單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值與急性ST段抬高型心肌梗死患者血栓負(fù)荷的關(guān)系

何亞菲，林文華，盧宇杰，劉菁晶，敬銳

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動脈血栓負(fù)荷程度與其預(yù)后明顯相關(guān)[1]，篩選能預(yù)測冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷的指標(biāo)對STEMI患者的治療及管理有重要意義。單核細(xì)胞通過分泌促炎和促氧化因子參與動脈粥樣硬化的進(jìn)展。單核細(xì)胞增多是冠狀動脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展有關(guān)[2]。高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞激活和分布。很多研究證實(shí)，高密度脂蛋白膽固醇在動脈粥樣硬化進(jìn)展過程中起到保護(hù)作用[3]。有研究認(rèn)為，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）可作為新的炎癥標(biāo)志物反應(yīng)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度[4]。國內(nèi)暫缺少關(guān)于MHR與STEMI患者血栓負(fù)荷關(guān)系的研究。本研究擬對STEMI患者M(jìn)HR與血栓負(fù)荷的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015-01至2016-12在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院就診的STEMI患者357例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲；已行溶栓治療；血液系統(tǒng)疾病包括貧血；嚴(yán)重肝腎疾?。谎装Y性疾??；惡性腫瘤；近3月內(nèi)感染；輸血病史。

1.2 研究方法

臨床資料：記錄入選患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及用藥史。原發(fā)性高血壓診斷采用中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[6]。2型糖尿病診斷采用2013年中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[7]。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均入院即刻采集靜脈血，進(jìn)行血脂、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ、C-反應(yīng)蛋白、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的測定。

分組方法：患者在入院即刻均接受阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg負(fù)荷量。綠色通道入導(dǎo)管室，術(shù)中只干預(yù)梗死相關(guān)血管，并根據(jù)病變特點(diǎn)由術(shù)者決定血栓抽吸導(dǎo)管、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用。冠狀動脈造影和介入治療結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師共同進(jìn)行。根據(jù)患者心電圖及冠狀動脈造影結(jié)果確定罪犯血管，并進(jìn)行血栓負(fù)荷程度分級[8]。0級:無血栓；1級:管腔顯影模糊；2級:有明確血栓，但＜1/2血管直徑；3級:血栓為1/2～2倍血管直徑；4級:血栓≥2倍血管直徑；5級:血栓完全堵塞血管。根據(jù)血栓負(fù)荷程度分級將患者分為低血栓負(fù)荷組（0～3級，n=156）和高血栓負(fù)荷組（4、5級，n=201）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量均做正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M （Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析MHR對STEMI患者高血栓負(fù)荷發(fā)生的預(yù)測能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者臨床資料比較[例 (%)]

兩組的基本臨床資料包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、吸煙、冠心病家族史、體重指數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。高血栓負(fù)荷組在介入治療術(shù)后冠狀動脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流Ⅲ級患者比例明顯低于低血栓負(fù)荷組（P=0.01），使用替羅非班的比例明顯高于低血栓負(fù)荷組（P＜0.01）。高血栓負(fù)荷組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、紅細(xì)胞分布寬度、肌鈣蛋白I、CK-MB、C-反應(yīng)蛋白水平均高于低血栓負(fù)荷組（P均＜0.05），高密度脂蛋白膽固醇水平低于低血栓負(fù)荷組（P＜0.05）。

2.2 STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的多因素分析（表2）

將表1中兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量應(yīng)用逐步選擇法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，MHR是STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 STEMI高血栓負(fù)荷患者M(jìn)HR的ROC曲線結(jié)果（圖1）

MHR的曲線下面積為0.688（95%可信區(qū)間：0.641～0.733，P＜0.001），分界值為 19.7時(shí)靈敏度為60.5%，特異度為69.6%。

圖1 急性ST段抬高型心肌梗死高血栓負(fù)荷患者單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值的受試者工作特征曲線

3 討論

炎癥在動脈粥樣硬化血栓形成和動脈粥樣硬化斑塊破裂中起重要作用，是STEMI的主要病理生理學(xué)機(jī)制。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在動脈粥樣硬化進(jìn)展中扮演關(guān)鍵角色，活化的單核細(xì)胞分泌多種促炎因子和黏附因子加速內(nèi)皮功能失調(diào)。因此，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可能與動脈粥樣硬化相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9,10]。Afiune等[2]認(rèn)為，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是冠心病和急性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Olivares等[9]發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是中年冠心病患者的危險(xiǎn)因素之一。同樣，我們研究發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷組STEMI患者的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于低血栓負(fù)荷組。

