遺傳代謝性肝臟疾病的診斷思維

詹江華，熊希倩（.天津市兒童醫(yī)院普通外科，天津市兒科研究所，天津 30034；.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070）

遺傳代謝性疾病是各種遺傳缺陷導(dǎo)致代謝物質(zhì)合成和分解障礙的一類疾病，其種類繁多，目前能確診的遺傳代謝性疾病已有600余種。而遺傳代謝性肝病通常指由于遺傳性的酶缺陷引起的物質(zhì)中間代謝紊亂所導(dǎo)致的一系列疾病，目前臨床上最常見的有以下幾種類型：① 肝豆?fàn)詈俗冃裕河址QWilson??；② 血色?。河址Q遺傳性血色??；③ 遺傳性高膽紅素血癥：即體質(zhì)性黃疸；④ α1-抗胰蛋白酶缺乏癥：常染色體顯性遺傳；⑤ 肝性卟啉?。撼Ｈ旧w顯性遺傳。該類疾病的單一病種患病率低，但總體發(fā)病率并不低，有家族聚集的特點(diǎn)［1］。臨床上主要表現(xiàn)肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和（或）功能上病變，其他任何器官、系統(tǒng)均可同時受累，若不能得到及時診療，將導(dǎo)致患者早期死亡或終身殘疾。

據(jù)統(tǒng)計，30%以上的遺傳代謝性疾病要經(jīng)過5～10位醫(yī)生的診治，48.3%的患者被誤診為其他疾病，誤診時間長達(dá)5年或更長［2］。日本最近的研究顯示，遺傳代謝性肝臟疾病給家長和患兒的生活造成很多困難，包括長期求醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力及飲食控制等方面［3］?？傊?，診斷這類疾病在臨床上存在一定困難，個人和家族病史及常規(guī)的生化檢查僅可提供一定的診斷線索，而確診需進(jìn)行異常代謝產(chǎn)物和酶活性的測定，甚至缺陷基因分析來最終明確診斷，下面就該類疾病的診斷思路概述如下。

1 病史及臨床表現(xiàn)

首先，臨床應(yīng)注意收集病史，了解患兒個人及家族的整體發(fā)病情況，這是疾病診斷的基礎(chǔ)。肝臟是人體器官中最大的消化腺，具有分泌膽汗、儲存肝糖原、合成蛋白質(zhì)、清除內(nèi)源性或外源性物質(zhì)等重要功能。遺傳代謝性肝臟疾病主要是因?yàn)槟懞褂俜e和代謝產(chǎn)物的蓄積而損傷肝臟，如果臨床上出現(xiàn)震顫、多動癥、肌強(qiáng)直等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應(yīng)考慮Wilson?。辉儆信R床表現(xiàn)為肝硬化、心肌炎、關(guān)節(jié)炎及皮膚色素沉著時應(yīng)考慮是否為血色病可能。但多數(shù)情況下，因肝臟對損傷的反應(yīng)形式非常有限，所以其臨床表現(xiàn)并無特異性，患兒出現(xiàn)肝損傷、黃疸、肝脾大或出現(xiàn)發(fā)育遲緩等表現(xiàn)而又不能用常規(guī)疾病解釋時，即應(yīng)考慮遺傳代謝性肝臟疾病的可能，需進(jìn)一步檢查來明確診斷［4］。

2 生化檢測

對于可疑遺傳代謝性肝臟疾病患兒應(yīng)進(jìn)行如下檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血氨、電解質(zhì)、心肌酶譜、鈣、磷、酮體、尿酸、乳酸/丙酮酸、血清銅、銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血?dú)夥治龅?，這些生化檢測結(jié)果可提示某些遺傳代謝性疾病，縮小診斷范圍，為進(jìn)一步診斷指明方向。如血常規(guī)檢查是否有貧血，尿酮體水平，血生化肝腎功能，如發(fā)現(xiàn)血清銅升高提示肝豆?fàn)詈俗冃?，血氨升高提示鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥等。

3 血、尿等相關(guān)代謝產(chǎn)物檢測

氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（GC-MS）在臨床中廣泛應(yīng)用，并已成為代謝障礙最重要的篩查和診斷方法之一，有效地提高了小分子遺傳代謝性疾病的確診率［5-6］。目前，臨床上應(yīng)用液相串聯(lián)質(zhì)譜分析（LC-MS/MS）和GC/MS進(jìn)行血、尿氨基酸檢測、尿有機(jī)酸檢測、血漿脂肪酸檢測和血漿?；鈮A檢測，在篩查和診斷尿素循環(huán)障礙性疾病、有機(jī)酸代謝異常及脂質(zhì)氧化障礙等疾病中扮演了更加重要的角色。尿篩查留取標(biāo)本方便、無痛、無創(chuàng)，優(yōu)勢明顯。但尿GC/MS只能用于診斷遺傳代謝缺陷病中150余種疾病，不能涵蓋所有疾病，尿液篩查陰性也不能完全排除其他代謝性疾病。

同時有幾點(diǎn)問題值得注意：有些異常代謝物是幾種不同疾病的相同標(biāo)志物，疾病所處時期不同，血、尿代謝物濃度不同。同時服用食物和藥物會影響代謝產(chǎn)物的檢出，所以遺傳代謝性疾病的診斷須排除干擾，根據(jù)疾病時期的不同及LC-MS/MS和GC-MS結(jié)果進(jìn)行分析，從而進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷或明確診斷。

