頸外動脈支架術(shù)治療嚴(yán)重頸外動脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的安全性和可行性研究

董徽，蔣雄京，彭猛，車武強，熊洪亮，陳陽，鄒玉寶，宋雷，徐波，楊躍進，高潤霖

頸外動脈是顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)重要的組成部分。研究顯示，4/5癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者存在頸外動脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)[1]，該動脈可代償同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)至少10%～15%的血液[2]。因此，并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動脈狹窄可能加重此類患者的腦缺血和認(rèn)知功能損害[3-5]。理論上，通過頸外動脈血運重建恢復(fù)頸外動脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)可緩解腦缺血和改善認(rèn)知功能[3，4，6]。目前，頸外動脈至顱內(nèi)的血運重建包括頸外動脈-顱內(nèi)動脈搭橋、頸外動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸外動脈支架術(shù)（external carotid artery stenting，ECAS）。Powers等[7]開展的隨機臨床研究未能證明頸外動脈-顱內(nèi)動脈搭橋在預(yù)防卒中方面較藥物治療更具優(yōu)勢。頸外動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是最常采用的頸外動脈血運重建策略，該術(shù)式可改善嚴(yán)重頸外動脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦缺血，降低卒中的發(fā)生風(fēng)險，但存在一定的創(chuàng)傷[8]。最近，國外有一些個案和小樣本的研究報道了ECAS治療嚴(yán)重頸外動脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者的可行性[3，4，9-12]，國內(nèi)尚鮮有類似報道。本研究旨在探討ECAS治療嚴(yán)重頸外動脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者的安全性和可行性。

1 資料與方法

研究對象：本試驗為單中心的回顧性研究。連續(xù)納入2009-01至2013-06期間在阜外醫(yī)院接受ECAS的17例嚴(yán)重頸外動脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在腦缺血癥狀，包括黑矇、一過性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和小卒中；（2）頸外動脈管腔狹窄≥70%，且顱內(nèi)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可見頸外動脈-顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)；（3）同側(cè)頸內(nèi)動脈長段閉塞，無法行血運重建治療；（4）雙側(cè)椎動脈和對側(cè)頸動脈DSA提示經(jīng)前交通和后交通動脈不能完全代償同側(cè)大腦血供。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動脈粥樣硬化性頸外動脈狹窄，包括大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等；（2）病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；（3）對比劑過敏；（4）3個月內(nèi)有大卒中發(fā)作。介入治療前，所有患者簽署書面形式的知情同意書。

介入治療和相關(guān)用藥：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2天。術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑的用量，維持基礎(chǔ)心率＞60 ～70次/min，血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

患者均選用股動脈徑路行介入治療。穿刺點局部麻醉，采用Seldinger穿刺技術(shù)置人6 F下肢鞘后，動脈內(nèi)一次性注入普通肝素50 mg。建立動脈內(nèi)壓力監(jiān)測。先行主動脈弓、顱外頸動脈及腦血管造影，了解弓上動脈的解剖全貌，決定手術(shù)方案。將8 F MPA1導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis， 美國）頭端插入頸總動脈后，行選擇性顱內(nèi)動脈DSA明確頸外動脈-顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況。隨后推送0.014 in（1 in= 25.4 mm）的Pilot 50導(dǎo)絲（Guidant，美國）或Fielder XT導(dǎo)絲（Asahi Intec，日本）通過頸外動脈病變，沿導(dǎo)絲送入低尺寸球囊（4～5 mm）對病變部位行球囊擴張，所有病變均置入自膨脹支架，包括Cristallo支架（Invatec，美國）、Precise 支架（Cordis，美國）和 Protégé 支架（Medtronic，美國)。支架長度要覆蓋病變?nèi)L，并在兩端富余5～10 mm，支架直徑較近端臨近正常對照動脈大l～2 mm。ECAS技術(shù)成功定義為支架成功張開，造影確定介入治療的血管殘余狹窄＜30%（圖1）。對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預(yù)擴張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至＞70次/min。如球囊擴張或支架置人后患者心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品l～2次。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，則靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入。

