極端環(huán)境溫度暴露對(duì)早產(chǎn)的影響

郭桐君，張 亞，王媛媛，張宏光，彭左旗，王 琰，馬 旭

(1.國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所，北京100081；2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京100730)

研究表明，全世界早產(chǎn)的發(fā)病率約為10%，作為新生兒發(fā)病和死亡的重要原因，早產(chǎn)可能導(dǎo)致先兆子癇、宮內(nèi)生長受限等多種并發(fā)癥的發(fā)生，許多幸存的早產(chǎn)兒也可能面臨學(xué)習(xí)障礙、視力聽力問題等終身殘疾[1]，可見預(yù)防早產(chǎn)是一項(xiàng)十分嚴(yán)重且迫切的挑戰(zhàn)。隨著全球變暖和極端天氣的增加，可能與環(huán)境因素有關(guān)的疾病在近年來得到了廣泛關(guān)注。孕婦作為一種特殊人群，其維持自身體溫平衡的能力十分有限，懷孕引起的身體與精神壓力使她們更易受到環(huán)境因素的影響，因此孕婦懷孕期間所接觸的環(huán)境因素對(duì)出生結(jié)局的影響需要受到重視。目前關(guān)于孕婦長期暴露于寒冷和炎熱條件下對(duì)出生結(jié)局的研究尚少，國內(nèi)暫無研究報(bào)道懷孕不同時(shí)期環(huán)境溫度暴露與早產(chǎn)的關(guān)系，本研究對(duì)湖南省衡陽市55 654名孕婦懷孕期間的環(huán)境溫度暴露情況與出生結(jié)局進(jìn)行分析，旨在探討懷孕不同時(shí)期暴露于極端環(huán)境溫度對(duì)于早產(chǎn)的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究納入自2010年1月起至2013年12月期間湖南省衡陽市參加國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目并有出生結(jié)局的20～49歲育齡婦女，在剔除了流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、多胎妊娠等結(jié)局后，保留出生結(jié)局為活產(chǎn)兒的研究對(duì)象55 654名。

1.2研究方法

在簽訂知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參加國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的研究對(duì)象進(jìn)行全面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本資料，既往妊娠情況，酒精消費(fèi)量，二手煙暴露情況等。通過身體檢查收集育齡婦女的體重指數(shù)等身體情況，并通過隨訪獲得妊娠結(jié)局。通過中國國家氣象信息中心獲得衡陽市的每小時(shí)環(huán)境溫度數(shù)據(jù)，并根據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間與分娩時(shí)間與每名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行關(guān)聯(lián)。由于環(huán)境溫度暴露對(duì)早產(chǎn)影響的時(shí)間閾值并不清楚，本研究探索了懷孕之前3個(gè)月、懷孕第1～7周、懷孕第8～14周、懷孕第15～21周、分娩前1周和分娩前4周共6個(gè)時(shí)間段[2]。分別計(jì)算各暴露時(shí)期環(huán)境溫度的平均值，將每個(gè)時(shí)間段中調(diào)查對(duì)象的環(huán)境溫度暴露水平根據(jù)其所在百分位數(shù)進(jìn)行定義，小于第5百分位數(shù)(P5)為極冷，≥P5并小于第95百分位數(shù)(P95)為中等，≥P95為極熱[3]，以此比較不同環(huán)境溫度暴露水平中早產(chǎn)的發(fā)生情況。

1.3指標(biāo)定義

早產(chǎn)：世界衛(wèi)生組織將早產(chǎn)定義為妊娠滿37周之前出生的活產(chǎn)兒；文化程度：本研究將文化程度分為初中及以下、高中和大專及以上三類；根據(jù)身體檢查結(jié)果計(jì)算調(diào)查對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高(m)2]，其中BMI<18.5kg/m2為偏瘦，18.5～23.9kg/m2為正常，24.0～27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖；既往懷孕次數(shù)分為0次、1次和2次及以上三類；根據(jù)調(diào)查對(duì)象的分娩時(shí)間確定其分娩季節(jié)。將每周至少飲酒1次且累計(jì)超過3個(gè)月定義為飲酒，1周內(nèi)至少1天暴露于吸煙者呼出的煙霧定義為二手煙暴露。

