iNO聯(lián)合HFOV對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的療效分析

杜嵐嵐，梁 樹，王 柱，楊 洋，陳 佳

(廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 511400)

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓作為新生兒期的一種危重癥，是因敗血癥、窒息或胎糞吸入等諸多原因?qū)е路蝿?dòng)脈肌層增厚、血管痙攣，使得肺動(dòng)脈阻力升高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓高于體循環(huán)動(dòng)脈壓，并以嚴(yán)重低氧血癥等為主要表現(xiàn)。既往研究表明一氧化氮吸入(inhalenitric oxide，iNO)對(duì)治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓具有良好的臨床療效[1]。亦有研究指出，采取高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)技術(shù)能夠有效降低新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的搶救失敗率[2]。為此，本研究將廣東省婦幼保健院收治的90例新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒作為研究對(duì)象，研究iNO與HFOV聯(lián)合對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓氧合指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力和呼吸機(jī)使用的影響，旨在為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

將廣東省婦幼保健院新生兒科2015年5月至2017年5月收治的90例新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男58例，女32例；平均出生體重為2 758.95±572.42g；早產(chǎn)兒19例，足月兒71例；基礎(chǔ)疾?。汉粑狡染C合征17例，窒息27例，肺炎8例，胎糞吸入綜合征18例，先天性膈疝5例，先天性心臟病15例。按照治療方法的不同，將iNO聯(lián)合常頻機(jī)械通氣為A組、HFOV為B組、iNO聯(lián)合HFOV為C組，三組各30例。本研究內(nèi)容已通過廣東省婦幼保健院倫理部門審核批準(zhǔn)，且三組患兒的家屬均已簽署知情同意書。

1.2治療方法

NO監(jiān)測儀采用NO氣體流量控制儀(佛山分析儀有限公司，型號(hào)BG-95)，NO氣體1 000ppm/瓶(武漢紐瑞德特種氣體有限公司)；HFOV為英國SLE5000型新生兒高頻振蕩呼吸機(jī)。根據(jù)患兒經(jīng)皮氧飽和度的變化情況對(duì)iNO量進(jìn)行調(diào)整，通常吸入時(shí)間為1～3d。通過心臟彩超(美國GE公司，型號(hào)為Vivid E9)對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行確診后立即使用，劑量約為20ppm，并在iNO期間對(duì)NO濃度進(jìn)行密切監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo)

記錄三組患兒治療前、治療后1天氧合指數(shù)和肺動(dòng)脈壓力的水平；記錄三組患兒氧療時(shí)間、呼吸機(jī)的使用時(shí)間、住院天數(shù)的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料用(χ±S)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患兒臨床基本情況的比較

三組患兒的性別、胎齡、入院日齡及出生體重的比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 三組臨床基本情況的比較[n(%)，χ±S]

2.2三組治療前后氧合指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力的比較

三組治療前氧合指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力比較，均無明顯差異(F值分別為1.09、1.75，均P>0.05)；三組治療后1天氧合指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力較治療前均明顯降低(均P<0.05)，并且C組較A組、B組均明顯降低(q值分別為3.25、2.98、4.36、3.07，均P<0.05)，同時(shí)A組較B組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為2.46、4.85，均P<0.05)，見表2。

2.3三組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院天數(shù)的比較

三組患者氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院天數(shù)的比較，均存在明顯差異(均P<0.05)。其中，C組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院天數(shù)較A組、B組均明顯縮短，并且A組較B組明顯縮短(q=2.77～5.04，均P<0.05)，見表3。

表2 三組治療前后氧合指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力的情況比較(mmHg,χ±S)

注：與A組同期比較，aP<0.05；與B組同期比較，bP<0.05。

表3三組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間的比較(d,χ±S)

Table 3 Comparison of oxygen treatment time, ventilator time and hospital stay among three groups(d,χ±S)

組別例數(shù)(n)氧療時(shí)間呼吸機(jī)使用時(shí)間住院天數(shù)A組3010．68±5．934．53±0．6816．64±3．96B組3014．28±3．74?8．25±0．59?23．06±4．95?C組305．47±3．27?#3．03±0．73?#10．85±4．96?#F16．0412．0915．94P<0．010．01<0．01

注：*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05。

3討論

3.1新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的疾病特點(diǎn)及病理類型

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓是一種新生兒重癥監(jiān)護(hù)病中致殘率與死亡率均較高的疾病，其原發(fā)或繼發(fā)于非肺部疾病，可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)頑固性低氧血癥。因該病血流動(dòng)力學(xué)改變與胎兒循環(huán)類似，因此也被稱為持續(xù)胎兒循環(huán)。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓在過期產(chǎn)兒與足月兒的患病率較高，部分可發(fā)生于早產(chǎn)兒中。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的主要特點(diǎn)表現(xiàn)在肺動(dòng)脈壓與肺循環(huán)阻力明顯升高，導(dǎo)致氧耗量增加，右心室后負(fù)荷加重，導(dǎo)致血液原本自右心室流向肺動(dòng)脈，但此時(shí)大多血液經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管流向降主動(dòng)脈，少數(shù)則入肺循環(huán)流回左心房。因室間隔偏向左心室并且右心室后負(fù)荷加重，使得左心室充盈受到一定影響，導(dǎo)致心輸出量減少。