高密度脂蛋白膽固醇在心血管系統(tǒng)中起到保護(hù)性作用，除了具有促進(jìn)膽固醇從細(xì)胞外排的能力，還具有抗炎、抗氧化、抗血栓形成的作用，此外高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞激活和分布，并能抑制激活的單核細(xì)胞。很多研究證實(shí)，高密度脂蛋白膽固醇通過其抗炎、抗氧化效應(yīng)改善內(nèi)皮功能[11]，同時(shí)能調(diào)節(jié)單核細(xì)胞活化、黏附和遷移。Navab等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞遷移至內(nèi)膜下。Murphy等[13]發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇能抑制和逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞活化。劉永等[14]研究認(rèn)為，入院時(shí)高密度脂蛋白膽固醇水平低的STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，血液中高密度脂蛋白膽固醇水平及其與單核細(xì)胞的關(guān)系在反應(yīng)動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度中具有重要作用。盡管目前急性心肌梗死相關(guān)的藥物及介入治療有了較大進(jìn)展，梗死相關(guān)動脈的血栓負(fù)荷程度仍與冠狀動脈血流慢、無復(fù)流、短期及長期病死率有密切關(guān)系。篩選出能預(yù)示STEMI患者高血栓負(fù)荷的指標(biāo)對后續(xù)的治療及管理具有重要意義?；谏鲜鲅芯浚覀冊O(shè)想單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及MHR與STEMI患者冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷程度相關(guān)，國內(nèi)暫無相關(guān)數(shù)據(jù)，國外相關(guān)的文章也甚少。

我們研究通過將低血栓負(fù)荷組和高血栓負(fù)荷組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MHR是STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠狀動脈內(nèi)血栓體積的大小與介入治療效果密切相關(guān)（如術(shù)后無復(fù)流、遠(yuǎn)端血管栓塞、介入治療成功率降低等）[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷組STEMI患者介入治療術(shù)后冠狀動脈血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） Ⅲ級的比例低于低血栓負(fù)荷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓負(fù)荷高的患者1年死亡率較高[15]，同時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生率也較高。盡管血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能較大程度減輕冠狀動脈血栓負(fù)荷程度增加心肌灌注，高血栓負(fù)荷的STEMI患者治療仍面臨很多問題。

Kanbay等[16]認(rèn)為，MHR作為一個(gè)新炎性反應(yīng)標(biāo)記物，在慢性腎臟病患者中MHR增加與不良心血管預(yù)后相關(guān)，且能預(yù)測慢性腎臟病患者的不良心血管預(yù)后。Kundi等[4]對428例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，SYNTAX積分高組MHR顯著高于積分低組，左心室射血分?jǐn)?shù)低于積分低組，提示MHR可以成為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測復(fù)雜冠狀動脈病變冠心病患者的危險(xiǎn)因素，可量化其病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性。也有研究認(rèn)為，MHR與冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張和慢血流密切相關(guān)[17]。?i?ek等[18]認(rèn)為，在行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者中，MHR與患者近期及遠(yuǎn)期死亡率均有密切關(guān)系。近期，Cetin等[19]通過對1 170例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者進(jìn)行37.2個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，MHR高組支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著增高，提示MHR作為一種新型炎性因子，是STEMI患者支架內(nèi)血栓發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，我們發(fā)現(xiàn)，STEMI高血栓負(fù)荷組較低血栓負(fù)荷組患者M(jìn)HR更高，MHR是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過STEMI患者M(jìn)HR的ROC曲線，我們得出，MHR對STEMI患者血栓負(fù)荷程度有一定的預(yù)測能力（曲線下面積為0.688），但其靈敏度和特異度均不高（分界值為19.7時(shí)靈敏度為60.5%，特異度為69.6%）。因此僅靠MHR識別高血栓負(fù)荷的患者是不行的，但是它可以作為其他預(yù)測指標(biāo)的一個(gè)補(bǔ)充指標(biāo)。

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