圖1 頸外動脈支架術(shù)的手術(shù)過程

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征和神經(jīng)精神狀態(tài)至少24小時，維持血壓及心率在正常范圍內(nèi)，觀測是否發(fā)生新的神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。繼續(xù)氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，長期服用阿司匹林100 mg/d。

終點指標(biāo)和隨訪：本研究終點指標(biāo)指支架術(shù)后30天血液動力學(xué)抑制（hemodynamic depression，HD）、支架術(shù)后30天和1年時TIA、卒中、死亡、心肌梗死和再狹窄的發(fā)生情況及神經(jīng)認(rèn)知功能量表評分的變化。HD定義為患者出現(xiàn)有癥狀性或無癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）或心動過緩（心率＜60次/min），依靠應(yīng)用升壓藥、阿托品、補液或安裝起搏器才能糾正血壓和心率[13]。卒中按改良Rankin評分系統(tǒng)分為大卒中（＞3分）和小卒中（≤3分）[14]。神經(jīng)認(rèn)知功能采用簡易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[15]和蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）[16]進行評估。術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月由一名責(zé)任醫(yī)師進行兩個量表的評分。術(shù)后12個月所有患者均行頸外動脈超聲檢查評估支架內(nèi)再狹窄情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，計數(shù)資料以百分比表示。術(shù)前和術(shù)后隨訪神經(jīng)認(rèn)知功能量表評分及支架術(shù)前、后頸外動脈狹窄程度的比較應(yīng)用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者的基線臨床資料（表1）：年齡為49～77歲，平均年齡（65.4±8.0）歲，男性13例（76.5%）。所有患者術(shù)前均有腦缺血癥狀，其中黑矇1例，TIA 13例，小卒中3例。14例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中8例為三支病變，5例累及左主干動脈。

靶病變造影和介入治療情況：ECAS的技術(shù)成功率為100%。16例患者行單側(cè)ECAS，1例行同期雙側(cè)ECAS。所有18處頸外動脈病變均行球囊預(yù)擴張和支架置入，預(yù)擴張球囊直徑4～5（4.6±0.5）mm， 支 架直 徑 6～9（7.2±0.6）mm，支 架長 度20～30（28.1±4.0）mm。3處頸外動脈病變行球囊后擴張。造影顯示頸外動脈狹窄程度從支架術(shù)前的（83.6±5.1）%降至支架術(shù)后的（13.3±5.2）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。圍手術(shù)期，2例患者分別在球囊預(yù)擴張和后擴張時發(fā)生HD，經(jīng)補液和藥物治療2天內(nèi)完全恢復(fù)。圍手術(shù)期無其他臨床事件的發(fā)生。

表1 17例患者的基線資料（例）

1年隨訪結(jié)果：1年隨訪時，1例患者出現(xiàn)右上肢無力，改良Rankin評分為2分，結(jié)合頭顱計算機斷層掃描，患者診斷為對側(cè)缺血性小卒中，后經(jīng)保守治療6天后基本康復(fù)。其余16例未再出現(xiàn)腦缺血癥狀。術(shù)后12個月所有患者均行頸動脈超聲檢查，未見頸外動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。17例患者術(shù)前和隨訪時神經(jīng)認(rèn)知功能量表評分比較見表2。和術(shù)前比較，術(shù)后3個月時MMSE評分[（25.1±1.4）分vs （23.3±1.8）分，P＜0.01]和MOCA評分[（23.9±1.2）分 vs（22.2±1.6）分，P＜0.01]均升高，并且兩個量表評的升高在12個月隨訪中維持。

