脫水劑甘露醇靜脈給藥錯誤原因分析與對策

韋利玲，譚碧海，吳世芳，覃雪瑩，覃素麗

（廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 547000）

甘露醇注射液屬滲透性脫水劑，靜脈滴注后能使血漿的滲透壓迅速提高，致使組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用[1]，是降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫最常用的藥物。正確給藥是保障患者的治療效果和安全，本研究旨在通過分析甘露醇靜脈給藥錯誤的類型及影響因素和原因，提出有效的對策和方法，提高甘露醇靜脈給藥的正確率，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年3月～4月甘露醇靜脈給藥1 039人次發(fā)生給藥錯誤的例數(shù)，分析給藥錯誤的類型、影響因素和原因。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用頻數(shù)、百分比等對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述、采用χ2檢驗(yàn)分析不同時間段、不同職稱護(hù)士的給藥錯誤發(fā)生頻率是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇靜脈給藥錯誤發(fā)生率及不同時間段、不同職稱護(hù)士給藥錯誤率 甘露醇靜脈給藥錯誤120人次，錯誤發(fā)生率為11.6%，錯誤類型和發(fā)生頻率由高到低依次為劑量錯誤5.2%，速度錯誤2.7%、時間錯誤2.0%、遺漏給藥0.6%、未遵醫(yī)囑停藥0.4%、單次用藥間斷時間過長0.3%、患者錯誤0.2%、應(yīng)用有結(jié)晶的藥物0.2%。不同時間段給藥錯誤率（χ2=21.531，P=0.000）和不同職稱護(hù)士之間給藥錯誤率（χ2=15.199，P=0.001），比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 甘露醇靜脈給藥錯誤類型和時間段、護(hù)士職稱因素分析（n）

2.2 給藥錯誤發(fā)生的原因 給藥錯誤發(fā)生的原因涉及多方面，部分錯誤類型是多因素所導(dǎo)致，見表2。

3 分析與對策

3.1 不同時間段與給藥錯誤的關(guān)系 不同時間段給藥錯誤率具有顯著性的差別，其中以01：00～08：00錯誤率發(fā)生最高，其次是16：00～01：00時間段，也就是班次中的N班和P班。工作量比較集中的時間段和交接班時間是護(hù)理不良事件的高發(fā)時段［2-5］，交接班時間段實(shí)施給藥應(yīng)加強(qiáng)管理。分析原因?yàn)楸究埔拱嘧o(hù)士90%是護(hù)士和護(hù)師，夜班每個病區(qū)均只有一名護(hù)士上班，在醫(yī)囑規(guī)定使用甘露醇的時間點(diǎn)出現(xiàn)患者病情變化需要處置或搶救時，或者有新患者入院等干擾因素時，往往不能按時用藥或者正確用藥，這也與表1中的N1和N2級護(hù)士錯誤頻率較高相吻合。而本科甘露醇長期醫(yī)囑用藥的時間安排有01：00這個時間點(diǎn)，正好是交接班時間，護(hù)士為了按時交接班而提前用藥，在交接班時段人手缺乏，加之外來因素干擾等，使護(hù)士在交接班時注意力不能集中，交接遺漏，不同確保正確用藥。為此我們將排班模式由原來的APN模式改成了DN模式，即 D班08：00～18：00，N班18：00～08：00，保證在最忙的時段至少有2人值班，這樣不僅減少交接班頻次，也保證因突發(fā)事件等干擾因素造成的忙亂，減少給藥錯誤的發(fā)生。

表2 甘露醇靜脈給藥錯誤原因分析（n）

3.2 不同職稱護(hù)士與甘露醇給藥錯誤的關(guān)系 不同職稱護(hù)士之間給藥錯誤率具有顯著性的差別，發(fā)生率由高到低排列為護(hù)士＞護(hù)師＞主管護(hù)師，護(hù)士和護(hù)師發(fā)生給藥錯誤率接近80%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。高峰等［6］報道低年資護(hù)士是發(fā)生給藥錯誤的主要人群，主要原因?yàn)槿狈εc醫(yī)生的溝通或者護(hù)士之間的溝通，其次是藥物知識缺乏。袁為群等［7］報道低職稱護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率最高，可能與低職稱護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)有關(guān)。本研究顯示護(hù)士和護(hù)師在所有給藥錯誤類型發(fā)生率均高于主管護(hù)師，尤其是劑量錯誤與速度錯誤的發(fā)生率。說明護(hù)士和護(hù)師對甘露醇的作用機(jī)理和毒副作用等藥理知識缺乏，未認(rèn)識到給藥錯誤的存在事實(shí)和風(fēng)險。因此要做好護(hù)士知識結(jié)構(gòu)的評估，根據(jù)評估情況進(jìn)行護(hù)士分層級培訓(xùn)，有針對性引導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)?？扑幚碇R，特別是特殊藥物的相關(guān)知識培訓(xùn)要加強(qiáng)和鞏固。同時要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，避免因溝通不暢而造成的給藥錯誤。