1.4質(zhì)量控制

參加國家免費(fèi)孕前健康檢查項(xiàng)目的調(diào)查對(duì)象均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查，調(diào)查中對(duì)問卷進(jìn)行審核，對(duì)漏填項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)進(jìn)行校正。調(diào)查對(duì)象的身高、體重等資料均由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行測量。根據(jù)調(diào)查對(duì)象的參檢時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行隨訪以了解其妊娠結(jié)局的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差χ±S表示，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)于差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用單因素Logistic回歸篩選早產(chǎn)可能的影響因素，將有意義的影響因素納入用多因素非條件Logistic回歸中，采用多因素非條件Logistic回歸分析不同時(shí)期環(huán)境溫度暴露對(duì)早產(chǎn)的影響，計(jì)算比值比(odds ratio, OR)和95%置信區(qū)間(confidence intervals, CI)。

2結(jié)果

2.1一般情況

獲得2010年1月至2013年12月湖南省衡陽市參加國家免費(fèi)孕前健康檢查項(xiàng)目并明確有活產(chǎn)兒妊娠結(jié)局的育齡婦女55 654名，其中早產(chǎn)4 212例(7.57%)。調(diào)查對(duì)象年齡分布在20～49歲之間，平均年齡(24.73±3.62)歲，受到過高中及以上教育的有18 459人(33.17%)，新生兒中男嬰29 284人(52.62%)，女嬰26 370人(47.38%)。

2.2研究人群特征

表1比較了不同年齡段、文化程度、BMI、飲酒情況、二手煙暴露情況、新生兒性別、既往懷孕次數(shù)及不同分娩季節(jié)的調(diào)查對(duì)象早產(chǎn)的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，25～30歲年齡組的調(diào)查對(duì)象早產(chǎn)率最高，為8.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.741,P<0.05)；文化程度為初中及以下組的調(diào)查對(duì)象早產(chǎn)率顯著低于高中與大專及以上組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=170.744,P<0.05)；超重與肥胖組的早產(chǎn)率明顯高于正常和偏瘦組的早產(chǎn)率(χ2=54.821,P<0.001)，二手煙暴露組的早產(chǎn)率高于非二手煙暴露組(χ2=38.397,P<0.001)，與未曾懷孕的婦女相比既往有懷孕經(jīng)歷的育齡婦女早產(chǎn)率更高(χ2=70.987,P<0.001)，分娩時(shí)間為秋季和冬季的早產(chǎn)率高于春季和夏季分娩組(χ2=126.645,P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他特征如飲酒情況和新生兒性別的早產(chǎn)率無明顯差異(χ2值分別為0.156、0.002,均P>0.05)

表1研究人群特征[n(%)]

Table 1 Characteristics of study population [n (%)]

特征早產(chǎn)足月產(chǎn)χ2P年齡(歲)30．741<0．001 ≤242361(7．4)29507(92．6) 25～301510(8．1)17020(91．9) 31～34285(7．2)3668(92．8) ≥3556(4．3)1247(95．7)文化程度170．744<0．001 初中及以下2448(6．6)34747(93．4) 高中1209(9．1)12089(90．9) 大專及以上555(10．8)4606(89．2)BMI(kg/m2)54．821<0．001 正常3118(7．5)38538(92．5) 偏瘦713(6．9)9683(93．1) 超重338(10．7)2831(89．3) 肥胖43(9．9)390(90．1)飲酒45(7．2)584(92．8)0．1560．693二手煙暴露177(11．7)1332(88．3)38．397<0．001新生兒性別 男2215(7．6)27069(92．4)0．0020．974 女1997(7．6)24373(92．4)懷孕次數(shù)70．987<0．001 02996(7．0)39513(93．0) 11034(9．4)10004(90．6) ≥2182(8．6)1925(91．4)分娩季節(jié)126．645<0．001 春914(6．9)12422(93．1) 夏832(5．9)13357(94．1) 秋1261(8．8)13005(91．2) 冬1205(8．7)12658(91．3)

