晚期惡性腫瘤治療的倫理學(xué)思考

摘要：晚期惡性腫瘤的治療面臨著兩個(gè)極端：放棄治療和過度治療。通過分析這兩種現(xiàn)象存在的基礎(chǔ)以及所引發(fā)的倫理學(xué)問題，總結(jié)提出應(yīng)對(duì)策略，有利于腫瘤治療步上更加健康的發(fā)展之路。

關(guān)鍵詞： 腫瘤；放棄治療；過度治療

隨著老齡化的到來和工業(yè)化的發(fā)展，各種惡性腫瘤的發(fā)病率在我國逐年上升，2008年我國第三次居民死亡原因調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤是我國城市死亡的首位原因，農(nóng)村的第二位死亡原因。世界衛(wèi)生組織的《全球癌癥報(bào)告2014》顯示，2012年我國腫瘤的新增發(fā)病例數(shù)約307萬，約占全球總量的21.9%。在人們的傳統(tǒng)觀念中，癌癥是不治之癥，患癌癥就意味著死亡。事實(shí)也確實(shí)如此殘酷，盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，某些腫瘤如白血病已經(jīng)可以得到比較合理的治療，但是那是在早期發(fā)現(xiàn)和經(jīng)濟(jì)有充分保證的前提下。大多數(shù)腫瘤在明確診斷時(shí)已屬中晚期，病情預(yù)后并不樂觀，即使經(jīng)手術(shù)及術(shù)后放化療，多數(shù)患者最終仍然會(huì)死于轉(zhuǎn)移或相關(guān)并發(fā)癥。那么，晚期惡性腫瘤有無治療價(jià)值呢，答案當(dāng)然是肯定的。晚期腫瘤的治療并非是無效治療，就算無法延長(zhǎng)患者的生命，但是進(jìn)行適度的放化療及免疫支持治療可以有效地控制病情，緩解癥狀，減輕病人痛苦，提高生存質(zhì)量，這對(duì)于病人來說就是有意義的。

因此，對(duì)晚期腫瘤進(jìn)行合理的必要的治療是有益的。但是在臨床上，每位醫(yī)生都遇到過這樣的情況：一邊是治療效果較好的患者，在經(jīng)歷一兩個(gè)周期化療后，或根本未進(jìn)行治療，便放棄治療，回家等死；一邊是終末期昏迷病人，只能依賴機(jī)器及靜脈營養(yǎng)維持生命，家屬卻仍然要求積極治療。這就帶來兩個(gè)極端，即放棄治療和過度治療。放棄治療可分為廣義的放棄治療和狹義的放棄治療。廣義的放棄治療是指可治愈和不可治愈患者被確診后，由于各種原因未進(jìn)行常規(guī)治療措施；狹義的放棄治療主要指的是不可治愈的患者，由醫(yī)生自主或根據(jù)患者及家屬的要求而終止治療的行為。過度醫(yī)療則是指臨床醫(yī)療工作中，超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。如放寬住院及治療標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大手術(shù)范圍、醫(yī)用材料浪費(fèi)及過度用藥，采用診療手段，使得患者需要承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn)，超出當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平。

放棄治療的原因主要來自患者自身和家屬兩方面。部分晚期腫瘤病人在了解真實(shí)病情后，失去信心，拒絕延長(zhǎng)生命，再加上晚期腫瘤的各種治療措施醫(yī)療費(fèi)用都較昂貴，對(duì)于家境普通者來說，耗費(fèi)大量人力、財(cái)力僅僅延長(zhǎng)了些許時(shí)間的生命，從價(jià)值上來看，顯然是不值得的。在這種情況下放棄治療顯然可以減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、人力負(fù)擔(dān)，對(duì)患者及其家屬來說無疑都是一種解脫。

而過度治療的主要原因在于醫(yī)生。排在首位的原因應(yīng)該是在惡劣的醫(yī)患關(guān)系下的醫(yī)生的自我保護(hù)：在一些負(fù)面報(bào)道的影響下，醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)生有著各種不信任和質(zhì)疑，為避免產(chǎn)生糾紛，醫(yī)生多采用開具大量的檢查的方式，來確保診斷的準(zhǔn)確，進(jìn)行自我保護(hù)；其次是部分醫(yī)生由于本身的能力不足，對(duì)于腫瘤的治療思想僵化，不愿接受新的治療手段，在為病人制訂治療方案時(shí)，著重于對(duì)腫瘤的徹底殺傷，以求根治，導(dǎo)致了手術(shù)范圍的擴(kuò)大，放、化療療程過長(zhǎng)，劑量過大；另外，不容忽視的是還有少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德低下，為追求經(jīng)濟(jì)效益而采用昂貴的檢查及治療方法，或?yàn)榭蒲?、課題誘導(dǎo)患者采用尚未成熟的治療方式，以獲取臨床治療數(shù)據(jù)資料。在患者方面，為了能夠延長(zhǎng)生命，部分患者通常會(huì)不惜一切代價(jià)進(jìn)行治療，因?yàn)閾?dān)心患者埋怨，害怕社會(huì)輿論譴責(zé)，此時(shí)的患者家屬一般也會(huì)傾向于為延長(zhǎng)生命進(jìn)行大量治療。

