丙型肝炎持續(xù)性病毒學應答的研究現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

萬倫，瞿光成，涂兵

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010）

丙型肝炎病毒（hepatitis c virus，HCV）感染仍是導致肝癌和肝硬化的主要原因之一。目前全世界有1.85億人感染HCV，其中80%～85%的HCV感染者發(fā)展為慢性丙型肝炎[1]。每年由HCV感染導致的死亡人數(shù)約35萬[2]。聚乙二醇干擾素（pegylated-interferon，PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林（ribavirin，RBV）是目前治療丙型肝炎的標準治療方案，其持續(xù)性病毒應答率（sustained virological responses，SVR）可以達到70%。此后直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）的發(fā)現(xiàn)，將SVR率提高至近90%。雖然越來越多的人獲得SVR，新形勢下的HCV抗病毒治療同樣面臨挑戰(zhàn)。另一方面，經(jīng)抗病毒治療后獲得SVR雖然可以延緩肝纖維化進程，降低肝癌發(fā)生率，但它的長期預后仍然有待進一步討論。

1 丙型肝炎獲得SVR治療進展

1.1 基于干擾素的抗病毒方案 HCV的治療目標是永久性清除病毒，即長期隨訪HCV RNA定量檢測結果低于最低檢測值下限。持續(xù)性病毒學應答（SVR）是指24周后隨訪HCV RNA結果低于檢測值下限。大約20%～30%的HCV感染者可以通過自身免疫系統(tǒng)清除體內(nèi)病毒[3]，其余HCV感染者仍需通過抗病毒治療獲得SVR。自1896年干擾素被應用于丙型肝炎治療后，丙型肝炎的治療經(jīng)歷了普通干擾素單藥治療，普通干擾素或長效干擾素和利巴韋林（RBV）聯(lián)合治療，到現(xiàn)在的直接抗病毒藥物（DAAs）治療三個階段。長效干擾素相對于普通干擾素作用時間長、耐受性和藥效好、不良反應少，在丙肝抗病毒藥物發(fā)展中具有里程碑意義。盡管聚乙二醇干擾素（pegylated-interferon，PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林現(xiàn)作為國際公認的治療丙肝的標準方案，其持續(xù)性病毒應答（SVR）也僅在70%左右。且不同基因型和病毒負荷也極大地影響了其產(chǎn)生持續(xù)性病毒應答率，在歐美人群中，基因2、3型持續(xù)性應答率遠遠高于基因1型[4]。

1.2 DAAs藥物 2011年，美國FDA批準了非結構蛋白NS3/4A蛋白酶抑制劑（protease inhibitor，PI）藥物應用于基因1型丙肝患者中。其后DAAs藥物，包括NS5A抑制劑和NS5B核苷與非核苷聚合酶抑制劑等陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。NS5B由于它的作用機理和對NS5B RNA聚合酶活性部位的保護，其治療范圍覆蓋所有基因型，且具有基因高屏障[5]。DAAs藥物的應用可使SVR提高到近90%[6]。目前DDAs藥物的使用主要集中于歐美，亞洲國家。由于基因型構成不同，PEG-IFN與RBV聯(lián)合治療在亞洲人群中的應答率比較高，仍作為主流治療方案被應用于臨床。

1.3 未來抗HCV藥物研究展望 未來的抗病毒藥物研究將主要圍繞DDAs藥物進行，尤其是針對難治性丙型肝炎的藥物治療，包括DDAs的全口服、無INF雞尾酒療法、DAAs的二聯(lián)、三聯(lián)治療等。雖然DAAs讓丙肝患者看到了治愈的曙光，但依然有問題待解決。首先是使用DAAs藥物后獲得持續(xù)性免疫應答的遠期療效目前缺乏大樣本隨機對照研究。其次是針對首次抗病毒治療失敗、合并失代償期肝硬化或HIV、肝移植后患者的抗病毒治療需進一步探索。最后是DAAs藥物現(xiàn)目前在我國費用昂貴，如何在我國推行既符合國情又合理有效的抗病毒方案有待進一步研究。