2.3研究人群環(huán)境溫度暴露情況

研究對(duì)象在不同時(shí)期的平均環(huán)境氣溫分布如下，懷孕前3個(gè)月、懷孕第1～7周、懷孕第8～14周、懷孕第15～21周、分娩前1周和分娩前4周的平均環(huán)境溫度分別為13.49℃(0.81～21.46)℃、15.26℃(3.34～22.25)℃、14.95℃(2.36～22.47)℃、13.82℃(3.11～21.82)℃、13.00℃(2.94～20.59)℃和13.66℃(2.90～21.46)℃，見表2。

表2 不同暴露時(shí)期平均環(huán)境溫度分布情況(℃)

2.4不同暴露時(shí)期環(huán)境極端溫度與早產(chǎn)的多因素Logistic回歸

在調(diào)整了年齡、文化程度、BMI、飲酒情況、二手煙暴露情況、既往懷孕次數(shù)及分娩季節(jié)因素后，不同時(shí)期的平均溫度暴露水平與早產(chǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，懷孕之前3個(gè)月、懷孕早期、分娩前1周和分娩前4周的短期環(huán)境溫度極熱暴露均可能增加早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為1.208、1.194、1.809和1.823，均P<0.05；分娩前1周和分娩前4周的短期環(huán)境溫度極冷暴露可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為1.237和1.365，均P<0.05；懷孕第15～21周的極冷暴露可能是早產(chǎn)的保護(hù)因素，OR=0.812，P<0.05，見表3。

表3 不同暴露時(shí)期環(huán)境極端溫度與早產(chǎn)的多因素Logistic回歸結(jié)果

3討論

隨著全球平均氣溫的逐漸上升，中國的氣候在全球變暖過程中也受到很大影響，高溫天氣將呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)，國內(nèi)有關(guān)不同懷孕時(shí)期極端環(huán)境溫度暴露與早產(chǎn)發(fā)生之間關(guān)系的討論很少且結(jié)果并不一致，有待進(jìn)一步探索。在本研究中，分娩前短期暴露于極端寒冷的環(huán)境可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而懷孕第15～21周的極端寒冷暴露可能是早產(chǎn)的保護(hù)因素。相比之下，暴露于極端的炎熱環(huán)境會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的增加在分娩前4周的短期暴露中最為明顯。

3.1熱暴露對(duì)早產(chǎn)的影響

分娩前短期暴露于炎熱環(huán)境下會(huì)對(duì)出生結(jié)局產(chǎn)生影響。美國一項(xiàng)研究表明，分娩前3天內(nèi)的短期熱暴露會(huì)增加新生兒死亡率[4]。廣州的一項(xiàng)時(shí)間序列分析認(rèn)為分娩前4周的極端熱暴露會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[5]，這與本研究結(jié)果相符。而長期暴露于極端炎熱環(huán)境對(duì)早產(chǎn)的影響尚不明確，與本研究結(jié)果一致的是，美國一項(xiàng)時(shí)間序列分析認(rèn)為懷孕之前3個(gè)月的熱暴露可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，此外該研究還提示整個(gè)孕期的熱環(huán)境暴露同樣可能促進(jìn)早產(chǎn)的發(fā)生[2]。與上述研究結(jié)果相反，深圳的一項(xiàng)時(shí)間序列分析認(rèn)為熱暴露是早產(chǎn)的保護(hù)因素[3]，這可能與深圳的地理位置決定當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)熱暴露的耐受能力更強(qiáng)有關(guān)。