從目前現(xiàn)狀來看，如上述的主動(dòng)放棄治療，多數(shù)是由于經(jīng)濟(jì)因素，患者及家屬無力承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，再加上患的是“不治之癥”，為了多活幾個(gè)月而傾家蕩產(chǎn)甚為不值。在我國目前的醫(yī)療體制下，這一點(diǎn)也的確令人無奈。對(duì)此，應(yīng)寄希望于建立或完善相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度或基金制度，使人們病有所醫(yī)，并加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配和應(yīng)用，體現(xiàn)社會(huì)公平性。

而對(duì)于那些終末期癌癥病人，現(xiàn)有醫(yī)療條件無能為力的情況下，死亡已不可避免，此時(shí)放棄治療是理性的選擇，臨床醫(yī)生應(yīng)該讓患者及家屬明確這一點(diǎn)。要讓家屬知曉，對(duì)于晚期惡性腫瘤的放棄治療不是放棄患者，置之不理，而是放棄通過各種醫(yī)療手段對(duì)患者生命所進(jìn)行的無價(jià)值的延續(xù)，能減輕病患痛苦的支持治療并不會(huì)放棄。最終會(huì)使病患有尊嚴(yán)，盡可能無痛苦地走向死亡。從患者家屬來說，合理地放棄治療，對(duì)于整個(gè)家庭的人力、物力、財(cái)力的耗費(fèi)也是一個(gè)合理的選擇。所以，合理地放棄治療對(duì)患者及家屬也是符合倫理道德的、理性的選擇。對(duì)臨床醫(yī)生來講，做出放棄治療的決定前應(yīng)以客觀的態(tài)度進(jìn)行病情的分析，做出正確的結(jié)論，要明確why（為什么要放棄治療）、what （放棄什么樣的治療）、when （何時(shí)放棄治療）、how （如何放棄治療）這四個(gè)問題。對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，應(yīng)該經(jīng)過腫瘤、倫理學(xué)方面等專家的詳細(xì)討論，明確疾病的發(fā)展情況，預(yù)期的后果，實(shí)施放棄治療的時(shí)間及內(nèi)容，制訂完善的放棄治療計(jì)劃。

對(duì)于一些非晚期的腫瘤病人，部分醫(yī)生在接診時(shí)以經(jīng)濟(jì)利益為首要目的，往往首選本專業(yè)最熟悉的治療方法，如外科強(qiáng)調(diào)手術(shù)，內(nèi)科強(qiáng)調(diào)化療，從而可能使一些患者增加了不必要的治療，并錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)，失敗后才考慮其他方法。在選擇藥物時(shí)也會(huì)選擇價(jià)格貴的或有更多回扣的藥物，由此帶來過度治療。最終不僅沒有任何效果，反而會(huì)使病人家屬人財(cái)兩空。

對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)綜合管理，健全和完善醫(yī)療制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的醫(yī)德教育，嚴(yán)格遵循“病人利益第一原則”以及“尊重病人原則”。有問題出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)充分為患者著想，將患者的利益置于首位，使惡性腫瘤的臨床和科研走上健康發(fā)展之路。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，正確評(píng)價(jià)腫瘤治療的效果，制訂合適的診療方案，避免過度治療，為患者謀福利。

總之，由于腫瘤病因的復(fù)雜性，導(dǎo)致腫瘤治療的多樣性，臨床醫(yī)生應(yīng)客觀地分析每一位患者的實(shí)際情況，并能夠規(guī)范地實(shí)施治療，切忌大而全，導(dǎo)致過度治療。同時(shí)，要搞好醫(yī)療改革，讓每一個(gè)患者都有醫(yī)療保障，決不因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題而輕易放棄治療，但是不放棄治療并不等于過度治療，臨床醫(yī)生在工作中也需要把握好這個(gè)尺度。

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作者簡(jiǎn)介：

李杰，講師，江蘇省蘇州市，蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院。endprint