補陽還五湯結(jié)合頭針對腦梗死后運動性失語的影響

陳清祥 劉洋洋 楊進貴 王國良

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復中心 三明365001）

運動性失語亦稱Broca失語，是腦卒中后失語的常見類型[1]，嚴重影響患者的日常生活、職業(yè)康復和社會回歸，同時將延長康復進程。目前失語癥的專業(yè)康復主要集中在高等級的醫(yī)院或者有康復專科的醫(yī)院進行，其干預手段豐富，但也造成了過重的家庭負擔，研究表明僅有不到20%的患者能夠堅持進行言語康復治療[2]。中醫(yī)作為傳統(tǒng)療法，具有簡便廉價的特點，頭皮針治療被證明對腦卒中后失語具有良好作用[3]，而中藥方劑中的補陽還五湯也常用于腦梗死后的康復治療[4]。因此，本研究驗證補陽還五湯結(jié)合頭針對患者語言功能的改善，探索改善腦梗死后運動性失語的最佳方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月就診于本院康復中心的腦梗死后運動性失語患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為針藥組和基礎(chǔ)組，每組30例。針藥組中，年齡41～75歲，平均（46.822±24.175）歲；基礎(chǔ)組中，年齡 40～75歲，平均（46.163±26.513）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

?

1.2 診斷標準 腦梗死診斷標準：現(xiàn)代醫(yī)學診斷參照2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦血管病防治指南》。中風病中醫(yī)診斷標準：采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的診斷標準。運動性失語診斷標準：使用西方失語癥成套測驗診斷為Broca失語。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)腦卒中診斷標準者；（2）符合中醫(yī)中風病診斷標準者；（3）符合Broca失語診斷標準者；（4）病程為 1～12 個月者；（5）責任血管為大腦中動脈（MCA）者；（6）年齡為 40～75歲者；（7）神志清楚者；（8）可由經(jīng)顱超聲多普勒經(jīng)顳窗探及大腦中動脈者；（9）母語為漢語者；（10）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）構(gòu)音障礙或吞咽障礙者；（2）經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由感染、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病及其他心臟病合并房顫引起腦梗塞者，代謝障礙等疾病引起者；（3）合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病、并發(fā)癥者，或妊娠及哺乳期婦女；（4）合并精神疾病、智力障礙、癡呆病史無法合作者；（5）聲帶疾病、聾啞等導致聲音嘶啞、發(fā)音困難者；（6）文盲及有視力或聽力障礙而無法配合檢查者。

1.5 治療方法 兩組治療期間均依據(jù)《中國腦血管病防治指南》給予常規(guī)腦血管病藥物治療，療程為30 d，同時由康復治療師“一對一”進行Schuell刺激法語言康復訓練，1次/d，14 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。

1.5.1 針藥組 頭針治療：針刺選語言一區(qū)。定位標準：按照《針灸學》中頭針語言一區(qū)的的定位標準，在頂顳前斜線，即前神聰至懸厘穴連線的下2/5。操作：患者取仰臥位，由針灸治療師進行頭針治療，取病灶側(cè)語言一區(qū)，穴位常規(guī)消毒，采用1.5寸（0.3 mm×40 mm）佳健牌一次性針灸針，從頂顳前斜線的上3/5和下2/5的交點，將針體與皮膚呈30°角進針，針刺入帽狀腱膜下層，使針體平臥，針尖向懸厘穴進針1.2寸左右，得氣后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)頻率為200次 /min，持續(xù) 2～3 min。1次 /d，14 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。補陽還五湯治療，方藥組成：黃芪120 g、川芎3 g、當歸尾 6 g、紅花 3 g、赤芍 5 g、桃仁 3 g、地龍 3 g。煎服法：1 劑 /d，加水 500 ml，煎取 200 ml，復煎加水 300 ml，煎取200 ml，混合均勻后分2次溫服或鼻飼管注入，共治療30 d。

1.5.2 基礎(chǔ)組 僅予以常規(guī)腦血管病藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集、保護神經(jīng)等治療和語言康復訓練，包括：（1）呼吸方法訓練；（2）舌部鍛煉；（3）口部鍛煉；（4）鼻音練習；（5）嗓音練習；（6）音素訓練；（7）拼音訓練；（8）四聲訓練等。