3.2冷暴露對(duì)早產(chǎn)的影響

關(guān)于暴露于寒冷條件對(duì)早產(chǎn)影響的研究結(jié)果并不一致。與本研究結(jié)果相同的是，美國、廣州和深圳的隊(duì)列研究均認(rèn)為分娩前短期暴露于寒冷環(huán)境下會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2-3, 5]，而羅馬[6]和瑞典[7]的研究則認(rèn)為短期暴露于寒冷環(huán)境對(duì)妊娠結(jié)局沒有影響。關(guān)于長期暴露于寒冷環(huán)境下對(duì)早產(chǎn)影響的研究不多，美國的一項(xiàng)研究認(rèn)為懷孕早期及整個(gè)懷孕期間長期暴露于寒冷條件下并不會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[2]，這與本研究認(rèn)為妊娠第15～21周極端寒冷暴露會(huì)減少早產(chǎn)發(fā)生的結(jié)果并不一致。這些不同的研究結(jié)果表明有關(guān)寒冷暴露對(duì)孕婦妊娠結(jié)局影響的研究需要更加深入的進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)關(guān)注懷孕之前的極端溫度暴露。

3.3溫度對(duì)早產(chǎn)的影響機(jī)制

懷孕前及懷孕期間極端溫度暴露對(duì)于早產(chǎn)的影響機(jī)制尚不清楚。有研究顯示急性熱應(yīng)激會(huì)減少子宮血流量，增加血液催產(chǎn)素濃度，導(dǎo)致胎兒的代謝從合成代謝轉(zhuǎn)為分解代謝，并引起早產(chǎn)和其他不良后果。此外血流量的下降可能導(dǎo)致母親攜氧能力下降，造成子宮缺氧。子宮血流量下降可能會(huì)增加母親感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致子宮收縮、胎膜早破等現(xiàn)象的發(fā)生，最終造成早產(chǎn)。同時(shí)，胎兒對(duì)高溫環(huán)境更加敏感，妊娠不同階段的炎熱暴露不但會(huì)增加胎兒尿道下裂的風(fēng)險(xiǎn)，還可能對(duì)妊娠過程和結(jié)局產(chǎn)生不利影響[8]，以上均為環(huán)境溫度影響早產(chǎn)的可能機(jī)制。這些研究結(jié)果表明孕婦在極端炎熱環(huán)境中的暴露需要受到更多關(guān)注，并采取應(yīng)對(duì)措施來減少熱暴露。目前尚無研究報(bào)道孕婦暴露在極端寒冷環(huán)境中對(duì)早產(chǎn)影響的機(jī)制。

本研究的局限性在于并未收集妊娠并發(fā)癥的資料，妊娠并發(fā)癥可能是早產(chǎn)潛在的影響因素。此外沒有調(diào)查研究對(duì)象的收入水平，而收入決定了孕婦能夠獲得的護(hù)理水平，這也可能是影響妊娠結(jié)局的重要因素，而本研究中包含的飲酒情況等指標(biāo)僅可以在一定程度上反映孕婦的生活水平。本研究使用各個(gè)暴露時(shí)期的平均溫度進(jìn)行分析，沒有涉及到最高溫度和最低溫度對(duì)孕婦的影響，有待于更進(jìn)一步研究。有些研究提及供暖問題可能會(huì)影響孕婦的溫度暴露情況，而本研究所處地點(diǎn)衡陽屬于冬季無供暖地區(qū)，在對(duì)孕婦冬季寒冷暴露與早產(chǎn)關(guān)系的分析中產(chǎn)生的影響相對(duì)較小。

本研究利用2010年至2013年參加國家免費(fèi)孕前健康檢查育齡婦女的基本資料、妊娠結(jié)局及環(huán)境數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提示分娩前的短期極端溫度暴露可能增加早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而懷孕早期的長期炎熱暴露同樣會(huì)使早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。鑒于當(dāng)前全球變暖的趨勢(shì)，應(yīng)對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行更加廣泛的研究，并制定更加有效的政策。

致謝：感謝衡陽市國家免費(fèi)孕前健康檢查系統(tǒng)衛(wèi)生工作者的大力協(xié)作。感謝國家氣象信息中心提供的衡陽市每小時(shí)溫度數(shù)據(jù)。

利益沖突：本文無經(jīng)濟(jì)利益或其他關(guān)系造成的利益沖突。

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