4 酶學(xué)分析

傳統(tǒng)的酶活性檢測方法可以確診遺傳代謝病，但不能評價疾病的嚴(yán)重程度。有些遺傳代謝性肝臟疾病可通過血清、皮膚成纖維細(xì)胞或器官組織細(xì)胞的特異酶檢測來診斷［7-8］。如呼吸鏈酶活性檢測可測定肝臟中呼吸鏈酶復(fù)合體Ⅰ～Ⅳ的活性有無異常，在線粒體呼吸鏈功能缺陷所致的線粒體肝病的篩查和診斷中具有重要的臨床價值。溶酶體貯積病的診斷主要依據(jù)酶活性測定，酶學(xué)分析也是黏多糖貯積病等疾病分型的重要依據(jù)；生物素酶活性分析，但目前根據(jù)酶學(xué)分析確診的疾病種類較少，而基因分析可以發(fā)現(xiàn)代謝性疾病的熱點(diǎn)基因突變，克服酶學(xué)診斷上的不足。

5 基因檢測

遺傳代謝性肝臟疾病多數(shù)為常染色體隱性遺傳，少數(shù)為常染色體顯性遺傳、X連鎖伴性遺傳或線粒體遺傳等［9］。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來越多的遺傳代謝性肝病的基因缺陷被發(fā)現(xiàn)，也使通過基因檢測確診這一類疾病成為可能，尤其對于疾病早期生化改變不典型的患者，基因檢測具有明顯優(yōu)勢。而且基因檢測有助于深入了解遺傳代謝性肝病的發(fā)病機(jī)制，為開展新的治療方法開辟新思路。

代謝性肝病診斷中，過去較為常用的基因檢測方法有單核苷酸多態(tài)性分析、限制性內(nèi)切酶酶切及熒光PCR等，存在費(fèi)用較高且檢測靈敏度欠佳等缺點(diǎn)［10］。隨著新一代測序技術(shù)的應(yīng)用，對變異分布廣泛、基因變異較多的遺傳代謝性肝病進(jìn)行直接測序是最為確切的檢測方法。相對于全基因組測序，全外顯子測序能為臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜的遺傳代謝性疾病如兒童膽汗淤積型肝炎等疑難代謝性疾病提供基因診斷依據(jù)?；驒z測被廣泛認(rèn)為是診斷遺傳代謝性肝病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于代謝性肝病涉及的基因數(shù)量大、復(fù)雜性高，且具有遺傳異質(zhì)性，分子生物學(xué)診斷極具挑戰(zhàn)性，尤其是基因檢測后的數(shù)據(jù)分析及與個體的關(guān)聯(lián)分析更具挑戰(zhàn)。

6 肝組織活檢

組織活檢包括皮膚、肌肉、神經(jīng)以及特殊部位的組織活檢，包括受累器官肝臟的活檢。遺傳代謝性肝臟疾病在光鏡下有特異的形態(tài)學(xué)改變，如糖原累積病在普通光鏡下病變特異性高，肝活檢則可明確診斷；脂質(zhì)代謝障礙在電鏡下呈高電子密度圓形小體或板層狀結(jié)構(gòu)，高度提示脂質(zhì)沉積［11-12］。因此肝穿刺活檢能明顯提高該病檢出率，對遺傳代謝性肝病的診斷有重要意義。但肝穿也有其局限性，大多數(shù)代謝性肝病普通病理表現(xiàn)為非特異的組織形態(tài)學(xué)改變，不能提示診斷；如所有類型的線粒體肝病都可能出現(xiàn)肝細(xì)胞脂肪囊泡、肝細(xì)胞變性水腫、膽汗淤積、門管區(qū)纖維化和肝硬化等的組織學(xué)表現(xiàn)；對于局灶性病變，可能未穿刺到病灶部位；即使彌漫性病變也可能存在局部病變程度不均勻等問題，從而影響診斷的正確性。

綜上所述，臨床上對于黃疸延遲消退以及膽汗淤積癥患兒應(yīng)考慮到遺傳代謝性肝病可能，積極做相應(yīng)的臨床檢查來明確診斷。生化分析、酶活性檢測以及基因分析作為遺傳代謝病篩查診斷的主要方法，各有優(yōu)勢以及局限性，應(yīng)合理應(yīng)用，組織活檢可以對疾病的確診提供重要價值。不明原因肝病就診的患兒，出現(xiàn)以下情況須考慮遺傳代謝性肝臟疾病可能：① 肝損傷、黃疸、肝脾增大，除外常見的獲得性肝病；② 合并多臟器受損；③ 合并貧血、低血糖、乳酸性酸中毒、酮血癥，病理提示肝臟脂肪變性或無特異形態(tài)學(xué)改變等。臨床上出現(xiàn)上述情況的患兒，需全面回顧臨床資料，仔細(xì)詢問家族史，并進(jìn)行特殊生化檢查，縮小診斷范圍；進(jìn)一步進(jìn)行血、尿氨基酸篩查、尿有機(jī)酸分析、血漿脂肪酸分析、血漿?；鈮A分析，必要時進(jìn)行特異酶學(xué)檢測，

肝組織活檢對于代謝病診斷有輔助作用，全基因組測序或相關(guān)的熱點(diǎn)基因突變檢測可以幫助臨床醫(yī)生明確疾病的最終診斷，從而積極采取合理的治療方案使得患兒快速恢復(fù)健康。