將新產(chǎn)程推廣于臨床實踐的回顧性觀察研究

， ，，

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

產(chǎn)程的正確處理對于減少手術(shù)干預(yù)，促進安全分娩至關(guān)重要。沿用多年的Friedman產(chǎn)程標準一定程度上增加了產(chǎn)科干預(yù)，促使了一部分本可避免的剖宮產(chǎn)的發(fā)生，已被一些循證醫(yī)學研究證明不再適用于當今的產(chǎn)科臨床[1-2]。美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美國母胎醫(yī)學會(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)聯(lián)合推薦使用新的產(chǎn)程進展標準來管理產(chǎn)程。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組也于2014年7月制定了新產(chǎn)程標準及處理的專家共識[3]。新產(chǎn)程標準是否能降低剖宮產(chǎn)率，同時不增加母胎不良結(jié)局，在ACOG/SMFM指南或我國共識中均沒有具體的數(shù)據(jù)體現(xiàn)[3-4]，現(xiàn)將新、舊產(chǎn)程處理標準在西安交通大學第一附屬醫(yī)院臨床應(yīng)用后的孕產(chǎn)婦分娩數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，探討并對比新、舊產(chǎn)程標準對孕婦分娩結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院2011年1至12月(對照組，1 527例)與2014年8月至2015年7月(觀察組，2 642例)兩個時間段分娩的單胎、足月孕婦，納入標準：①單胎、足月；②無胎兒畸形。兩組孕婦在年齡、孕周方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組患者入組前告知其新舊產(chǎn)程處理差異，均為取得應(yīng)用新產(chǎn)程標準知情同意者。

1.2方法

對照組中試產(chǎn)孕婦(n=434)以Friedman產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程；觀察組中試產(chǎn)孕婦(n=1 314)以新產(chǎn)程標準及處理的專家共識為依據(jù)處理產(chǎn)程。比較兩組分娩方式、剖宮產(chǎn)指征變化、試產(chǎn)結(jié)果、母兒結(jié)局。

1.3統(tǒng)計學方法

采用EXCEL辦公軟件建立數(shù)據(jù)庫，并用雙錄入控制系統(tǒng)誤差。采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)(χ±S)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較及剖宮產(chǎn)指征分析

觀察組2 642例孕婦自然分娩1 314例，對照組1 527例孕婦自然分娩434例，整體自然分娩率觀察組顯著高于對照組(49.74% vs 28.42%，P<0.05)。同一病例可存在多個手術(shù)指征，本資料僅統(tǒng)計第一指征。對照組前六位剖宮產(chǎn)指征依次為：胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)、瘢痕子宮、羊水過少、高齡初產(chǎn)；觀察組依次為：胎兒窘迫、瘢痕子宮、產(chǎn)程異常、PIH、臀位、羊水過少，觀察組中因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)者所占比率顯著高于對照組(χ2=77.17，P<0.01)，見表1。

2.2兩組中試產(chǎn)孕婦試產(chǎn)結(jié)果及母兒結(jié)局分析

試產(chǎn)孕婦中，觀察組1 461例孕婦自然分娩1 314例，對照組547例孕婦自然分娩434例，自然分娩率觀察組較對照組顯著提高(89.94% vs 79.34%，P<0.01)；觀察組試產(chǎn)孕婦中因第一產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)的比率較對照組明顯降低(P<0.01)，因第二產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)的比率兩組無顯著差異(P>0.05)。試產(chǎn)成功自然分娩產(chǎn)婦中，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，新生兒窒息率觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)者中，兩組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表1兩組最常見剖宮產(chǎn)指征分析[n(%)]

Table 1 Analysis of the most common indications of cesarean section in two groups[n(%)]

項目對照組(n=1093)觀察組(n=1328)χ2P胎兒窘迫358(32．75)314(23．64)24．810．00產(chǎn)程異常113(10．34)147(11．07)0．330．57PIH98(8．97)85(6．40)5．650．02瘢痕子宮97(8．87)293(22．06)77．170．00羊水過少88(8．05)65(4．89)10．090．00