3.2新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的病理類型

既往有研究報(bào)道，新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓在臨床中可分為肺血管發(fā)育不良、肺血管發(fā)育不全與肺血管適應(yīng)不良三種類型[4]。其中，肺血管發(fā)育不良與肺血管發(fā)育不全在臨床上的發(fā)生率較低，并且其臨床療效欠佳。而肺血管適應(yīng)不良在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓中占有較高的比重，其是指新生兒出生后，其肺血管阻力無法短時(shí)間內(nèi)明顯減少，而肺小動(dòng)脈數(shù)目及肌層結(jié)構(gòu)等并無異常，往往因圍生期酸中毒、低氧、低溫、胎糞吸入及高碳酸血癥等諸多應(yīng)激因素而引起，但因肺血管阻力升高具有可逆性，可在臨床中取得一定的療效。

3.3 iNO與HFOV對(duì)治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床療效

iNO在近幾年來逐漸成為一種治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒的重要方法。既往研究指出，NO可起到擴(kuò)張血管的作用，并且其具有高度選擇性，在治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒中可起到良好的治療效果[5]。NO通常經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成，其與血紅素鐵具有顯著親和力，與其結(jié)合后能夠產(chǎn)生亞硝?；t蛋白，進(jìn)而可氧化成高鐵血紅蛋白；此時(shí)高鐵血紅蛋白可還原為亞硝酸鹽和硝酸鹽，并通過腸道與尿液排出體外[6]。

一般而言，大部分新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒需采取呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。HFOV作為近幾年來的新型通氣方式，其通過較高的通氣頻率(至少為正常頻率的4倍)與較小的潮氣量(低于或接近解剖死腔量)可在短時(shí)間內(nèi)明顯降低氧合指數(shù)的水平，同時(shí)能夠有效增加通氣頻率，并且能夠防止因常頻機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組治療后1天氧合指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力較治療前均明顯降低，并且C組較A組均明顯降低，同時(shí)A組較B組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，C組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院天數(shù)較A組均明顯縮短，并且A組較B組明顯縮短，與既往研究報(bào)道吻合[8]。結(jié)果表明，相比iNO聯(lián)合常頻機(jī)械通氣，iNO聯(lián)合HFOV對(duì)改善新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒的臨床療效較為理想，可明顯改善患兒的氧合狀況，并且能夠有效減少患兒氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，其具有較好的治療效果。分析其原因，可能因相比常頻機(jī)械通氣，HFOV潮氣量較少、胸腔內(nèi)壓較低、氣道壓較低，并且利用呼吸末加壓呼吸效應(yīng)，可防止肺泡頻繁啟閉，因此不會(huì)形成剪切力，利于肺泡在均一、持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)下充分發(fā)揮通氣與換氣的顯著作用，同時(shí)其氣道壓較低，可降低氣壓傷的發(fā)生率，其與患兒自主呼吸并不會(huì)出現(xiàn)沖突的狀況。

綜上所述，iNO與HFOV聯(lián)合可明顯降低新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓氧合指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力的水平，改善患兒氧合狀況，并且能夠有效減少患兒氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

[1]Catteruccia M,Verrigni D,Martinelli D,etal.Persistent pulmonary arterial hypertension in the newborn (PPHN): a frequent manifestation of TMEM70 defective patients[J].Mol Genet Metab,2014,111(3):353-359.

[2]李菊花,康鵬講,張茹,等.iNO聯(lián)合高頻震蕩通氣并西地那非口服對(duì)難治性 PPHN 的作用[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):729-731.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2017,55(3):163-168.

[4]陳愛萍,李志飛.西地那非聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的療效[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):727-728,750.

[5]Gijtenbeek M,Haak M C,Ten Harkel D J,etal.Persistent pulmonary hypertension of the newborn in twin-twin transfusion syndrome: a case-control study[J].Neonatology,2017,112(4):402-408.

[6]Trittmann J K,Peterson E,Rogers L K,etal.Plasma asymmetric dimethylarginine levels are increased in neonates with bronchopulmonary dysplasia-associated pulmonary hypertension[J].J Pediatr,2015,166(2):230-233.

[7]Kahveci H,Yilmaz O,Avsar U Z,etal.Oral sildenafil and inhaled iloprost in the treatment of pulmonary hypertension of the newborn[J].Pediatr Pulmonol,2014,49(12):1205-1213.

[8]Lakshminrusimha S,Keszler M.Persistent pulmonary hypertension of the newborn[J]. Neoreviews,2015,16(12):e680-e692.