙方溝通不暢或發(fā)生醫(yī)患沖突時(shí)，首先獨(dú)立于醫(yī)患雙方群體之外介入醫(yī)患溝通的為醫(yī)院調(diào)解員。此時(shí)，調(diào)解員既是醫(yī)療信息的掌握者，又具有良好的調(diào)解溝通技能，但是此類調(diào)解員也因其歸屬問題遭到患者的質(zhì)疑。部分患者會(huì)將調(diào)解員等同于醫(yī)院、醫(yī)生群體，質(zhì)疑調(diào)解的公正性，從而影響其介入醫(yī)患溝通的效果。其次是評(píng)鑒專家，評(píng)鑒專家主要包括國(guó)家層面的醫(yī)療事故鑒定專家與社會(huì)第三方公益組織鑒定專家。這類鑒定專家的介入一般為發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)的介入。鑒于鑒定專家為掌握專業(yè)技術(shù)的專家群體，其一般為醫(yī)生群體成員，而由于患者為信息掌握的弱勢(shì)一方，評(píng)鑒專家在解決醫(yī)患雙方爭(zhēng)議時(shí)的中立性會(huì)遭到質(zhì)疑，同時(shí)，由于該評(píng)鑒專家為獨(dú)立醫(yī)患雙方的第三方，因而其只能針對(duì)診療行為做出評(píng)鑒，提出對(duì)醫(yī)療行為的專業(yè)意見，由于其對(duì)醫(yī)患雙方個(gè)性特征、心理因素等不了解，從而對(duì)促進(jìn)雙方的互動(dòng)，達(dá)到溝通的效果影響卻有限。最后為法官的介入，此種方式由于其專業(yè)性及訴訟的費(fèi)時(shí)費(fèi)力，其介入醫(yī)患溝通的程度特別低，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患雙方達(dá)成一致意見的影響小。此外，無(wú)論第三方為醫(yī)院調(diào)解員、評(píng)鑒專家還是法官，在目前的陌生人社會(huì)環(huán)境中，醫(yī)患雙方很難找到既能把握醫(yī)患雙方價(jià)值觀又能協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方利益，且具有影響醫(yī)患雙方?jīng)Q定的人格魅力的第三方調(diào)解人。

因此，可以看出，醫(yī)患溝通障礙是我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中的必然“斷裂”在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)。誠(chéng)如安東尼·吉登斯揭示的那樣：我們非常熟悉的人類歷史必然經(jīng)歷“斷裂”，但這種斷裂又是“綿延中的斷裂”[18]。雖然我國(guó)目前醫(yī)患溝通中存在各種矛盾，但隨著我國(guó)人民素質(zhì)的提高、思想觀念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的融合，醫(yī)患雙方將向著共同甚至共享式溝通前進(jìn)，醫(yī)患關(guān)系也將更加和諧。

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