表2試產(chǎn)孕婦中試產(chǎn)失敗具體情況分析[n(%)]

Table 2 Analysis of specific conditions of failed trail-delivery for trail-delivery pregnant women[n(%)]

組別例數(shù)(n)第一產(chǎn)程異常第二產(chǎn)程異常對照組547101(18．46)12(2．19)觀察組1461109(7．46)38(2．60)χ248．631．41P0．000．28

表3試產(chǎn)成功者母兒結(jié)局[n(%)]

Table 3 Maternal and neonatal outcomes of successful trial-delivery women[n(%)]

母兒結(jié)局對照組(n=434)觀察組(n=1314)χ2P出血量(mL)1．00a 500433(99．77)1311(99．77) ≥5001(0．23)3(0．23)經(jīng)產(chǎn)人數(shù)104(23．96)209(15．91)14．410．00新生兒結(jié)局4．700．04 良好416(95．85)1285(97．79) 窒息18(4．15)29(2．21)

注：a為確切概率法檢驗。

表4試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)者母兒結(jié)局[n(%)]

Table 4 Maternal and neonatal outcomes of cesarean section women with failed trial delivery[n(%)]

母兒結(jié)局對照組(n=113)觀察組(n=147)P出血量(mL)1．00a 1000111(98．23)144(97．96) ≥10002(1．77)3(2．04)新生兒結(jié)局0．64a 良好112(97．79)144(97．96) 窒息1(0．88)3(2．04)

注：*為確切概率法檢驗。

3討論

3.1新產(chǎn)程出現(xiàn)及應(yīng)用背景

剖宮產(chǎn)技術(shù)作為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段，挽救了無數(shù)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命。但剖宮產(chǎn)近期及遠期并發(fā)癥會給母兒帶來諸多危害，也給再次生育埋下隱患，如瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、盆腔粘連等[1]。近些年來，全球剖宮產(chǎn)率不斷上升，亞洲各國中以我國的剖宮產(chǎn)率最高(2007—2008年)。高剖宮產(chǎn)率已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。正確的產(chǎn)程處理對于減少手術(shù)干預(yù)，促進安全分娩至關(guān)重要。因此，尋求更加合理的產(chǎn)程處理標準是數(shù)十年來的產(chǎn)科熱點問題。

全世界近60年來的產(chǎn)科臨床實踐逐步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標準往往導致產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)不斷增加以及對產(chǎn)程延長和產(chǎn)程停滯的過度診斷，從而增加了產(chǎn)科干預(yù)，促使了一部分本可避免的剖宮產(chǎn)的發(fā)生[1]。2002年，Zhang 等對美國19所醫(yī)院中62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，這些孕婦最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩，拉開了新產(chǎn)程標準的序幕。美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美國母胎醫(yī)學會聯(lián)合推薦使用新的產(chǎn)程進展標準來管理產(chǎn)程。2014年7月，在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻資料、相關(guān)指南及專家共識的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了新產(chǎn)程標準及處理的專家共識。該共識指出：潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，以宮口擴張6cm作為活躍期的標志，并延長了引產(chǎn)失敗、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長的診斷時限[3]。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科在我國新產(chǎn)程共識發(fā)布后立刻組織全科人員進行了學習并將其應(yīng)用于臨床。由于2012年西安交通大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科人員赴美國田納西大學醫(yī)學中心婦產(chǎn)科進行臨床學習期間，該醫(yī)學中心已將新產(chǎn)程用于臨床，當年新產(chǎn)程理念被帶回科室。因此，為排除相關(guān)理念在產(chǎn)程處理上的干擾，本研究選取2011年1至12月單胎足月孕產(chǎn)婦作為對照組，選取全科學習后將新產(chǎn)程應(yīng)用于臨床后的2014年8月至2015年 7月的單胎足月孕產(chǎn)婦作為觀察組。