表2 術(shù)前和術(shù)后隨訪時神經(jīng)認(rèn)知功能量表評分比較

3 討論

近年來，隨著頸動脈支架術(shù)操作技術(shù)的日益嫻熟、相關(guān)介入器械的不斷改進以及隨機臨床試驗設(shè)計更為合理，無論頸動脈狹窄有無癥狀，行頸動脈支架術(shù)的證據(jù)均有所增加，多個隨機臨床研究的結(jié)果顯示，頸動脈支架術(shù)的安全性和有效性不劣于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[17，18]。然而，上述證據(jù)是基于對頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄人群的研究，對于頸外動脈狹窄患者的最適處理策略尚不清楚。

Vitek等[19]首先報道了ECAS在同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者應(yīng)用的可行性。隨后一些個案和小樣本的研究報道了ECAS的安全性和有效性[3，4，9-12]。Reid等[12]報道了3例ECAS，所有患者術(shù)后腦缺血癥狀均得到改善，隨訪2年未見支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。Kouvelos等[3]的系統(tǒng)性回顧對56例ECAS進行分析，其中33處病變接受支架置入，25處病變接受球囊擴張治療。30天時，1例患者發(fā)生對側(cè)大卒中，5例患者發(fā)生TIA。鑒于頸內(nèi)動脈閉塞段較長，強制開通并發(fā)癥（卒中、假性動脈瘤、動靜脈瘺、頸動脈穿孔）發(fā)生率高[20，21]，本研究17例患者均行ECAS，除1例患者發(fā)生對側(cè)小卒中，其余16例患者腦缺血癥狀均得到緩解。圍手術(shù)期和12個月隨訪未見其他并發(fā)癥的發(fā)生。另外有研究顯示顱內(nèi)低灌注狀態(tài)是頸內(nèi)動脈閉塞患者認(rèn)知功能受損的重要危險因素，并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動脈狹窄可加重認(rèn)知功能損害[5，6，22]，頸外動脈血運重建可能改善此類患者的認(rèn)知功能，但未見文獻報道。本研究對行ECAS患者的認(rèn)知功能進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MMSE和MOCA評分較術(shù)前改善。本研究表明，ECAS可改善并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動脈狹窄和頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦缺血和認(rèn)知功能，且圍手術(shù)期和隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低。

由于頸動脈竇壓力反射的激活，HD在頸動脈竇部位支架術(shù)中較為常見[13，23]。雖然對于HD和神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)性尚存爭議，但提前預(yù)防和及時處理HD可保證手術(shù)順利進行，提高患者的舒適度。對此，我們的做法是：（1）術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑用量，以減少由球囊擴張或支架壓迫引起的壓力感受器刺激相關(guān)心動過緩和低血壓的發(fā)生。（2）對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預(yù)擴張或支架置入前預(yù)防性應(yīng)用阿托品。如術(shù)中心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，予以升壓藥物維持血壓＞90/60 mmHg。（3）術(shù)中快速靜脈補液。我們的研究顯示，采取這些措施后僅2例（11.8%）患者發(fā)生HD，明顯低于頸內(nèi)動脈支架術(shù)相關(guān)的文獻報道[13，23]。另外，既往研究顯示應(yīng)用栓塞保護裝置可降低頸內(nèi)動脈支架術(shù)圍手術(shù)期卒中和死亡的發(fā)生風(fēng)險[24]，然而其在ECAS術(shù)中使用的安全性和有效性尚不清楚。截止目前，文獻報道僅有5例ECAS術(shù)中使用栓塞保護裝置，其中1例術(shù)中發(fā)生TIA[3]，提示ECAS術(shù)中應(yīng)用栓塞保護裝置預(yù)防卒中效果欠佳，可能原因為頸外動脈多較為迂曲和頸外動脈至顱內(nèi)側(cè)支血管較多[12]。因此，本研究中所有17例患者均未使用栓塞保護裝置。

綜上所述，ECAS可改善并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動脈狹窄和頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦缺血和認(rèn)知功能，且12個月隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低。雖然與目前已報道研究比較，本研究的樣本量較多，但是樣本量仍明顯不足，且系非隨機、回顧性研究，頸外動脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)未能采用動脈自旋標(biāo)記核磁共振定量，因此本研究結(jié)果仍需進一步研究加以證實。

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