2 丙型肝炎獲得SVR的影響因素

除了不同藥物會影響應答率以外，病毒的因素和宿主自身因素同樣會影響持續(xù)性應答率。如前所述，HCV基因型可影響應答率。HCV根據(jù)核苷酸序列組成不同分為6個基因型。標準治療方案下，基因1、4型應答率在50%左右，而基因2、3型可達80%[7]。此外，病毒載量也可以影響SVR率。一項納入基因4型人群的前瞻性研究表明，高病毒載量（HCV RNA＞2×106copies/ml）SVR率為55%，而低病毒載量患者達SVR率到了86%[8]。宿主自身因素方面，多項研究提示，宿主的IL28B基因多態(tài)性影響持續(xù)病毒應答率[9-12]。兩個單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）位點（rs12979860和rs8099917），與IL28B基因產(chǎn)生不同應答率密切相關。其中，rs12979860編碼IFN-λ3，參與抗病毒免疫，并顯著影響抗病毒效果。IL28B分三種基因型：純合子（CC型）、雜合子（CT型）和未攜帶該基因（TT型）。既往研究表明：不同IL28B基因型SVR率不同，CC基因型患者丙型肝炎病毒清除明顯高于CT和TT型。Falleti等指出CC型在HCV基因2、3型中多于基因1型[13]。同樣有研究指出，IL28B與基因型之間的交叉聯(lián)系可能是導致非洲裔美國HCV患者低應答率的原因。另外有研究發(fā)現(xiàn)，在取自肝移植患者中的肝組織中，表現(xiàn)為肝硬化的患者多是TT型患者[14]。IL28B的基因多態(tài)性與肝硬化程度、HCV基因型的關系有待進一步研究。除以上因素外，宿主抗病毒治療前的肝纖維化程度、是否存在胰島素抵抗、年齡、肥胖（BMI≥40）等也可能影響抗病毒治療效果。

3 丙肝持續(xù)性病毒學應答（SVR）預后

研究表明，獲得SVR后患者的死亡率、肝癌發(fā)生率和肝移植率明顯下降，肝硬化進展速度明顯減緩，肝外并發(fā)癥明顯減少。一項納入過去發(fā)表的7個研究的綜述發(fā)現(xiàn)[15]：HCV病毒清除可以減輕肝臟炎癥和纖維化。7個研究均表明，實驗者經(jīng)抗病毒治療并獲得SVR后，肝硬化程度比治療前改善。其中的一項研究結果提示SVR為肝纖維化改善的唯一預測因子[16]。另外，在一組平均隨訪時間為8.4年，樣本量為530例，經(jīng)干擾素單藥、或干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療患者的臨床研究中，SVR人群的原發(fā)性肝癌發(fā)生率比非SVR人群明顯減低（HR=0.26，P＜0.001）[17]。

HCV患者的肝外表現(xiàn)包括冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤、皮膚表現(xiàn)（如皮膚卟啉病）、自身免疫性疾病、HCV相關關節(jié)炎等。肝外癥狀指HCV感染者表現(xiàn)為疲勞、惡心、腹部或肌肉骨骼疼痛、體質量減輕和神經(jīng)精神癥狀，包括抑郁、易怒等[18]。這些癥狀可以通過抗病毒治療得以改善。還有研究表明丙肝患者的2型糖尿病發(fā)生率明顯上升，從而引起腎臟損害和心血管事件[19]，不僅如此，丙型肝炎還伴隨著低膽固醇血癥、胰島素抵抗（insulin resistance，IR），這些統(tǒng)稱為HCV相關的代謝紊亂綜合征（HCV associated dysmetabolic syndrome，HCADS）。在一項研究中，Arase Y等對納入的2842的患者樣本進行回顧性分析，平均隨訪時間6.4年，發(fā)現(xiàn)沒有獲得SVR患者2型糖尿病發(fā)生率是獲得SVR患者的2.73倍（95%區(qū)間1.77～4.20，P值＜0.001），由此說明經(jīng)抗病毒治療獲得SVR可以改善胰島素抵抗，并降低發(fā)生肝外并發(fā)癥的風險。