3.2兩組分娩方式比較及剖宮產(chǎn)指征分析

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組(試產(chǎn)孕婦應(yīng)用新產(chǎn)程標準管理)剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(試產(chǎn)孕婦應(yīng)用Friedman產(chǎn)程標準管理)，差異有顯著性。對兩組最常見的剖宮產(chǎn)指征進行分析發(fā)現(xiàn)：①胎兒窘迫均是最常見的第一位指征，這與國內(nèi)侯磊等[5]針對剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比進行的全國多中心研究中關(guān)于有指征剖宮產(chǎn)率的分析一致，而與國外ACOG與SMFM聯(lián)合分析的初次剖宮產(chǎn)常見原因依次為產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大兒[6]存在差異。因此，進一步提高胎兒宮內(nèi)監(jiān)測技術(shù)以降低胎兒窘迫假陽性率是降低剖宮產(chǎn)率的一項重要舉措。②產(chǎn)程異常與瘢痕子宮在對照組中分別位居第二、第四位，在觀察組中，產(chǎn)程異常排位降為第三位，瘢痕子宮升為第二位，其中瘢痕子宮所占比率：觀察組顯著高于對照組，這與新產(chǎn)程應(yīng)用前的高剖宮產(chǎn)率直接相關(guān)。2004年ACOG公布了瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產(chǎn)相關(guān)臨床治療指南，確定了陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證，國內(nèi)外各臨床中心也積極響應(yīng)，但絕大多數(shù)孕婦最終仍以剖宮產(chǎn)方式終止妊娠[7]。隨著我國二孩政策的開放，因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的孕婦將會進一步增多。因此，應(yīng)用更加科學的產(chǎn)程標準合理管理產(chǎn)程，降低試產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)率意義尤為重大。③在中國，PIH是剖宮產(chǎn)的常見手術(shù)指征之一，提示應(yīng)進行更多關(guān)于產(chǎn)前檢查中PIH預(yù)測指標的深入研究，以及時采取相應(yīng)措施降低PIH的發(fā)生，從而進一步降低剖宮產(chǎn)率。

3.3兩組中試產(chǎn)孕婦試產(chǎn)結(jié)果及母兒結(jié)局分析

對兩組試產(chǎn)孕婦分娩結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)：①試產(chǎn)孕婦中因產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)的比率，觀察組顯著低于對照組，說明應(yīng)用新產(chǎn)程標準放寬產(chǎn)程管理和干預(yù)時限確實可以降低剖宮產(chǎn)率；②因第一產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)的比率，觀察組較對照組顯著降低，因第二產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)的比率兩組無顯著差異，說明應(yīng)用新產(chǎn)程標準后主要是在第一產(chǎn)程降低了剖宮產(chǎn)率，提示臨床工作者在處理產(chǎn)程時嚴格把握第一產(chǎn)程異常的標準尤為重要。分別對試產(chǎn)孕婦中試產(chǎn)成功自然分娩者和試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)者的母兒結(jié)局進行分析，提示：試產(chǎn)成功自然分娩產(chǎn)婦中，即使在觀察組經(jīng)產(chǎn)率(試產(chǎn)成功孕婦中經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)/試產(chǎn)成功孕婦總?cè)藬?shù))顯著低于對照組的情況下，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異，新生兒窒息率觀察組低于對照組，差異有顯著性；試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)者中，兩組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學意義。這兩個結(jié)果說明，新產(chǎn)程標準更科學的產(chǎn)程管理和干預(yù)時限應(yīng)用于臨床并不增加母兒不良結(jié)局，這與魏琳娜等[8]應(yīng)用以宮口開大4cm開始作為活躍期起點的WHO推薦的產(chǎn)程圖的研究結(jié)果一致，也與Millen等[9]通過文獻復習得到的放寬產(chǎn)程管理不增加不可接受的母兒患病率的結(jié)論一致。因此，新產(chǎn)程標準進一步放寬了干預(yù)時限，可促進自然分娩，能夠更加有效地降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，我們應(yīng)將新的產(chǎn)程標準在產(chǎn)科臨床中進行推廣，并用實踐進行檢驗和研究，使其得到進一步完善。通過理論-實踐-再理論-再實踐的方式，不斷推動產(chǎn)程標準的更新，從而為進一步降低剖宮產(chǎn)率提高母兒健康提供循證醫(yī)學證據(jù)。

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