1.6 觀察指標 西方失語癥成套測驗評分：在治療前后分別對患者進行WAB評估，記錄失語商（AQ）以評價患者失語癥嚴重程度。WAB包括子項自發(fā)言語、聽理解、復述、命名4項檢查，AQ值=（自發(fā)言語+聽理解/20+復述/10+命名/10）×2。功能性語言溝通能力評分：用CFCP對患者進行治療前、后的語言溝通能力評估。責任血管血流速度：在治療前后通過TCD經(jīng)顳窗探測患者大腦中動脈遠端平均血流速度（Vm）。

1.7 統(tǒng)計學方法 由經(jīng)過培訓的專員進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計，采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后西方失語癥成套測驗評分比較兩組患者治療前WAB評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組WAB各亞項評分及AQ評分均較組內(nèi)治療前明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；針藥組WAB各亞項評分及AQ評分均較基礎(chǔ)組增高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組西方失語癥成套測驗評分比較（分，±s）

表2 兩組西方失語癥成套測驗評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與針藥組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 自發(fā)言語 聽理解 復述 命名 AQ針藥組P基礎(chǔ)組P治療前治療后治療前治療后5.014±2.543 15.498±4.553*0.000 5.024±3.011 13.128±1.914*#0.017 78.370±32.750 139.130±50.150*0.000 80.660±25.120 130.350±49.410*#0.010 20.314±19.244 70.101±26.272*0.001 19.642±15.982 50.847±30.315*#0.001 35.864±12.411 81.105±15.374*0.000 36.215±20.254 70.135±25.360*#0.005 29.101±4.158 75.150±5.698*0.008 29.285±5.215 63.487±5.865*#0.011

2.2 兩組治療前后功能性語言溝通能力評分比較兩組患者治療前CFCP大致相同（P＞0.05）。治療后，兩組均提高了患者的功能性語言溝通能力（P＜0.05），針藥組功能性語言溝通能力強于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組功能性語言溝通能力評分比較（分，±s）

表3 兩組功能性語言溝通能力評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t P針藥組基礎(chǔ)組－13.026－20.364 0.000 0.000 tP 120.256±13.264 123.158±14.653－0.995 0.324 205.653±30.325 170.256±22.489－2.156 0.036

2.3 兩組治療前后責任血管血流速度比較 兩組患者治療前MCA平均血流速度無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組MCA平均血流速度均升高（P＜0.05）；與基礎(chǔ)組相比，針藥組MCA平均血流速度提升程度更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后責任血管血流速度比較（cm/s，±s）

表4 兩組治療前后責任血管血流速度比較（cm/s，±s）

組別 治療前 治療后 t P針藥組基礎(chǔ)組0.000 0.000 62.348±18.458 52.487±16.249 1.426 0.036 45.324±14.364 46.378±15.247－0.018 0.287－8.623－3.716 tP

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)組相比，針藥組治療后AQ值、CFCP評分顯著升高，MCA平均血流速度明顯提升。說明頭針結(jié)合補陽還五湯能夠增加責任血管血流量，改善腦卒中患者的語言功能，增強患者的日常溝通能力。

中醫(yī)學認為腦梗死屬“中風病”范疇，腦梗死后Broca失語屬于“喑痱”等范圍?！额愖C治裁》曰：“其中風癥，舌喑不能言者，音如故而舌不掉也?！蹦X梗死后失語病位在腦，“腦為髓之?！?，頭為腦戶，乃“元神之府”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅?！惫省秹凼辣Ｔ分赋觯骸耙徽撝酗L。氣血衰弱……中風不語……”這說明氣血虧虛不能濡養(yǎng)腦竅，神不主氣，舌喉俱病，故不語或語澀。綜上所述，中風后失語病位主要在腦，病機為氣血虧虛，血脈不通，腦竅失養(yǎng)，故治法以活血、通絡(luò)、開竅等為主。語言一區(qū)位于足少陽經(jīng)在頭部折返、循行處，足少陽經(jīng)在頭部循行長、分布廣，針刺頭部的足少陽經(jīng)穴位最能疏通頭部腦竅之氣血。補陽還五湯以補氣活血通絡(luò)為著，方中重用黃芪為主藥，益氣通絡(luò)而行血，輔以歸尾、紅花補血行血，川芎、桃仁活血，配以赤芍涼血防過于溫燥，又以地龍通絡(luò)開竅。頭針與補陽還五湯相得益彰，可引藥上行，使氣血充盈、濡養(yǎng)腦竅，元神受氣血而能主舌喉，故能言。

