氯普魯卡因聯(lián)合嗎啡硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)炎癥因子的影響

李文波，陳志奇，田春梅，任立群

（1.黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院麻醉科，黑龍江 大慶 163453；2.黑龍江省大慶油田總醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163316）

隨著，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，孕婦剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加，而剖宮產(chǎn)術(shù)后易造成產(chǎn)婦切口較大及局部疼痛劇烈[1]，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生，繼而再次促使疼痛加劇且時(shí)間延長(zhǎng)，造成無(wú)限的惡性循環(huán)[2]。有學(xué)者研究指出剖宮產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療可降低應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎癥因子的產(chǎn)生，促進(jìn)產(chǎn)婦早日康復(fù)，而產(chǎn)科常用氯普魯卡因及嗎啡作為麻醉藥物[3]。為此本研究分析氯普魯卡因聯(lián)合嗎啡硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院在2015年1月～2016年12月期間收治的102例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦納入研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分別設(shè)為觀察組與對(duì)照組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均為足月單胎初產(chǎn)婦，經(jīng)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者無(wú)睡眠呼吸暫停綜合征病史；③患者無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史；④患者均無(wú)精神及語(yǔ)言、溝通交流障礙；⑤均獲得患者或家屬知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；②患者有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器病變；③患者術(shù)中或術(shù)前有應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物或抗炎藥物。對(duì)照組患者年齡22～34歲，平均年齡（26.25±6.21）歲，體質(zhì)量46～89 kg，平均體質(zhì)量（63.24±5.54）kg，孕周38～41周，平均孕周（39.43±3.32）周；觀察組年齡23～36歲，平均年齡（26.47±6.36）歲，體質(zhì)量45～91kg，平均體質(zhì)量（63.32±5.62）kg，孕周39～40周，平均孕周（39.24±3.26）周。兩組患者臨床資料（年齡、體質(zhì)量及孕周等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，且腰麻后50分鐘注射嗎啡2 mg。對(duì)照組患者在注射嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：1 ml）前10 min，先靜脈注射0.9%NaCl（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044565）5 ml。觀察組患者在注射嗎啡后10 min靜脈注射3%氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020082，規(guī)格：0.5 g）5 ml，手術(shù)完畢后將硬膜外導(dǎo)管拔除，連接鎮(zhèn)痛泵，采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，背景劑量為1μg/h，追加劑量每次5μg，設(shè)定時(shí)間半小時(shí)。

1.3 判斷指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后（皮膚瘙癢及嘔吐、尿潴留、嗜睡）等藥物不良發(fā)生情況。觀察兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后的血清炎性因子，分別在術(shù)前1天及術(shù)后1天，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10），取其空腹外周血4 ml，注入肝素抗凝管中混勻，以3 000 r/min離心10 min，經(jīng)離心后取上清液，IL-6、IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），所有檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。然后分別記錄術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h患者疼痛評(píng)分，采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分表示無(wú)疼痛；輕微疼痛在患者所能承受的范圍內(nèi)，得分在3分以下；患者疼痛加重同時(shí)影響到患者的睡眠得分在4～6分；疼痛劇烈，超過(guò)患者所能承受的范圍，得分在7～10分。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分情況對(duì)比 觀察組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后兩組產(chǎn)婦炎性因子比較 手術(shù)前，兩組產(chǎn)婦各炎性指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后，兩組IL-6較治療前顯著下降，IL-10顯著上升，且觀察組變化幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分情況對(duì)比（）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分情況對(duì)比（）

臨床癥狀治療后6 h治療后12 h治療后18 h治療后24 h對(duì)照組（n=51）1.42±0.31 1.79±0.51 3.02±0.61 2.71±0.93觀察組（n=51）0.95±0.18 1.01±0.23 2.18±0.17 2.26±0.41 t值9.363 4 9.956 5 9.473 1 3.161 9 P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