4 SVR即治愈？

4.1 SVR人群也可發(fā)生HCC 雖然獲得SVR可以明顯改善HCV感染者生活質量，降低肝內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率。但是獲得SVR患者仍然存在發(fā)生肝癌風險。表1中列舉了近年來發(fā)表的探索SVR人群中發(fā)生肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）危險因素的15個研究。所有研究均為回顧性隊列研究，樣本量232～10 738人。表格中HCC在獲得持續(xù)性病毒應答人群的發(fā)生率0.9%～6.2%。研究SVR人群引起肝癌發(fā)生的危險因素包括：纖維化程度、BMI大小、性別、年齡大小、血小板數(shù)目、基因型、糖尿病、嗜酒、甲胎蛋白（AFP，α-fetoprotein，AFP）值高低。其中El-Serag等[20]以美國退伍軍人人群為研究人群，經(jīng)過平均33.6個月的隨訪，最終100人（樣本量1 037人）發(fā)生HCC。在危險因素分析中，治療前有肝硬化患者發(fā)生HCC率明顯高于無肝硬化患者（HR=6.686，95%區(qū)間4.319～10.35）。另外，在Hung[21]等建立人的多因素分析模型發(fā)現(xiàn)，糖尿病僅在無肝硬化的SVR人群中是發(fā)生HCC的危險因素（HR=4.32，95%區(qū)間1.23～15.25）。

4.2 SVR人群發(fā)生HCC可能機制 SVR人群發(fā)生HCC的內(nèi)在原因可能有以下幾點：①在研究納入的SVR人群中，存在發(fā)病隱匿的微小肝癌患者。但這無法解釋為何部分患者雖早期經(jīng)抗HCV病毒治療獲得SVR，依然發(fā)展為HCC。②肝硬化的殘留致癌效應：肝硬化引起肝臟組織結構和血管改變，在這種肝臟組織發(fā)生變化的背景下，肝細胞增值和細胞周期調控失調，從而導致HCC發(fā)生。這解釋了肝硬化SVR患者發(fā)生HCC率明顯高于非肝硬化SVR患者，也可能是SVR患者發(fā)展為HCC的主要機制。③持續(xù)性的肝臟壞死炎癥。糖尿病胰島素抵抗、酒精等引起的肝細胞壞死炎癥可能作為致癌因素參與HCC的發(fā)生，另外肝細胞壞死炎癥導致的纖維化修復機制可能也是HCC形成原因。炎癥、纖維化和肝癌形成的相互作用有待進一步研究。

5 總結和展望

從干擾素被發(fā)現(xiàn)到如今的DAAs藥物的應用，HCV抗病毒治療獲得了重大進展。越來越多的HCV患者能夠經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)性病毒學應答，其中病毒和宿主自身因素導致了不同人群抗病毒治療效果不同。另外，對于難治性HCV，復發(fā)HCV，合并肝硬化、HIV或HBV等復雜性HCV的抗病毒治療仍然需要進一步研究。雖然獲得SVR后的患者發(fā)生肝硬化、肝癌或者肝外并發(fā)癥等風險將大大降低，但并不是等于完全消除，仍有存在發(fā)生HCC的風險。肝纖維化、糖尿病、嗜酒是目前較為明確的獲得SVR患者發(fā)生HCC的危險因素。歐洲肝臟醫(yī)學會指南上要求對于晚期肝硬化患者，即使經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)性病毒學應答，仍需進行6個月一次的腹部彩超檢查。在我國，對于肝硬化患者的隨訪率隨地區(qū)醫(yī)療水平而參差不一。建議未來針對SVR人群建立風險評分，對于評分后HCC高風險患者進行每半年一次的腹部彩超檢查。隨著SVR人群的增多，更大更長隨訪時間的樣本會越來越多，今后的研究重點將會逐漸轉向獲得SVR后發(fā)生HCC的影響因素的研究。

表1 獲得SVR后發(fā)生HCC危險因素的研究

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