腦梗死后Broca失語主要是由于大腦中動脈梗塞后，其所灌溉腦區(qū)出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，導致額下回后部Broca區(qū)腦細胞壞死而造成相應的神經(jīng)缺損癥狀引起語言編碼障礙。Broca失語表現(xiàn)為語言表達障礙、費力、電報式語言，而語言理解能力相對保留，其中語音障礙是主要臨床特征[5]。

本研究證實通過以頭針結(jié)合補陽還五湯的治療，能夠減輕失語嚴重程度、提高其日常語言應用能力，這可能與本治療方法增加了責任血管的血流量有關(guān)。既往對于腦梗死后語言功能的恢復機制的認知為左側(cè)大腦半球梗死灶周圍殘留的語言區(qū)對語言恢復起重要作用，同時Broca區(qū)鏡像區(qū)域也起到一定的代償作用。本研究中，針刺語言一區(qū)配合口服補陽還五湯增加了大腦中動脈的血流量，從而提高了腦組織中的氧含量，促進梗死灶Broca區(qū)及其周圍殘余神經(jīng)細胞的功能恢復，提高患者的語言能力。語言一區(qū)的體表投影部分主要為大腦Broca區(qū)及其鏡像區(qū)，針刺語言一區(qū)引起的血流動力學變化，可能是針刺刺激提高了Broca區(qū)神經(jīng)細胞功能活躍度，使該區(qū)域分配到更多的血流量以滿足其攝氧需求，從而改善Broca區(qū)神經(jīng)元的低氧超級化。研究表明，補陽還五湯能降低血管緊張素和白介素-6[6～7]，促進腦缺血后血管內(nèi)皮生長因子及其受體表達以修復血管內(nèi)皮細胞[8]，促使大腦中動脈擴張，提高Broca區(qū)的腦血流灌注，為語言相關(guān)神經(jīng)元活動提供所需營養(yǎng)物質(zhì)并清除代謝產(chǎn)物。同時，補陽還五湯也提高了紅細胞的變形能力[9]，從而更容易通過大腦中動脈狹窄處，為損傷的語言功能細胞提供更多氧。頭針結(jié)合補陽還五湯激活了Broca區(qū)神經(jīng)細胞活動并提高了大腦中動脈血流量以滿足其需求，促進了Broca區(qū)及其周圍神經(jīng)細胞的修復和神經(jīng)干細胞的再生、遷移，改善了語言編碼功能，提高了語言溝通能力。綜上所述，頭針結(jié)合補陽還五湯能夠改善大腦中動脈血流量，提高Broca區(qū)腦組織的灌注，從而提升患者的語言功能，改善了日常溝通能力。本研究結(jié)果表明針刺語言一區(qū)結(jié)合口服補陽還五湯是簡便而有效的促進語言功能康復的方法，值得臨床推廣應用。

[1]Ellis C,Urban S.Age and aphasia:a review of presence,type,recovery and clinical outcomes[J].Top Stroke Rehabil,2016,23(6):430-439

[2]Tao J,Fang Y,Wu Z,et al.Community-applied research of a traditional Chinese medicine rehabilitation scheme on Broca's aphasia after s troke:studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials,2014,15(1):290

[3]黃素貞,黃鯤.針刺配合語言功能訓練對中風后運動性失語患者語言功能恢復的影響[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(6):1074-1076

[4]周成,劉宏坤.補陽還五湯治療腦梗死的臨床療效分析[J].中藥藥理與臨床,2015,31(3):165-167

[5]WatariT,ShimizuT,TokudaY.Brocaaphasia[J].BMJCaseReports,2014,19(1):845

[6]費洪新,韓玉生,杜徽,等.補陽還五湯對APP/PS1雙轉(zhuǎn)基因小鼠學習記憶及海馬組織白介素-6水平的影響[J].中國醫(yī)科大學學報,2014,43(8):677-681

[7]胡夏逢,胡銳寧,朱承科,等.補陽還五湯復方顆粒對腦缺血大鼠的治療作用研究[J].中藥材,2016,39(4):891-894

[8]尹育華,吳曉光.補陽還五湯預處理對腦缺血再灌注損傷沙鼠VEGF和Ang-1表達的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(7):487-488

[9]牛雯穎,王鳴慧,袁良杰,等.補陽還五湯對老齡大鼠紅細胞膜組分的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(2):125-128