3.3 甘露醇給藥錯誤類型分析 劑量錯誤、速度錯誤、時間錯誤是甘露醇給藥錯誤的前三位，與蔣銀芬等［8］報道的遺漏和5R（即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時間、正確途徑）錯誤是給藥錯誤的主要類別的研究結(jié)論不太一致，應(yīng)該是與本研究方法為單一藥物和單一給藥途徑的給藥錯誤的分析有關(guān)。

3.4 甘露醇給藥錯誤原因分析

3.4.1 在所有給藥錯誤的原因中設(shè)備因素輸液泵不足占比最高，可造成甘露醇給藥劑量錯誤，也可造成給藥速度錯誤。陸秀文等［9］報道造成給藥錯誤的組織系統(tǒng)因素包括輸液泵配備不足等因素。中國醫(yī)師協(xié)會患者安全（2017版）首次提出加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理［10］，由此可見醫(yī)療裝備在患者的安全管理中具有重要的地位。輸液泵的使用解決了高精度劑量輸液，超低速輸液和超高速輸液中滴速控制的問題［11］。因此護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)理工作需要為護(hù)理人員配備足夠的設(shè)備，這樣不僅可以降低醫(yī)療風(fēng)險，也提高護(hù)理工作效率和護(hù)理安全質(zhì)量。

3.4.2 在設(shè)備不足、藥品劑型不足的情況下，護(hù)士規(guī)范的操作流程是杜絕甘露醇給藥劑量的唯一途徑，從表1數(shù)據(jù)顯示，低年資護(hù)士（N1）在劑量錯誤中占比7.4%是最高的。蔣銀芬等［8］報道低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的主要原因是不遵守操作流程等，低年資護(hù)士對護(hù)理工作的風(fēng)險認(rèn)知不夠，經(jīng)驗(yàn)缺乏，對操作流程不熟悉。因此，對低年資護(hù)士培訓(xùn)時應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，促使其養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。

3.4.3 藥房藥品劑量單一，不能滿足臨床用藥需求，本科醫(yī)囑甘露醇靜脈輸液普遍使用的單次劑量是125 ml或100 ml，而藥房只有250 ml一種劑型。因此在輸液泵不足的情況下，為了達(dá)到正確劑量要求，護(hù)士只能抽出多余的藥液，這樣不僅占用護(hù)士的很多時間，也增加醫(yī)療成本，而有的護(hù)士未認(rèn)識超劑量給藥的風(fēng)險或者為了節(jié)省時間，未抽出多余藥液，在輸液過程中因無法準(zhǔn)確的判斷就會造成劑量的錯誤。因此與藥房做好溝通協(xié)調(diào)，能根據(jù)臨床的需要提供相對應(yīng)的藥品劑型，方便護(hù)士工作，降低給藥錯誤的風(fēng)險。

3.4.4 導(dǎo)致遺漏給藥錯誤主要發(fā)生在護(hù)士醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)及給藥過程中由于外界環(huán)境干擾所致［12-13］，患者對藥物的副作用知識缺乏，導(dǎo)致患者會憑自己的經(jīng)驗(yàn)，擅自調(diào)節(jié)給藥速度而造成速度錯誤［12］；部分醫(yī)生開具醫(yī)囑不規(guī)范，未開具具體的輸液速度，只寫15分鐘內(nèi)或30分鐘內(nèi)滴完，加上護(hù)士對藥品的不良反應(yīng)等知識缺乏，造成輸液速度過快。由于護(hù)理人力資源的短缺，護(hù)士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟，走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)［14］，工作量大，人力不足是不嚴(yán)格遵守規(guī)范的主要原因［15］。因此減少給藥環(huán)節(jié)的干擾因素，做好患者的教育指導(dǎo)、加強(qiáng)低年資護(hù)士的知識培訓(xùn)和風(fēng)險教育、規(guī)范醫(yī)生正確開具醫(yī)囑及根據(jù)工作量動態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配也是降低甘露醇靜脈給藥錯誤的有效對策。綜上所述，甘露醇靜脈給藥錯誤容易發(fā)生在交接班時段，護(hù)士長排班時可改變排班模式，減少交接班次數(shù)。護(hù)士職稱（年資）是影響給藥錯誤的重要因素，低年資護(hù)士給藥錯誤的主要原因是不遵守操作流程和知識缺乏，應(yīng)針對不同年資的護(hù)士采取不同的培訓(xùn)方案。造成甘露醇靜脈給藥錯誤的原因是多方面的，護(hù)理管理人員應(yīng)從人員、設(shè)備、藥品、系統(tǒng)、流程、制度等多方面多維度分析原因，從關(guān)鍵人物的培訓(xùn)和教育、關(guān)鍵時間點(diǎn)的安全隱患排查、關(guān)鍵設(shè)備的補(bǔ)充和維護(hù)、關(guān)鍵藥品的使用監(jiān)控、關(guān)鍵部門的協(xié)調(diào)、關(guān)鍵制度的落實(shí)、關(guān)鍵流程的改進(jìn)等方面提出有針對性的對策和改善措施，從而達(dá)到降低給藥錯誤的發(fā)生率，保障患者的用藥安全。通過改善措施的落實(shí)，改善效果顯著，2016年7月～8月甘露醇靜脈給藥錯誤發(fā)生率由11.6%下降至2.29%。

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