表2 手術(shù)前后兩組產(chǎn)婦炎性因子比較（）

表2 手術(shù)前后兩組產(chǎn)婦炎性因子比較（）

注：同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）IL-10（pg/ml）28.69±12.57 36.47±11.13a 28.72±12.62 43.85±11.24ab時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后IL-6（pg/ml）18.73±10.21 16.27±11.52a 18.81±10.23 10.36±9.18ab

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（23.53%）與對(duì)照組（27.45%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.206，P=0.650），均經(jīng)及時(shí)處理，并未影響正常的治療過(guò)程，詳細(xì)記錄，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比（n）

3 討論

有學(xué)者研究指出硬膜外腔注射嗎啡可長(zhǎng)時(shí)間緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，采用硬膜外麻醉注射后，作為親水性阿片類(lèi)藥物的嗎啡，可滲透過(guò)硬脊膜，再到蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)過(guò)腦脊液擴(kuò)散，同脊髓背角膠質(zhì)區(qū)的μ受體結(jié)合，能起到持久鎮(zhèn)痛的效果[5]。臨床上，氯普魯卡屬于苯甲酸酯類(lèi)局麻藥，其普魯卡因的苯環(huán)上氫離子，促使脂溶性和滲透力增強(qiáng)5倍，所以鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)2倍，具有起效快及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為產(chǎn)科最常見(jiàn)麻醉藥物之一[6]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氯普魯卡因與嗎啡鎮(zhèn)痛有拮抗作用，但影響因素較復(fù)雜，目前氯普魯卡因?qū)岱鹊霓卓棺饔玫臋C(jī)制尚不清楚[7]。有學(xué)者研究指出氯普魯卡因的作用時(shí)間為30～45 min，而硬膜外注射嗎啡的起效時(shí)間為60 min，可導(dǎo)致手術(shù)中麻醉阻滯深度過(guò)長(zhǎng)，但術(shù)后氯普魯卡因感覺(jué)阻滯消退過(guò)快，會(huì)產(chǎn)生硬膜外注射嗎啡仍不見(jiàn)完全起效，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛窗口期出現(xiàn)，患者在手術(shù)剛結(jié)束不久便會(huì)感覺(jué)顯著的疼痛，因疼痛難忍，會(huì)要求鎮(zhèn)痛藥加量[8]。有學(xué)者研究認(rèn)為氯普魯卡可能因?yàn)樽⑸鋾r(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，而導(dǎo)致其與嗎啡產(chǎn)生拮抗作用，從而造成麻醉效果欠佳[9]。

有關(guān)學(xué)者研究150例剖宮產(chǎn)婦，均給予腰硬聯(lián)合麻醉，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同時(shí)間段應(yīng)用氯普魯卡因聯(lián)合嗎啡組的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分明顯低于其他組，且術(shù)后炎性因子更平衡，3組產(chǎn)婦的藥物不良反應(yīng)均為皮膚瘙癢和嘔吐，且A、B、C組產(chǎn)婦的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為36.00%，30.00%，34.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。結(jié)合本研究102例剖宮產(chǎn)婦采取氯普魯卡因聯(lián)合嗎啡麻醉，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)前，兩組產(chǎn)婦各炎性指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后，兩組IL-6較治療前顯著下降，IL-10顯著上升，且觀察組變化幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（23.53%）與對(duì)照組（27.45%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.206，P=0.650），同上述觀點(diǎn)一致，證實(shí)硬膜外依次注射嗎啡與氯普魯卡因，能有效的起到鎮(zhèn)痛效果，并能夠維持炎性因子平衡，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述，硬膜外麻醉時(shí)，采用氯普魯卡因聯(lián)合嗎啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者能有較好的鎮(zhèn)痛效果，減少炎癥因子的分泌，減輕術(shù)后炎癥影響，促進(jìn)產(chǎn)婦早日康復(fù)，減少其不良反應(yīng)，更具安全性，提供了更好的臨床用藥思路。

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